医疗机构执业许可证校验书
医疗机构校验委托书范文
医疗机构校验委托书
委托方（甲方）：
医疗机构名称：______法定代表人：______职务：_______电话：_______医疗机构地址：______
受托方（乙方）：
代理人姓名：_________身份证号码：___________电话：__________与委托方关系：_________
鉴于甲方医疗机构需进行《医疗机构执业许可证》校验，因法定代表人/主要负责人工作安排等原因无法亲自办理，现特委托乙方作为代理人，全权代表甲方办理校验相关事宜。
具体委托权限如下：
1. 代为提交医疗机构校验申请及相关资料。
2. 代为领取校验结果及《医疗机构执业许可证》副本。
3. 与校验机关进行必要的沟通与协调，处理校验过程中出现的问题。
4. 其他与本次校验相关的合法事宜。
委托期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
甲方在此声明：乙方在上述委托权限内所进行的一切行为均视为甲方行为，由此产生的法律责任由甲方承担。
甲方保证提供的所有资料真实有效，并愿意承担因资料不实或遗漏所引起的一切后果。
本委托书自双方签字盖章之日起生效，并对双方具有约束力。
本委托书一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
委托方（甲方）盖章：________ 法定代表人/主要负责人签字：________
日期：____年____月____日
受托方（乙方）签字：________ 日期：____年____月____日。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。
我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。
一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。
我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。
目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。
我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。
二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。
其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。
所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。
三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。
年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。
我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。
我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。
对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。
四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。
设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。
同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。
五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。
定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。
医疗机构执业许可证校验书
上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日上海市卫生局制填表说明1.本表作为2006年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
表1医疗机构简况医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录 200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审表2部分医疗执业活动自查结果汇总（2005年度）1.聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）2.对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3.科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）4.无证装备大型医用设备（□有□无）5.违规刊登医疗广告（□有□无）6.市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日表3-1医疗机构诊疗科目对照《医疗机构执业许可证》副本在□中划“√”，如存在已开展但未执业登记科目，请在备注栏中注明；已执业但未设置床位的，仅视作提供门诊服务方式；床位原则上按一级诊疗科目登记代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□01. 预防保健科□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□02. 全科医疗科□05.99 其他□03. 内科□06. 妇女保健□03.01 呼吸内科专业□06.01 青春期保健专业□03.02 消化内科专业□06.02 围产期保健专业□03.03 神经内科专业□06.03 更年期保健专业□03.04 心血管内科专业□06.04 妇女心理卫生专业□03.05 血液内科专业□06.05 妇女营养专业□03.06 肾病学专业□06.99 其他□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□07. 儿科□03.09 变态反应专业□07.01 新生儿专业□03.10 老年病专业□07.02 小儿传染病专业□03.99 其他□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□04. 外科□07.05 小儿心脏病专业□04.01 普通外科专业□07.06 小儿肾病专业□04.02 神经外科专业□07.07 小儿血液病专业□04.03 骨科专业□07.08 小儿神经病学专业□04.04 泌尿外科专业□07.09 小儿内分泌专业□04.05 胸外科专业□07.10 小儿遗传病专业□04.06 心脏大血管外科专业□07.11 小儿免疫专业□04.07 烧伤科专业□07.99 其他□04.08 整形外科专业□04.99 其他□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□05. 妇产科□08.03 小儿泌尿外科专业□05.01 妇科专业□08.04 小儿胸心外科专业□05.02 产科专业□08.05 小儿神经外科专业□05.03 计划生育专业□08.99 其他表3-2代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□09. 