医疗机构执业许可证式样
医疗机构管理办法(最新)
广西壮族自治区医疗机构管理办法第一章总则第一条为了加强医疗机构的管理，规范医疗机构的执业行为,促进医疗卫生事业的发展，根据国务院《医疗机构管理条例》和有关法律法规的规定，结合本自治区实际,制定本办法。
第二条本自治区行政区域内医疗机构的设置、登记、校验、执业规范以及监督管理适用本办法。
本办法所称医疗机构包括各级各类医院、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、卫生院（站、所、室）、疗养院、专科疾病防治院（所、站）、门诊部、诊所、护理院（站)、医务室、卫生保健所、急救中心（站)、临床检验中心。
疾病预防控制、国境卫生检疫、医学科研和教学、医药、计划生育服务等机构在业务范围之外开展诊疗活动和美容服务机构开展医疗美容业务，经依法批准设置相应类别的医疗机构。
第三条医疗机构管理实行属地化和全行业管理。
第四条县级以上人民政府应当将医疗机构建设纳入当地经济社会发展规划和城乡建设总体规划，整合和优化配置医疗资源；坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展，非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充;落实医疗机构政府补助、补偿政策,建立和完善覆盖城乡居民的医疗服务体系。
第五条县级以上人民政府卫生行政部门负责对本行政区域内的医疗机构统一规划、统一准入、统一监管。
有关部门按照各自职责做好医疗机构的监督管理工作。
第二章医疗机构的设置第六条县级以上人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域的人口、经济情况和医疗资源、医疗需求、现有医疗机构的分布状况，编制或者修订医疗机构设置规划,经上一级人民政府卫生行政部门审核同意后，报本级人民政府批准实施，并向社会公布。
医疗机构设置规划的编制或者修订，应当与本级城乡建设发展总体规划同步进行。
第七条县级以上人民政府卫生行政部门对拟新设置的医疗机构，应当按照当地医疗机构设置规划规定的数量限额审批。
城市市区新设置非公立医疗机构实行公开竞争方式确定设置人。
第八条申请设置医疗机构应当具备下列条件：（一)符合医疗机构设置规划;（二）组织机构、人员配备、仪器设备配置等符合国家规定的同类医疗机构基本标准；（三)设置人独立承担民事责任；(四）提供满足投资总额的资信证明；（五）医疗废物处置方案合理;（六）法律、法规规定的其他条件。
（最新）医疗机构执业规则
医疗机构执业规则一、任何单位或者个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。
二、医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。
三、医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。
四、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
五、医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
六、医疗机构应当加强对医务人员的医德教育。
七、医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。
八、医疗机构对危重病人应当立即抢救。
对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
九、未经医师（士）亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断书、健康证明书或者死亡证明书等证明文件；未经医师（士）、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明书或者死产报告书。
十、医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
十一、医疗机构发生医疗事故，按照《医疗事故处理条例》有关规定处理。
十二、医疗机构对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，应当按照国家有关法律、法规的规定办理。
十三、医疗机构必须按照有关药品管理的法律、法规，加强药品管理。
十四、医疗机构必须按照人民政府或者物价部门的有关规定收取医疗费用，详列细项，并出具收据。
十五、医疗机构必须承担相应的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作等任务。
十六、发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构及其卫生技术人员必须服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。
门诊登记管理制度一、门诊登记一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容应清晰、完整，并与处方记载相一致。
放射诊疗许可证正本及副本格式要求
放射诊疗许可证正本及副本格式要求一、概述放射诊疗许可证是医疗机构从事放射诊疗工作的法定凭证，分为正本和副本，具有同等法律效力。
正本用于悬挂于医疗机构明显位置，副本用于接受监督检查时出示。
放射诊疗许可证由国家卫生健康委员会统一印制，由省级卫生健康行政部门核发。
二、正本格式要求1、尺寸：长24厘米，宽12厘米。
2、颜色：白色背景，黑色字体。
3、内容：包括医疗机构名称、法定代表人姓名、放射诊疗科目、许可证编号等基本信息。
4、字体：宋体，字号适中。
5、排版：横排，左对齐。
6、纸张：采用优质A3复印纸。
三、副本格式要求1、尺寸：长18厘米，宽12厘米。
2、颜色：白色背景，黑色字体。
3、内容：包括医疗机构名称、法定代表人姓名、放射诊疗科目、许可证编号等基本信息，可适当缩减内容。
4、字体：宋体，字号适中。
5、排版：横排，左对齐。
6、纸张：采用优质A4复印纸。
四、其他要求1、许可证正本和副本均应加盖卫生健康行政部门印章，做到字迹清晰、印章完整。
2、许可证正本和副本应妥善保管，防止损坏或遗失。
