1戒烟门诊问卷登记表
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷戒烟门诊评估问卷是一种用于评估患者吸烟行为和戒烟意愿的工具。
该问卷旨在帮助医生了解患者的吸烟习惯、戒烟历史、戒烟动机以及可能的戒烟障碍，以便为患者提供个性化的戒烟建议和治疗方案。
下面是一个标准格式的戒烟门诊评估问卷：1. 个人信息- 姓名：_____________________- 年龄：_____________________- 性别：_____________________- 联系方式：_____________________2. 吸烟习惯- 开始吸烟的年龄：_____________________- 每天吸烟的数量：_____________________- 吸烟的时间长度：_____________________- 是否有尝试过戒烟：_____________________- 如果有，戒烟的次数和持续时间：_____________________3. 戒烟意愿- 对于戒烟的动机和目标，请在以下选项中选择适用的内容（可多选）：- 提升健康状况- 减少疾病风险- 改善体力和体能- 减少经济负担- 减少对家人和他人的二手烟危害- 社会压力或影响- 其他，请注明：_____________________4. 戒烟障碍- 对于戒烟的困难和障碍，请在以下选项中选择适用的内容（可多选）： - 戒断症状（如焦虑、烦躁、抑郁等）- 社交场合中的诱惑- 缺乏戒烟支持和帮助- 对戒烟疗法的疑虑或不信任- 缺乏自信心和意志力- 其他，请注明：_____________________5. 其他相关信息- 是否有家人或亲近人员也吸烟：_____________________- 是否有过去或现在的吸烟相关疾病史：_____________________- 是否有过敏史或其他健康问题：_____________________请根据上述问题，尽量详细和准确地回答每个问题。
这些信息将有助于医生更好地了解您的吸烟情况和戒烟意愿，以便为您提供个性化的戒烟建议和治疗方案。
戒烟门诊登记表
镇卫生院戒烟门诊登记表年度
指导和建议：1.写下自己认为必须戒烟的理由，如为了自己的健康，为家人着想，为省钱等，随身携带，当你犯烟瘾时，可以拿出来告诫自己；2.明确知会家人、朋友、同事，自己要开始戒烟，扔掉吸烟用具；3.烟瘾来袭时，要立即做深呼吸，或咀嚼无糖口香糖。
避免用糖果，零食代替，否则会引起血糖升高，体重增加；4.安排一些体育活动，如游泳、跑步、钓鱼等。
一方面可以缓解精神紧张和压力，另一方面可以避免花较多的心思在吸烟上；5.饮食上要注意多食一些含有钾、钙、镁等元素的碱性食品，如瓜果、蔬菜、豆类、海藻食物、茶、牛奶等。
戒烟门诊登记表
戒烟门诊登记表填表说明：∙如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
∙请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
∙只用作记录、评估及随访用途。
∙在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
1、性别医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1） 男 （2） 女2、年龄：________周岁3、教育程度（1） 没上过学 （2） 小学 （3） 初中 （4） 高中/中专（5） 大专（6） 大学本科或以上4、职业（1） 政府/事业单位工作人员 （2） 企业，商业，服务业工作人员 （3） 务农 （4） 教师 （5） 医务人员（6） 学生（7） 退休（8） 未就业（9） 其他5、你现在的身体健康情况如何？（1） 非常好 （2） 好 （3） 一般（4） 差（5） 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1） 本医院医生告知 （2） 家人告知 （3） 本医院内宣传（4） 其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？ （1） 每天吸 支（2） 偶尔吸，平均每周吸 支（3） 没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟 个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内 （2） 6-30分钟 （3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1） 尝试过 （2） 没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1） 没使用过 （2） 盐酸安非他酮（悦亭） （3） 酒石酸伐尼克兰（畅沛） （4） 电子烟 （5） 尼古丁口香糖（6） 尼古丁贴片（7） 中草药/中医针灸（8） 其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1） 已经开始 （2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1） 自身患病 （2） 关注自己和家人健康 （3） 受周围环境影响（4） 其他测量值 （或 色）16、开药情况（医生填写）第二部分吸烟相关情况（1） 未使用药物（2） 盐酸安非他酮________盒（3） 酒石酸伐尼克兰________盒（4） 中药 盒/副（5） 其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷1. 