儿童保健□15.01 精神病专业□09.01 儿童生长发育专业□15.02 精神卫生专业□09.02 儿童营养专业□15.03 药物依赖专业□09.03 儿童心理卫生专业□15.04 精神康复专业□09.04 儿童五官保健专业□15.05 社区防治专业□09.05 儿童康复专业□15.06 临床心理专业□09.99 其他□15.07 司法精神专业□15.99 其他□10. 眼科□16. 传染科□11. 耳鼻咽喉科□16.01 肠道传染病专业□11.01 耳科专业□16.02 呼吸道传染病专业□11.02 鼻科专业□16.03 肝炎专业□11.03 咽喉科专业□16.04 虫媒传染病专业□11.99 其他□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□12. 口腔科□16.99 其他□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□17. 结核病科□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□18. 地方病科□12.05 口腔预防保健专业□12.99 其他□19. 肿瘤科□13. 皮肤科□20. 急诊医学科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□21. 康复医学科□13.99 其他□22. 运动医学科□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□23. 职业病科□14.02 美容牙科□23.01 职业中毒专业□14.03 美容皮肤科□23.02 尘肺专业□14.04 美容中医科□23.03 放射病专业□14.99 其他□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□15. 精神科□23.99 其他表3-3代码诊疗科目核定实际开放备代码诊疗科目核定实际开放备床位数床位数注床位数床位数注□24. 临终关怀科□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□25. 特种医学与军事医学科□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□26. 麻醉科□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□30. 医学检验科□50.11 肛肠科专业□30.01 临床体液，血液专业□50.12 老年病科专业□30.02 临床微生物学专业□50.13 针灸科专业□30.03 临床生化检验专业□50.14 推拿科专业□30.04 临床免疫、血清学专业□50.15 康复医学专业□30.99 其他□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□31. 病理科□50.99 其他□32. 医学影像科□51. 民族医学科□32.01 X线诊断科专业□51.01 维吾尔医学□32.02 CT诊断专业□51.02 藏医学□32.03 磁共振成像诊断专业□51.03 蒙医学□32.04 核医学专业□51.04 彝医学□32.05 超声诊断专业□51.05 傣医学□32.06 心电诊断专业□51.99 其他□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□52. 中西医结合科□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□感染性疾病科□32.99 其他□50. 中医科□其他需要说明的问题□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）、核准特需服务批文复印件表4-1卫生技术及其他人员表4-2技术学历结构（人数）：年龄结构（人数）：表5医疗技术母婴保健技术执业许可《上海市母婴保健技术服务执业许可证》编号有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日批准项目备注：请附《上海市母婴保健技术执业许可证》复印件人类辅助生殖技术夫精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号供精人工授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号体外授精□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号精子库□批准日期□□□□年□□月□□日批准文号医学新技术新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日新技术名称批准文号批准日期□□□□年□□月□□日表6大型医用设备－11－表7业务工作概况表8以下内容由卫生行政部门填写：。
医疗许可证校验申请报告
一、报告概述根据《医疗机构管理条例》及《医疗机构执业许可证管理办法》的相关规定，我单位于[年份]年[月份]日取得医疗机构执业许可证，许可证编号为[许可证编号]。
根据规定，医疗机构执业许可证的有效期为[有效期]，为确保我单位合法合规开展医疗服务，现向贵部门申请进行执业许可证校验。
二、单位基本情况1. 单位名称：[单位名称]2. 住所：[住所地址]3. 法定代表人：[法定代表人姓名]4. 注册资金：[注册资金金额]5. 诊疗科目：[诊疗科目列表]6. 医疗机构性质：[医疗机构性质，如公立医院、私立医院等]三、校验材料准备情况为确保本次校验的顺利进行，我单位已按照相关规定准备好以下材料：1. 《医疗机构校验申请书》2. 《医疗机构执业许可证》副本3. 医疗机构年度工作报告（1）医疗安全：[简要描述本年度医疗安全情况，包括医疗事故、医疗纠纷处理等]（2）医疗服务：[简要描述本年度医疗服务开展情况，包括门诊、住院、急诊等]（3）医疗纠纷：[简要描述本年度医疗纠纷处理情况]（4）医疗事故：[简要描述本年度医疗事故处理情况]（5）医疗广告发布：[简要描述本年度医疗广告发布情况]（6）综合安全管理：[简要描述本年度综合安全管理工作情况]4. 路顺风、医疗机构房屋产权证明或者房屋使用证明5. 资信证明或资产评估报告6. 科室医护人员名单以及有关资格证书、执业证书复印件7. 特殊医疗技术项目审批及工作开展情况8. 消防部门出具的验收意见书和环保部门出具的污水终末质量检测报告9. 医疗废物处理情况10. 医院评审合格文件11. 卫生行政部门规定需要提交的其他材料四、校验现场审验主要内容1. 医疗机构基本信息核对：核对医疗机构名称、住所、法定代表人、注册资金、诊疗科目、医疗机构性质等基本信息是否与许可证登记信息一致。
2. 医疗机构房屋、设备、设施：检查医疗机构房屋、设备、设施是否符合相关标准，是否存在安全隐患。
3. 医疗人员资质：核查医护人员资质，包括执业资格、专业技术职称等。
医疗机构个人校验申请书
医疗机构个人校验申请书尊敬的医疗机构校验部门：您好！我是XXX，现任XXX医疗机构的一名执业医师，特此向贵部门申请个人校验。
首先，请允许我简要介绍一下自己的基本情况。
我毕业于XXX医学院，取得医学学士学位，并顺利通过了执业医师资格考试，获得了执业医师资格证书。
自毕业以来，我一直从事临床医疗工作，分别在内科、外科、儿科等多个科室轮转实习，积累了丰富的临床经验。
在工作期间，我始终秉持着“患者至上、救死扶伤”的职业道德，努力提高自己的业务水平，为患者提供优质的医疗服务。
我所在的医疗机构是一家具有良好口碑和较高声誉的综合性医院，医院设备先进，技术力量雄厚，开设了内科、外科、妇产科、儿科等多个临床科室。
作为一名执业医师，我深知自己肩负着为患者解除病痛、保障生命安全的神圣职责。
为了不断提高自己的业务素质和医疗水平，我积极参加各类学术培训和研讨会，了解行业动态和新技术，将所学知识运用到临床实践中，努力提高诊疗效果。
在此，我郑重地向贵部门申请个人校验。