如需更换或补办，应向原发证机关申请办理。
3、医疗机构应将许可证正本和副本悬挂于明显位置，方便接受监督检查。
同时，应定期检查许可证是否清晰可见，如有损坏或遗失应及时处理。
遗失声明（在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明）；遗失声明（在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明）；在当地政府官方网站或公开发行报刊上刊登遗失声明；自提交申请之日起，10日内完成审核并补发放射诊疗许可证。
建筑工程施工许可证副本是建筑施工单位进行建筑施工的必要条件之一，也是工程质量监督管理部门对工程质量和安全监督的重要依据。
它规定了建筑施工单位的资质、技术力量、施工组织、质量保证等方面必须符合国家规范和标准，是保证建筑工程质量和安全的重要措施。
建筑施工单位在工程开工前，向当地建筑工程质量监督管理部门提交建筑工程施工许可证申请表和有关资料。
建筑工程质量监督管理部门对申请单位的资质、技术力量、施工组织、质量保证等方面进行审核，并按照规定收取相应的费用。
医疗机构执业许可证校验书(样表)(51)
标准样张上海市医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称上海市朝阳区中医医院（章）法定代表王华（签名）（主要负责人）2011 年 4 月 10日上海市卫生和计划生育委员会制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
表1医疗机构简况医疗机构名称上海市朝阳区中医医院第二名称无医疗机构代码1234567891234567891234执业许可证有效期自2002年6月1日至 2017年6月1日医疗机构地址上海市朝阳区90号行政区划31011互联网址：电话 87654321 传真87654321 邮编 123456分支机构名称无是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点无是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级√二级□一级□甲等√乙等□丙等□未评定所有制形式√全民□集体□私人□中外合资□其他性质√政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系√中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象√社会□内部类别√综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名王华主要负责人姓名王华性别√男□女性别√男□女出生年月 50.5 专业经济管理出生年月 50.5 专业经济管理职务院长职称高级经济师职务院长职称高级经济师最高学历大学最高学历大学占地面积 2万M2建筑面积 1.5万M2绿化率（%） 40 建筑面积中业务用房面积 1万 M2投资总额 300万元流动资金 100万元固定资金200万元注册资金 200 万元核定床位数 150 实际开放床位数180 观察床位数 20 牙椅数 10 服务方式√门诊√急诊√住院□家庭病床□出诊□其他特需服务√特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录 2005——2008年度校验校验日期：2005年2月27日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审表2部分医疗执业活动自查结果汇总（ 2008～2010年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有√无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有√无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有√无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有√无）5、无证装备大型医用设备（□有√无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，√一路电源，√有/□无自备电源供电，其他）7、接受消防部门检查情况（√有□无）校验年度内各次消防检查均未查及安全隐患8、违规刊登医疗广告（□有√无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有√无）法人代表签字：王华注：如存在以上情况，请具体说明2011年4月 10日诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科√02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.12 重症监护（内科）√04. 外科□04.01 普通外科专业□04.01.01 肝脏移植项目□04.01.02 胰腺移植项目□04.01.03 小肠移植项目□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□04.04.01 肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□04.05.01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□04.06.01 心脏移植项目□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.10 重症监护（外科）□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业√12. 口腔科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□12.05 口腔预防保健专业√13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科√15. 精神科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□25. 