基本信息请您填写以下基本信息:- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：- 职业：- 居住地：- 是否已婚：- 是否有子女：2. 烟草使用情况请您回答以下问题:- 您开始吸烟的年龄是多少岁？- 您每天吸烟的数量是多少支？- 您吸烟的时长是多久？- 您是否曾经尝试戒烟？如果是，请描述您的戒烟经历。
3. 健康状况请您回答以下问题:- 您是否有以下疾病史？请勾选适用的选项：- 高血压- 心脏病- 呼吸系统疾病- 癌症- 糖尿病- 其他（请注明）- 您是否有过敏史？如果是，请描述您对哪些物质过敏。
4. 戒烟动机请您回答以下问题:- 您戒烟的主要动机是什么？- 您对戒烟的期望是什么？- 您是否有过戒烟的计划？如果是，请描述您的计划。
5. 戒烟方法请您回答以下问题:- 您是否尝试过使用药物辅助戒烟？如果是，请列举您使用过的药物名称和效果。
- 您是否尝试过使用尼古丁替代疗法（如尼古丁口香糖、贴片等）？如果是，请描述您使用过的方法和效果。
- 您是否尝试过其他戒烟方法？如果是，请描述您尝试过的方法和效果。
6. 戒烟困难请您回答以下问题:- 您在过去的戒烟尝试中遇到了哪些困难？请描述您的困难和对应的解决方法。
- 您认为在本次戒烟尝试中可能会遇到哪些困难？请描述您的预期困难和对应的解决方法。
7. 戒烟支持请您回答以下问题:- 您是否希望得到医疗专业人员的戒烟支持？如果是，请描述您期望得到的支持内容。
- 您是否希望得到家人或朋友的戒烟支持？如果是，请描述您期望得到的支持内容。
- 您是否希望参加戒烟辅导课程或戒烟支持小组？如果是，请描述您期望得到的支持内容。
8. 其他问题请您回答以下问题:- 您是否有其他需要告知医生的问题或状况？- 您是否有其他需要补充的信息？感谢您参与本次戒烟门诊评估问卷调查！您的回答将有助于我们更好地了解您的烟草使用情况和戒烟需求，以便为您提供更好的戒烟支持和服务。
如有需要，我们将尽快与您联系。
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戒烟门诊登记表填表说明：如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。
请根据您的情况，在最适合的答案处打√。
本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。
在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。
1、性别吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期： 年 月 日医生填写：编码：（省编码） （医院编码） （戒烟者编码）随访预约：______年______月______日时第一部分个人资料（1）男（2）女2、年龄：________周岁3、教育程度（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上4、职业（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他5、你现在的身体健康情况如何？（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？（1）本医院医生告知（2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？（1） 5分钟以内（2） 6-30分钟（3） 31-60分钟（4） 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗？（1）尝试过（2）没尝试第二部分吸烟相关情况11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________12、你准备什么时候戒烟？（1）已经开始（2） 30天之内（3） 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）以下部分由医生填写（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷1. 个人信息请您填写以下个人信息，以便我们进行准确的评估。
1.1 姓名：____________1.2 年龄：____________1.3 性别：____________1.4 联系方式：____________1.5 职业：____________1.6 教育程度：____________2. 吸烟史请您提供以下有关您的吸烟史的信息。