我深知校验是对我业务水平、职业道德和综合素质的一次全面检验，也是对我个人成长的一次重要机遇。
通过校验，我可以更好地发现自己的不足，以便在今后的工作中不断改进和提高。
同时，我也希望通过校验，能够得到贵部门的专业指导和帮助，使我能够在医疗工作中更加得心应手，为患者提供更加优质的医疗服务。
为了顺利通过校验，我已经做了充分的准备。
首先，我认真复习了医学基础知识，确保自己在理论上有足够的储备。
其次，我积极参加临床实践，不断提高自己的诊疗技能。
同时，我还向有经验的同事请教，学习他们的临床经验和处理问题的方法。
此外，我还查阅了相关法规和政策，确保自己在执业过程中遵守法律法规，严守职业道德。
作为一名医疗机构的执业医师，我深知校验的重要性。
校验不仅是对我个人能力的检验，更是对我所在医疗机构的信任和肯定。
如果能够顺利通过校验，我将更加坚定地投身于医疗工作，为患者提供更加优质的医疗服务，为医疗机构的发展做出更大的贡献。
医疗机构校验申请书8篇
医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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2024年医疗机构校验申请书
28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。
未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
23、只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
24、诊疗科目注释：
①预防保健科：含社区保健、儿童计划免疫、健康教育等；
31、其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
六、附表14—5仪器设备情况填写要求：
33、普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
出院者占用总床日数
出院人数
40、床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
41、床位使用率（%）计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
42、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料;
个人医疗机构校验申请书
个人医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构校验部门：您好！我是XXX，现向您提交我的个人医疗机构校验申请书。
请您在百忙之中抽空审阅。
一、基本情况本人XXX，性别：男，出生年月：1985年8月，籍贯：XX省XX市，联系电话：13XXXXXXXXX，邮箱：***************。
于2010年7月毕业于XX大学医学院，取得执业医师资格证书，并于2011年8月取得执业医师注册证书，执业地点为XX省XX市。
二、执业经历自毕业以来，我一直从事临床医疗工作，分别在XX医院和XX诊所实习和工作。
在实习期间，我严格遵守实习纪律，认真履行实习医生的职责，努力学习医学知识和临床技能。
在工作期间，我始终坚持“以患者为中心”的服务理念，认真对待每一位患者，努力提高自己的诊疗水平。
三、申请理由1. 根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构校验管理办法》的规定，个人从事医疗活动需向卫生行政部门申请校验，取得《医疗机构执业许可证》。
2. 作为一名执业医师，我深知个人医疗机构校验的重要性，不仅关系到患者的就医安全，也关系到医疗机构的声誉和可持续发展。
3. 通过校验，可以促使我不断提高自身的业务水平、医疗质量和医疗服务水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。
四、申请内容1. 请给予我个人医疗机构校验的审批，并发放《医疗机构执业许可证》。
2. 在校验过程中，如有需要补充的材料或需要改进的地方，请及时告知，我将积极配合并整改。
3.在校验合格后，我将严格遵守国家法律法规和医疗机构管理规定，合法经营，诚信服务，不断提高医疗服务质量，为人民群众的健康事业做出贡献。
五、承诺本人郑重承诺，如在医疗机构校验过程中存在虚假陈述、违规行为等，一经发现，愿意承担相应的法律责任。
感谢您在百忙之中审阅我的个人医疗机构校验申请书，期待您的审批。
此致敬礼！申请人：XXX联系电话：13XXXXXXXXX申请日期：2022年8月20日。
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医疗机构执业许可证校验书
医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）
年月日
国家卫生和计划生委员会制
填表说明
1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺
项；
2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请
在表上直接填写或附有关资料说明；
3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费
票据复印件一套。
医疗机构简况
表1
医疗机构名称第二名称
医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日
医疗机构地址行政区划
互联网址：
电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□
分支机构名称
是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）
院外执业点
是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）
设置单位名称主管单位名称
等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定
所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他
性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性
隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属
□村属□其他
服务对象□社会□内部
类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院
□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院
□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构
法定代表人姓名主要负责人姓名
性别□男□女性别□男□女
出生年月专业出生年月专业
职务职称职务职称
最高学历最高学历
占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积
投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他
特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□
校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日
校验结果：□合格□暂缓
暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》