特种医学与军事医学科√26. 麻醉科√27. 疼痛科√28. 重症医学科√30. 医学检验科√30.01 临床体液，血液专业√30.02 临床微生物学专业√30.03 临床生化检验专业√30.04 临床免疫、血清学专业√30.05 临床细胞分子遗传学专业□31. 病理科√32. 医学影像科√32.01 X线诊断科专业√32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业√32.05 超声诊断专业√32.06 心电诊断专业√32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业√50. 中医科√50.01 内科专业√50.02 外科专业√50.03 妇产科专业√50.04 儿科专业√50.05 皮肤科专业√50.06 眼科专业√50.07 耳鼻咽喉科专业√50.08 口腔科专业√50.09 肿瘤科专业√50.10 骨伤科专业√50.11 肛肠科专业√50.12 老年病科专业√50.13 针灸科专业√50.14 推拿科专业√50.15 康复医学专业√50.16 急诊科专业√50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学√52. 中西医结合科新增诊疗科目(无编码已核定)：注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）附表4-1附表4-2表5大型医用设备业务工作概况以下内容由卫生行政部门填写：。
医疗机构执业许可证校验书
医疗机构执业许可证校验书医疗机构名称：（章）法定代表人：（签名）（主要负责人）年月日国家卫生和计划生委员会制填表说明1.本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项；2.如存在表2《部分医疗执业活动自查结果汇总》中罗列的问题，请在表上直接填写或附有关资料说明；3.递交校验书时请附医疗机构（和分支机构）空白病历、处方、收费票据复印件一套。
医疗机构简况表1医疗机构名称第二名称医疗机构代码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□执业许可证有效期自□□□□年□□月□□日至□□□□年□□月□□日医疗机构地址行政区划互联网址：电话□□□□□□□□传真□□□□□□□□邮编□□□□□□分支机构名称是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）院外执业点是否已登记：有无独立执业许可证：（如有，请另行填写本表）设置单位名称主管单位名称等级□三级□二级□一级□甲等□乙等□丙等□未评定所有制形式□全民□集体□私人□中外合资□其他性质□政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性隶属关系□中央属□省、自治区、直辖市属□直辖市区、省辖市、地区（盟）属□省辖市区、地辖市属□县（旗）属□街道办事处属□乡（镇）属□村属□其他服务对象□社会□内部类别□综合医院□中医医院□中西医结合医院□民族医医院□专科医院□康复医院□妇幼保健院□社区卫生服务中心（站）□中心卫生院□乡（镇）卫生院□街道卫生院□疗养院□综合门诊部□专科门诊部□中医门诊部□中西医结合门诊部□民族医门诊部□诊所□中医诊所□民族医诊所□卫生所□医务室□卫生保健所□卫生站□村卫生室（所）□急救中心□急救站□临床检验中心□专科疾病防治院□专科疾病防治所□专科疾病防治站□护理院□护理站□其他诊疗机构法定代表人姓名主要负责人姓名性别□男□女性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积绿化率（%）建筑面积中业务用房面积投资总额万元流动资金万元固定资金万元注册资金万元核定床位数实际开放床位数观察床位数牙椅数服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他特需服务□特需门诊核定床位内特需床位数□□核定床位外特需床位数□□校验记录200□——200□年度校验校验日期：□□□□年□□月□□日校验结果：□合格□暂缓暂缓原因：□不符合《医疗机构基本标准》□评审不合格□未参加评审□其他部分医疗执业活动自查结果汇总表2（～年度）1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（□有□无）2、对照执业许可证超范围行医情况（□有□无）3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（□有□无）4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（□有□无）5、无证装备大型医用设备（□有□无）6、医疗机构供电情况（□二路电源，□一路电源，□有/□无自备电源供电，其他）7、接受消防部门检查情况（□有□无）8、违规刊登医疗广告（□有□无）9、市、区两级卫生行政部门行政处罚情况（□有□无）法人代表签字：注：如存在以上情况，请具体说明年月日附表3-1诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. 预防保健科□02. 全科医疗科□03. 内科□03.01 呼吸内科专业□03.02 消化内科专业□03.03 神经内科专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□03.07 内分泌专业□03.08 免疫学专业□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□03.12 重症监护（内科）□04. 外科□04.01 普通外科专业□肝脏移植项目□胰腺移植项目□小肠移植项目□04.02 神经外科专业□04.03 骨科专业□04.04 泌尿外科专业□肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□心脏移植项目□04.07 烧伤科专业□04.08 整形外科专业□04.10 重症监护（外科）□05. 