2.1 开始吸烟的年龄：____________2.2 每天吸烟的数量：____________2.3 您吸烟的方式（请勾选适用的选项）：- 卷烟- 雪茄- 烟斗- 电子烟- 其他：____________2.4 您吸烟的频率（请勾选适用的选项）：- 每天吸烟- 仅在特定场合吸烟- 偶尔吸烟2.5 您是否曾经尝试过戒烟？- 是- 否- 如果是，请提供戒烟的方式和持续时间：____________ 3. 健康状况请您回答以下问题，以便我们了解您的健康状况。
3.1 您是否有以下疾病史（请勾选适用的选项）：- 高血压- 心脏病- 呼吸系统疾病- 癌症- 糖尿病- 其他：____________- 没有以上疾病3.2 您是否正在接受任何药物治疗？- 是- 否- 如果是，请提供药物名称和治疗目的：____________ 3.3 您是否有过敏史？- 是- 否- 如果是，请提供过敏源和过敏反应：____________ 3.4 您是否有其他需要我们了解的健康问题？- 是- 否- 如果是，请详细描述：____________4. 戒烟意愿和动力请您回答以下问题，以便我们了解您戒烟的意愿和动力。
4.1 您戒烟的主要原因是什么？- 健康考虑- 经济考虑- 社交因素- 家人要求- 其他：____________4.2 您对戒烟的信心程度如何？- 非常有信心- 有信心- 一般- 缺乏信心4.3 您是否曾经参加过戒烟计划或接受过戒烟辅导？- 是- 否- 如果是，请提供相关经历和效果：____________4.4 您是否有戒烟的具体计划？- 是- 否- 如果是，请提供计划的细节：____________5. 心理和社会支持请您回答以下问题，以便我们了解您的心理和社会支持情况。
戒烟门诊评估问卷
戒烟门诊评估问卷一、个人信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 联系电话：************二、吸烟情况1. 吸烟年限：10年2. 日吸烟量：20支3. 是否曾经尝试过戒烟：是4. 如果有尝试过戒烟，请填写尝试戒烟的方式和持续时间：使用尼古丁贴，持续使用了3个月，但效果不明显，又重新开始吸烟。
三、健康状况1. 是否有慢性呼吸系统疾病：否2. 是否有心脏疾病：否3. 是否有高血压：是，已经被诊断为高血压患者，并正在接受治疗。
4. 是否有糖尿病：否5. 是否有其他慢性疾病：否四、戒烟意愿和动力1. 您戒烟的主要原因是什么：改善健康、避免患烟草相关疾病、减少经济负担。
2. 您对戒烟的动力有多大：非常大，我已经意识到吸烟对健康的危害，并且希望能够改变自己的生活方式。
3. 您是否已经制定了戒烟计划：是，我已经决定从明天开始戒烟，并制定了一份详细的戒烟计划。
五、戒烟方法1. 您计划使用哪种戒烟方法：我计划结合药物辅助和心理支持的方式进行戒烟。
2. 如果选择药物辅助，请填写您计划使用的药物：我计划使用尼古丁替代疗法，例如尼古丁口香糖或尼古丁贴片。
3. 如果选择心理支持，请填写您计划接受的心理支持方式：我计划参加戒烟门诊的心理咨询和戒烟辅导。
六、戒烟困难和挑战1. 您认为自己在戒烟过程中可能会遇到的困难和挑战有哪些：我担心会出现戒断症状，如焦虑、烦躁、失眠等。
我也担心会有社交压力和环境诱因导致我重新开始吸烟。
2. 您打算如何应对这些困难和挑战：我计划通过参加戒烟支持小组、与戒烟朋友互相支持、寻求专业的心理咨询帮助等方式来应对这些困难和挑战。
七、戒烟目标和期望1. 您期望在多长时间内成功戒烟：我期望在3个月内成功戒烟。
2. 您期望在戒烟后的生活中获得哪些改变和好处：我期望能够改善呼吸功能，提高体力和耐力，减少患烟草相关疾病的风险，改善口气和体味，节省经济开支，以及提升自我控制力和自信心。
八、其他补充信息1. 是否有其他需要补充的信息：暂无。
戒烟门诊登记表和随访问卷
戒烟门诊登记表□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11）离退休人员□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况60 70 80 90 100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？12）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3 岁或以下有人4-12 岁有人13-17 岁有人18 岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1 支5）是，他/她每日吸烟1-5 支6）是，他/她每日吸烟6-10 支7）是，他/她每日吸烟10-15 支8）是，他/她每日吸烟16-25 支9）是，他/她每日吸烟超过25 支□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？B18）你现在是否想戒烟？