□评审不合格
□未参加评审
□其他
部分医疗执业活动自查结果汇总
表2
（～年度）
1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）
2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）
3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）
4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）
5、无证装备大型医用设备（□有□无）
6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源
供电，其他）
7、接受消防部门检查情况（□有□无）
8、违规刊登医疗广告（□有□无）
9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）
法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日
附表3-1
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01. 预防保健科
□02. 全科医疗科
□03. 内科
□03.01 呼吸内科专业
□03.02 消化内科专业
□03.03 神经内科专业
□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业
□03.06 肾病学专业
□03.07 内分泌专业
□03.08 免疫学专业
□03.09 变态反应专业
□03.10 老年病专业
□03.12 重症监护（内科）□04. 外科
□04.01 普通外科专业
□04.01.01 肝脏移植项目
□04.01.02 胰腺移植项目
□04.01.03 小肠移植项目
□04.02 神经外科专业
□04.03 骨科专业
□04.04 泌尿外科专业
□04.04.01 肾脏移植项目
□04.05 胸外科专业
□04.05.01 肺脏移植项目
□04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目
□04.07 烧伤科专业
□04.08 整形外科专业
□04.10 重症监护（外科）
□05. 妇产科
□05.01 妇科专业
□05.02 产科专业
□05.03 计划生育专业
□05.04 优生学专业
□05.05 生殖健康与不孕症专业
□06. 妇女保健科
□06.01 青春期保健专业
□06.02 围产期保健专业
□06.03 更年期保健专业
□06.04 妇女心理卫生专业
□06.05 妇女营养专业
□07. 儿科
□07.01 新生儿专业
□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业
□07.04 小儿呼吸专业
□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业
□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业
□08. 小儿外科
□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业
□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业
附表3-2
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□09. 儿童保健科
□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业
□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业
□10. 眼科
□11. 耳鼻咽喉科
□11.01 耳科专业
□11.02 鼻科专业
□11.03 咽喉科专业
□12. 口腔科
□12.01 口腔内科专业
□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业
□12.04 口腔修复专业
□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科
□13.01 皮肤病专业
□13.02 性传播疾病专业
□14. 医疗美容科
□14.01 美容外科
□14.02 美容牙科
□14.03 美容皮肤科
□14.04 美容中医科
□15. 精神科
□15.01 精神病专业
□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业
□16. 传染科
□16.01 肠道传染病专业
□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业
□16.04 虫媒传染病专业
□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业
□17. 结核病科
□18. 地方病科
□19. 肿瘤科
□20. 急诊医学科□21. 康复医学科
□22. 运动医学科
□23. 职业病科
□23.01 职业中毒专业
□23.02 尘肺专业
□23.03 放射病专业
□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科
附表3-3
诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科
□27. 疼痛科□28. 重症医学科
□30. 医学检验科
□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业
□30.03 临床生化检验专业
□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业
□31. 病理科
□32. 医学影像科
□32.01 X线诊断科专业
□32.02 CT诊断专业
□32.03 磁共振成像诊断专业
□32.04 核医学专业
□32.05 超声诊断专业
□32.06 心电诊断专业
□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业
□32.09 介入放射学专业
□32.10 放射治疗专业
□50. 中医科
□50.01 内科专业
□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业
□50.04 儿科专业
□50.05 皮肤科专业
□50.06 眼科专业
□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业
□50.09 肿瘤科专业
□50.10 骨伤科专业
□50.11 肛肠科专业
□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业
□50.14 推拿科专业
□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业
□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科
□51.01 维吾尔医学
□51.02 藏医学
□51.03 蒙医学
□51.04 彝医学
□51.05 傣医学
□52. 中西医结合科
注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）
表4-1
人员情况（一）
表4-2
表5
大型医用设备
注：表格不够请复印
表6
业务工作概况
表7
以下内容由卫生行政部门填写：。