妇产科□05.01 妇科专业□05.02 产科专业□05.03 计划生育专业□05.04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□06. 妇女保健科□06.01 青春期保健专业□06.02 围产期保健专业□06.03 更年期保健专业□06.04 妇女心理卫生专业□06.05 妇女营养专业□07. 儿科□07.01 新生儿专业□07.02 小儿传染病专业□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业□07.05 小儿心脏病专业□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□07.08 小儿神经病学专业□07.09 小儿内分泌专业□07.10 小儿遗传病专业□07.11 小儿免疫专业□08. 小儿外科□08.01 小儿普通外科专业□08.02 小儿骨科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业附表3-2诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□09. 儿童保健科□09.01 儿童生长发育专业□09.02 儿童营养专业□09.03 儿童心理卫生专业□09.04 儿童五官保健专业□09.05 儿童康复专业□10. 眼科□11. 耳鼻咽喉科□11.01 耳科专业□11.02 鼻科专业□11.03 咽喉科专业□12. 口腔科□12.01 口腔内科专业□12.02 口腔颌面外科专业□12.03 正畸专业□12.04 口腔修复专业□12.05 口腔预防保健专业□13. 皮肤科□13.01 皮肤病专业□13.02 性传播疾病专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□14.02 美容牙科□14.03 美容皮肤科□14.04 美容中医科□15. 精神科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□15.03 药物依赖专业□15.04 精神康复专业□15.05 社区防治专业□15.06 临床心理专业□15.07 司法精神专业□16. 传染科□16.01 肠道传染病专业□16.02 呼吸道传染病专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□16.06 蠕虫病专业□17. 结核病科□18. 地方病科□19. 肿瘤科□20. 急诊医学科□21. 康复医学科□22. 运动医学科□23. 职业病科□23.01 职业中毒专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□23.05 职业健康监护专业□24. 临终关怀科附表3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□27. 疼痛科□28. 重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液，血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床生化检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业□31. 病理科□32. 医学影像科□32.01 X线诊断科专业□32.02 CT诊断专业□32.03 磁共振成像诊断专业□32.04 核医学专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□32.08 神经肌肉电图专业□32.09 介入放射学专业□32.10 放射治疗专业□50. 中医科□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□50.16 急诊科专业□50.17 预防保健科专业□51. 民族医学科□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□51.04 彝医学□51.05 傣医学□52. 中西医结合科注：附医疗机构执业许可证副本复印件（含机构名称、地址、诊疗科目、变更记录、备注栏）人 员 情 况（一）表4-2表4-1表51文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.注：表格不够请复印1文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.表6业务工作概况表7以下内容由卫生行政部门填写：。
医疗机构执业登记表
医疗机构注册登记申请书设置单位（人）（章）组建负责人（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字（）第号山东省卫生和计划生育委员会制填表说明一、总体要求：1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律使用A4规格纸张反正面打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用12号字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水。
3、使用中国法定计量单位和符号。
4、规范填写，文字简练，不得涂改。
5、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、封面填写要求：6、设置单位（人）：填写本医疗机构的上级主管单位或出资人，填写名称需与印章一致。
7、组建负责人：指设置单位（人）指定的医疗机构组建负责人。
8、登记号：即医疗机构代码，由登记注册机关统一编号填写。
9、申请日期：指注册书上交卫生计生行政部门的日期（现场手签）。
10、批准文号：填写设置医疗机构批准文号。
三、医疗机构简况填写要求：11、医疗机构名称：指卫生计生行政部门核准的医疗机构全称。
12、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
13、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设置单位确定。