1以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大重要性□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）最小→→→→→→→→→最大困难程度□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大信心程度□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时7）其他，请说明：B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明□10）没有□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？1□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？人民币（元）D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）本院的医护人员□2）其他医院的医护人员□3）医院或诊所内的海报，请注明：□4）报纸或传媒，请注明：□5）亲友、同事□6）其他来源，请注明：□D2）过去六个月内你是否看过病？1）没有2）有（请回答方格内的问题）□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？1）有，请注明患病的时间长短：D5a）患有已年或个月D5b）患有已年或个月D5c）患有已年或个月2）没有□D6）（如果是女性）你现在是否怀孕？1）有2）没有3）不肯定/不知道4）男性，不适用□D7）你喝酒吗？1）不喝2）喝（请回答方格内的问题）□D8）你多久喝一次含酒精的饮料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6 天喝酒3）我每星期有1-3 天喝酒4）我每个月有1-3 天喝酒5）我每个月喝酒少于一次□D9）你是否觉得应该减少喝酒的量？1）是2）不是□D10）你的家人或朋友是否担心或指责过你的喝酒习惯？1）有2）没有为了帮助你更有效地戒烟，我们将会打电话给你询问相关情况，请提供你的电话以便联络。
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戒烟门诊登记表
∙多谢莅临本戒烟门诊，本门诊致力于帮您戒掉吸烟习惯。
∙请您填写这份问卷以便了解您现在的吸烟状况。
∙所有个人资料绝对保密，只用做记录、评估及随访用途。
∙请您回答所有问题，如回答有困难，请咨询本门诊医护人员，我们会帮您填妥登记表。
∙请在正确答案方格内加上√。
A1）性别
1. □男
2. □女
A2）年龄：________周岁
A3）教育程度
1. □没上过学
2. □小学
3. □初中
4. □高中/中专
5. □大专
6. □大学本科或以上
A4）职业
1. □工人
2. □农民
3. □军人
4. □公务员
5. □商业、服务业人员
6. □专业技术人员
7. □教师8. □医务人员
9. □学生10. □公司企业管理人员
11. □离退休人员12. □无业
A5）您现在的身体健康情况如何？
1. □非常好
2. □好
3. □一般
4. □差
5. □很差
请选择最接近您本人情况的答案：
B1）在过去30天内，您平均每天吸多少支烟？
1. □每天吸_______支烟
2. □偶尔吸，不是每天吸
3. □没有吸过------（终止填写）
B2）您吸烟多久了？_______年（如果不到1年，那么吸烟 ______个月）
B3）您通常在什么情况下吸烟？（可多选）
1. □在家时
2. □工作时
3. □休闲时
4. □沉闷或消磨时间时
5. □希望集中精力时
6. □感到紧张时
7. □孤独 8. □和其他吸烟的人一起时
9. □饭后 10. □饮酒时
11. □其他，请说明
-1-
B5）您尝试过戒烟吗？
1. □没试过
2. □尝试过（请回答方格内的问题）
B7）您现在想不想戒烟？
1. □
-3-
B10）如果戒烟，您觉得戒烟有多困难？（0表示难度最低，10表示难度最高）
困难程度
C1） 您是否使用过戒烟产品来帮助您戒烟？
1. □ 没有
D1）您是从哪里知道我们提供戒烟服务的？（可多选）
1. □ 本院的医生/护士
2. □ 宣传资料
3. □ 报纸或传媒
4. □ 亲友、同事
5. □ 其他来源，请注明
E1）用药情况（医生填写）
1. □ 未使用药物
2. □ 盐酸安非他酮________盒
3. □ 酒石酸伐尼克兰________盒
4. □ 可乐定________盒
5. □ 其他___________（药物名称）______盒
E2）戒烟者当前体重 ________（Kg ）
E3）CO 测量值 ________（或 _______ 色）
若您想戒烟，请确定您的戒烟日期：________年________月________日
为了帮助您更有效地戒烟，我们将会打电话给您询问相关情况，请提供您的电话以便联络。
家庭电话号码或手机号码：________________________________
签 名 ________________。