《病案规范化管理》ppt课件
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病案管理制度ppt课件
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病案管理突发事件应急预案
❖ 二、工作原则 （一）病案优先。面临其他财产损失和病案安全的选择时， 要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务，最 大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。 （二）以防为主。把突发事件预防作为病案安全工作的中心 环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善防范 手段，建立安全预报机制，提高对自然灾害的紧急处置能力。
（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自 己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等， 真正做到责任到人，措施到位，方法得力。
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病案管理突发事件应急预案
（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供 给。消防器具应每年检查（更换）一次，保 证消防通道畅通。 （五）建立病案安全检查制度，把安全工作 的重点从事后处理转到事前防范上来，树立 预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库 房安全情况进行检查，加强对重点部位的检 查，发现问题和隐患要及时整改。
实习医师和进修医师所借病案，分别由其带教医 师和负责医师负责病案的保管和归还。
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病案借阅登记制度
❖ 四、借阅期限：书写再入院记录所借病案应在7天 内归还；进行科研、教学的应在一个月内归还；职 称晋升的应在材料返回院人事科后马上归还。
❖ 五、借阅人保管责任： （一）不得随意拆散损坏、抽张减页。 （二）不得随意转借他人，不得泄露患者隐私。 （三）防止他人复印、蓄意修改。一旦因保管不善 出现的法律纠纷，由借阅人负责，医院视具体情节 作相应处理。 （四）不得遗失病案，遗失将追究借阅人的责任
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住院病历保密制度
❖ 1．病历在病房会诊、检查、治疗等各种医疗活动 时，须由病房医护人员传送病历，禁止病人接触病 历。
病案管理与质量控制演示精品PPT课件
• 监控病案书写是否符合有关法律、法规及规 范等有关要求
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
SUCCESS
THANK YOU
2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
• 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 • 监控所有医疗危险因素
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2020/12/21
病历书写的基本原则
客观、真实、准确、及时、完整、规范
• 《病历书写基本规范》中最为重要的条款 • 2010版增加“规范”
–2002年病历在医院管理中的重要位置显现
《侵权责任法》对病历的规定
• 共计3条5项内容 – 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3 项） – 病历书写与保管（61条1款） – 患者的病历知情权（61条2款） – 患者的病历隐私权（62条）
• 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方 诉讼的焦点证据
– 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审 周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出 医院评审结论。
《医院评审暂行办法》
医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理
用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法
评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交 评审申请材料 • 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少 于6 个月的自评工作。
《医院评审暂行办法》
• 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： – 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满 时对医院进行的综合评审。
包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场 评价和社会评价。
建立科学化的工作流程
• 病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但 其基本的流程应当是一致的。
• 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： – 门诊要以挂号室为起点 – 住院要以住院登记处为起点 – 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点
病案管理制度 PPT课件
四、病案救灾应急预案的目标 （一）在应急的情况下，采取最有效行动消 除对病案、资料的威胁。 （二）保护未受损的病案、资料。 （三）抢救已受损的病案、资料。
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病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
6
病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
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病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
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病案管理突发事件应急预案
五、执行程序 （一）应急预案启动标准：当发生密级以上病案失 密、失窃、水灾、火灾、虫灾、有害气体渗入等情 况时，启动应急预案。 （二）救助程序 报告顺序：发现事故人，要第一时间口头报告组长， 再逐级上报到总指挥，由总指挥上报医院领导。 报告内容：时间、地点、事件损失程度、简单经过 及发生其它连带事故的可能性、已经采取的措施、 周围情况；报告人姓名、所属部门及联系电话。
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病案借阅登记制度
三、借阅对象： （一）本院对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服
务质量监控人员。 （二）实习医生；只限借阅用于再入院记录书写的病
案，且必须佩戴实习证，并持有带教医师亲笔签名 的借阅条（借阅条留在病案室作为存根）。 （三）进修医生；只限借阅用于再入院记录书写的病 案，必须佩戴进修证，并持有负责医师亲笔签名的 借阅条。