14、主管单位名称：指设置单位或系统内卫生计生行政部门的名称。
15、服务对象：填写要求同12。
16、医疗机构地址：与设置批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整。
17、法定代表人：医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况。
18、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。
19、建筑面积：按医院总办公建筑面积填写，不包括宿舍建筑面积。
20、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。
21、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。
乡村医生执业证书格式说明
身份证号：
执业地点：
内芯1内芯2
二寸大头照（加盖发证机关钢印）
编 码：
发证机关：
发证日期： 年 月 日
变更注册记录
地点变更
变更时间
审批
单位
（盖章）
（盖章）
（盖章）
内芯3内芯4
培训记录
培训内容
培训时间
培训
单位
（盖章）
（盖章）
（盖章）
培训记录
培训内容
培训时间
培训
单位
（盖章）
（盖章）
（盖章）
内芯5：制作要求同内芯4内芯6：制作要求同内芯4
封3封4
考核记录
考核时间
考核情况
考核
单位
（盖章）
（盖章）
（盖章）
执业记录
备 注
内芯7：制作要求同内芯4内芯8
使用说明
一、本证书是乡村医生执业的凭证，有效期5年。
二、乡村医生必须在规定的执业地点进行执业。
三、本证书不得出借、出租、抵押、转让、涂改、故意毁损。
四、本证书格式由卫生部统一规定，各省（自治区、直辖市）卫生厅（局）统一印制，其他单位或个人不得擅自印制。
内芯材质：80克证件纸
封面颜色：墨绿
尺寸：17.6×12.6CM对折
字体：均加粗(详见封面及内芯标注)
防伪标识：各省自定
中华人民共和国
乡村医生执业证书
依照《乡村医生从业管理条例》及有关规定，经审核合格，Байду номын сангаас以注册，发给乡村医生执业证书。
封1：国徽、字体均烫金封2
中华人民共和国
乡村医生执业证书
姓 名：
性 别：
年月日变更注册记录楷体四号字居中行宽及列宽参照示意图地点变更楷体四号字居中行宽及列宽参照示意图变更时间审批单位盖章盖章盖章两边距约1下边距约13两边距约1下边距约13内芯3内芯4培训记录培训内容培训时间培训单位盖章盖章盖章培训记录培训内容培训时间培训单位盖章盖章盖章内芯5
医疗机构执业许可证 副本备注
医疗机构执业许可证1. 什么是医疗机构执业许可证？医疗机构执业许可证是指国家卫生健康委员会或地方卫生健康行政部门颁发的，用于证明医疗机构具备合法执业资格的许可证书。
医疗机构执业许可证是医疗机构合法执业的必备证件，它能够有效保障医疗机构的合法性和医疗质量，确保患者的权益得到保护。
2. 医疗机构执业许可证的重要性医疗机构执业许可证具有以下重要性：2.1 合法执业资格的证明医疗机构执业许可证是医疗机构合法执业的重要证明。
只有持有医疗机构执业许可证的医疗机构才能够合法经营，提供医疗服务。
对于患者来说，选择持有医疗机构执业许可证的医疗机构可以保证其合法性，避免受到非法医疗机构的侵害。
2.2 医疗质量的保障医疗机构执业许可证要求医疗机构具备一定的医疗质量和管理水平。
颁发医疗机构执业许可证需要对医疗机构进行严格的审核和评估，确保其具备提供高质量医疗服务的能力。
持有医疗机构执业许可证的医疗机构通常拥有先进的医疗设备、专业的医疗团队和规范的运营管理，能够提供更加安全可靠的医疗服务。
2.3 患者权益的保护医疗机构执业许可证作为医疗机构合法执业的凭证，能够保护患者的权益。
持有医疗机构执业许可证的医疗机构必须遵守相关法律法规，承担相应的责任。
患者在选择医疗机构时，可以通过查看医疗机构执业许可证来判断其合法性和信誉度，确保自己的权益得到保护。
3. 医疗机构执业许可证的申请流程医疗机构执业许可证的申请流程一般包括以下步骤：3.1 准备材料申请医疗机构执业许可证需要准备一系列材料，包括但不限于以下内容：•医疗机构基本信息：包括医疗机构名称、法定代表人、注册资金、经营范围等。
•医疗机构管理组织架构及人员情况：包括管理层人员名单、医务人员名单、护理人员名单等。
•医疗机构设备设施情况：包括医疗设备清单、设备购置合同、设备维护保养记录等。
•医疗机构质量管理体系：包括质量管理规范、质量管理人员名单、质量管理制度等。
3.2 提交申请申请人需要将准备好的材料提交给国家卫生健康委员会或地方卫生健康行政部门。
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国徽
中华人民共和国
医疗机构执业许可证（样本）
机构名称法定代表人
地址主要负责人
经营性质登记号
诊疗科目
有效期限：自年月日至年月日该医疗机构经核准登记，准予执业。
发证机关
发证日期：年月日
中华人民共和国卫生部监制
国徽
中华人民共和国
医疗机构执业许可证（样本）（副本）
中华人民共和国卫生部
1、《医疗机构执业许可证》及其副本根据中华人民共和国国务院令第149号发布的《医疗机构管理条例》制定。
2、《医疗机构执业许可证》及其副本是医疗机构执业许可证的法定证明。
3、《医疗机构执业许可证》及其副本由持有者妥善保管，不得出卖、转让、出借和私自涂改。
4、《医疗机构执业许可证》必须悬挂在医疗机构内明显处。
5、变更登记时，由原登记机关收回、注销，并重新核发新的执业许可证。
6、年度校验时，持证人须向相应卫生行政部门提交有效的执业许可证及其副本。
7、有效期满后，持证人须凭原《医疗机构执业许可证》及其副本，向相应卫生行政部门申请换领新证。
副本内容（一）
医疗机构名称
地址
邮政编码
所有制形式
医疗机构类别
经营性质
服务对象
床位（牙椅）
注册资金
法定代表人
（主要负责人）
有效期限自年月日
至年月日
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□该医疗机构经核准登记，准予执业
发证机关：印章发证日期：年月日
副本内容（二）
副本内容（三）
副本内容（四）
副本内容（四）
副本内容（四）
副本内容（四）
副本内容（四）
副本内容（五）
副本内容（六）
副本内容（七）。