（一）、患者本人为申请人的，应当提供有效身份证明。 （二）、患者代理人为申请人的，应当提供患者及其代理人 的有效身份证明。 （三）、保险机构为申请人的，应当提供患者保险合同复印 件。 （四）、公安、司法机关办案的，应当出具采集证据的法定 证明材料（如介绍信）及执行公务人员的有效身份证明。
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病案复印制度
三、复印病历资料的范围：病历管理条例中指定的 客观资料，申请人不得要求复印超出规范的主观资 料。 四、复印的病历资料核实无误后加盖医院证明印章。 五、未经批准，任何单位和个人不得拷贝、复印、 拍照、扫描、截屏病历资料。 六、申请人须按医院有关规定交纳病案查阅费和复 印费。
病历书写规范及病案管理规定PPT精品课件
病历书写基 本规范 及病案管理
规定
第一部分 病历书写基本规范
xx
病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及 排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分 (一律使用阿拉
xx
病历书写的一般要求
➢病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨 水
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
xx
入院记录（二）
➢新规定（与本次疾病虽无紧密 关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段 予以记录）。
xx
病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：
用红笔在错误的记录上划双横线，将正确 的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的 记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写 或打印此页
xx
门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
xx
首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
xx
日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
规定
第一部分 病历书写基本规范
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病历书写的一般要求
客观、真实、准确、及时、完整 病历书写应规范使用医学术语 电子病历须统一纸张、字体、字号及 排版格式 时间记录要求：年、月、日、时、分 (一律使用阿拉
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病历书写的一般要求
➢病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨 水
➢ 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及 发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果，睡眠及饮食等 一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 。
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入院记录（二）
➢新规定（与本次疾病虽无紧密 关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段 予以记录）。
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病历书写的修改 上级医师修改下级医师的病历记录时：
用红笔在错误的记录上划双横线，将正确 的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的 记录旁，修改完后签全名并注明修改日期。
同一页上修改超过三处时，需重新书写 或打印此页
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门（急）诊病历书写
急诊病历书写应突出以下两点： 1、 要详细记录就诊时间和诊疗处理
24小时内入院转出记录。
--接收科室：转入记录、入院记录
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首次病程记录：
内容包括：病例特点、拟诊讨论、诊疗计划等
病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行分析、 归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性 发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和 体征等。
拟诊讨论：初步诊断、诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划：严禁套话、无针对性、无具体内容
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日常病程记录：
➢ 对病危患者：根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟。对病重患者：至少2天记录一次 病程记录。对病情稳定患者：至少3天记录一次病程记录。
病案管理制度课件
病案管理制度课件第一部分：病案管理概述1.1 病案管理的定义病案管理是指医疗机构对患者病历、检查报告、诊断治疗方案等医疗记录的管理工作。
通过对病案的记录、归档、检索、整理和分析，实现对患者疾病诊疗过程和效果的监督、评估和改进。
1.2 病案管理的目的（1）提高医疗服务质量和安全水平；（2）提高医疗资源利用效率；（3）为医疗质量评价和管理提供依据；（4）为医疗事故的调查和处理提供依据；（5）为临床研究和统计提供依据。
1.3 病案管理的重要性良好的病案管理能够保障患者的合法权益，保障医疗服务的质量和安全，提高医疗效率和资源利用率，为医疗机构的管理和发展提供支持，并为医疗卫生政策的制定和实施提供依据。
第二部分：病案管理的流程2.1 病案的建立医疗机构接诊患者后，应当及时建立患者的病案，包括患者的病历、检查报告、诊断治疗方案等医疗记录。
2.2 病案的整理和归档医疗机构需对患者的病案进行整理和归档，确保其完整性和准确性，并设置专门的病案档案室进行管理。
2.3 病案的检索和利用医疗机构要建立科学的病案检索机制，确保患者病历的及时查阅和利用，为医疗诊疗工作提供支持和依据。
2.4 病案的分析和统计医疗机构要对患者的病案进行定期分析和统计，掌握医疗服务情况和效果，为医疗质量评价和管理提供依据。
第三部分：病案管理的规范3.1 病案管理的法律法规医疗机构在进行病案管理工作时，要遵守相关的法律法规，保障患者的隐私权和信息安全。
3.2 病案管理的制度建设医疗机构要建立科学的病案管理制度，明确工作职责和流程，确保病案管理工作的顺利开展。
3.3 病案管理的质量控制医疗机构要加强病案管理的质量控制，确保病案的准确性和完整性，提高工作效率和水平。
第四部分：病案管理的信息化4.1 病案管理的信息化建设医疗机构要积极推进病案管理的信息化建设，实现病案的电子化记录、归档和检索，提高工作效率和数据安全性。
4.2 病案管理的远程化医疗机构可以利用互联网和云计算技术，实现病案管理的远程化，方便患者的病历查阅和医疗服务的跨区域协作。
新版病案管理制度精品PPT课件
（4)： 11 ）其他费用： 13
2.诊断类：（5）病理诊断费： 27 （6）实验室诊断费： 25-26 （7）影像学诊断费： 21-24
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： 31-32 （临床物理治疗费： 3401 ）
（10）手术治疗费： 33 （麻醉费：3301 手术费：3302-3316 ）
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切口愈合等级，按以下要求填写：
切口分组 0类切口
Ⅰ类切口
Ⅱ类切口
Ⅲ类切口
切口等级/愈合类别
Ⅰ/甲 Ⅰ/乙 Ⅰ/丙 Ⅰ/其他 Ⅱ/甲 Ⅱ/乙 Ⅱ/丙 Ⅱ/其他 Ⅲ/甲 Ⅲ/乙 Ⅲ/丙 Ⅲ/其他
内涵 有手术，但体表无切口或腔镜手术切口 无菌切口/切口愈合良好
无菌切口/切口愈合欠佳 无菌切口/切口化脓 无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
2.病案号：同一病案号原则 3.年龄：实际年龄 4.新生儿出生体重、新生儿入院体重 5.职业:《个人基本信息分类与代码》 6.现住址：近期常住地址 7.入院途径：收治入院的途径 8.转科科别：用“—＞”表示 9.门、急诊诊断，入院诊断:门急诊医生填写
不足1周岁用分数形式表 示 本月新生儿为出生后第7 天住院: 7/30， 2个半月: 2 15/30
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首页填写说明
并发症 合并症
10.出院诊断
根据患者情况得出 的最终诊断
主要诊断
其他诊断
危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长
住院时并存的、后来发生的、 或是影响所接受的治疗和/ 或住院时间的情况
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首页填写说明
11.入院病情：对出院诊断进行评估，看是否在入院时已存在、未确定、不明确、不存在， 四个标准。
(1).有：入院时已经存在 (2).临床未确定：出院诊断在入院时已存在，但诊断不明确或为可疑诊断 (3).情况不明：出院诊断在入院时已存在或可存在，但处于窗口期或潜伏期或者根本未
病案首页质量管理规范PPT课件
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向 性最大的疾病诊断。
主要诊断选 择一般原则
3/29/2020
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主要诊断选择（3）
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
举例：发热、头痛 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
术操作名称栏中第一行。
3/29/2020
25
手术及操作名称填写（2）
既有手术又有操作时： 按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3/29/2020
26
手术及操作名称填写（3）
仅有操作时： 首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性
操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折
3/29/2020
多部位损伤
18
主要诊断选择（8）
1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊 断。
举例： 头部和颈部三度烧伤 上肢一度烧伤
3/29/2020
多部位灼伤
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主要诊断选择（9）
选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征
3/29/2020
3
背景和必要性
本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》 医院《住院病案首页》的准确填写 将直接影响对医院的医疗质量评价
特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事 件、住院日和住院费用等。
主要诊断选 择一般原则
3/29/2020
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主要诊断选择（3）
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确， 则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
举例：发热、头痛 5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住 院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。
术操作名称栏中第一行。
3/29/2020
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手术及操作名称填写（2）
既有手术又有操作时： 按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。
3/29/2020
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手术及操作名称填写（3）
仅有操作时： 首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性
操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
举例： 主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折
3/29/2020
多部位损伤
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主要诊断选择（8）
1、以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。 2、在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊 断。
举例： 头部和颈部三度烧伤 上肢一度烧伤
3/29/2020
多部位灼伤
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主要诊断选择（9）
选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。 举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒 其他诊断：昏迷 可卡因依赖综合征
3/29/2020
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背景和必要性
本院三甲复审报告使用的数据均来自《住院病案首页》 医院《住院病案首页》的准确填写 将直接影响对医院的医疗质量评价
特别指出十八种重点疾病和重点手术质控指标：死亡类、重返类、负性事 件、住院日和住院费用等。
病案质量管理PPT课件
时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天做一次病程记录；对病情 稳定的患者，至少3天做一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至 少5天做一次病程记录。 主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。 术后首次病程记录在术后即时完成。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实 补记；因抢救急危患者需要下口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救 结束后医师应当即刻据实补记医嘱。 死亡病例讨论应在患者死亡1周内完成，将讨论整理记录放入病历中。
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名