静脉血栓风险评估表
住院患者静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估量表(内科)
姓名：科室：年龄：岁性别：床号：
临床诊断：住院号：
入院时间：评估时间：
（Padua评分表）
危险因素
评分
活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和（或）6个月内接受过化疗和放疗
3
既往静脉血栓栓塞症
3
制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天
3
已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征
3
近期（≤1个月）创伤或外科手术
2
年龄≥70岁
1Hale Waihona Puke 心脏和（或）呼吸衰竭1
急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中
1
急性感染和（或）风湿性疾病
1
肥胖（BMI≥30kg/m2）
1
正在进行激素治疗
1
总分
评分：总分0~3分 为VTE低危患者
总分≥4分 为VTE高危患者
备注：低危患者床头悬挂绿色标示，建议一般预防护理、宣传教育、避免不必要的制动；高危患者床头悬挂红色风险标示；如不存在高出血风险，建议药物预防，如存在高出血风险，建议机械预防。
医生签字：
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表（非手术患者-Padua）
科室床号姓名住院号诊断
1.VTE风险评估
2.对VTE高危的患者进行出血风险评估，低危患者直接进入VTE预防策略。
有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
3. VTE预防策略
小
时内完成。
2.评估和预防时需排除：入出院时间小于等于24小时的患者；正在接受抗凝治疗的患者（确诊VTE、房颤、
急性心梗、缺血性脑、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群）；儿科患者不强制要求评估和预防。
住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表（手术患者-Caprini）
科室床号姓名住院号诊断
1.VTE风险评估
2.对VTE中、高风险患者进行出血风险评估，低危患者直接进入VTE预防策略。
有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群
3.VTE预防策略
注：1.患者入院、转科、手术或大型有创操作、病情变化时、出院等重要住院时间节点进行动态评估，并在24小时内完成。
2.评估和预防时需排除：入出院时间小于等于24小时的患者；正在接受抗凝治疗的患者（确诊VTE、房颤、
急性心梗、缺血性脑、正在接受CRRT、ECMO、血液透析以及机械瓣膜植入状态等人群）；儿科患者不强制要求评估和预防。
静脉血栓形成风险评估表
静脉血栓形成风险评估表（CAPRINI评分表）
姓名：年龄：科室：床号：住院号：
入院时间：诊断：
评分危险因素
1分□年龄41-59岁□计划性小手术□近期大手术史□静脉曲张□炎症性肠疾病病史
□目前存在下肢水肿□BMI>30kg/m2□急性心肌梗死 （1个月内）□充血性心力衰竭（1个月内）□败血症（1个月内）□严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）
5分□择期下肢关节置换术□髋关节、骨盆或下肢骨折□脑卒中（1个月内）□多发性创伤（1个月内）□急性脊髓损伤或瘫痪(1个月内)□大手术（手术时长≥3h）
风险分级：低危（0-1分）中危（2分）高危（3-4分）极高危（≥5分）
经评估后为：
CAPRINI静脉血栓栓塞症风险预防措施表
一般措施□VTE预防健康教育□下肢主动或被动活动□尽早下床活动
开腹手术
注：每个危险因素为1分
危险分度□低危（0）□中危（1分）□高危（2分）□极高危（≥3分）
低危：行VTE预防健康教育，术后指导下肢主动或被动活动，鼓励尽早下床活动，补充水分，避免脱水注意肢体保暖
中危：术后尽早采取低分子肝素或低剂量肝素药物预防或机械性预防（采用间歇性气囊加压IPC或梯度压力袜GCS）
高危：术后无大出血风险者，采取药物预防（低分子肝素或低剂量肝素），术后有大出血风险者，采用机械性、药物序贯预防，先机械性预防（间歇性气囊加压IPC为主），待出血风险降低后改药物预防。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
2分/项
□恶心肿瘤活动期：有局部或远处转移和（或）6个月内接受过化疗或放疗
□既往VTE病史（浅静脉血栓除外）
□制动卧床至少3天
□有血栓形成倾向，抗凝血酶原缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子、凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征
3分/项
合计评分
签名
风险判断：累计评分≥4分即定义为VTE高风险人群。
内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表
床号：姓名：性别：年龄：住院号：病区：
日期
时间
□年龄≥70（岁）
□心力衰竭
□急性心肌梗死
□呼吸衰竭
□缺血性脑卒中
□急性感染和（或）风湿性疾病
□肥胖（体重指数≥30kg/m2）
□正在进行激素替代治疗
□肾病综合征
□下肢静脉曲张
□妊娠或产褥期
□血小板增多症
□炎性肠病
1分/项
量表来源：本量表基于American college of chest physicians (ACCP)指南修订
神经科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表
神经科住院患者静脉血栓栓塞症风险与预防评估表该评估表用于评估神经科住院患者发生静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，简称VTE）的风险，并提供预防措施。
以下是该评估表的内容：患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 住院号：- 诊断：评估项目以下项目根据患者的病情和医生的判断填写：1. 静脉血栓栓塞症个人史：- ( ) 无- ( ) 有2. 静脉血栓栓塞症家族史：- ( ) 无- ( ) 有3. 化学预防是否已经采取：- ( ) 是- ( ) 否4. 患有下列哪一种或哪些疾病：- ( ) 中风- ( ) 脑肿瘤- ( ) 脑外伤- ( ) 中枢静脉导管留置5. 其他个人危险因素（至少选择一项）：- ( ) 移动能力受限- ( ) 高龄（≥65岁）- ( ) 体重指数（BMI）≥30- ( ) 静脉插管- ( ) 孕妇或分娩期- ( ) 孕妇或分娩期外科患者6. CHADS2评分（适用于房颤患者）：- ( ) 0分- ( ) 1分- ( ) 2分及以上7. Wells评分（适用于下肢深静脉血栓症可疑患者）：- ( ) 低危（0-1分）- ( ) 中危（2-3分）- ( ) 高危（≥4分）评估结果和预防措施根据评估项目的选择结果，可以得出以下评估结果和相应的预防措施建议：- 静脉血栓栓塞症风险评估结果：（根据个人史、家族史、疾病、个人危险因素及其他评估项目的选择结果进行评估）- ( ) 低风险- ( ) 中等风险- ( ) 高风险- 预防措施建议：（根据评估结果给出相应的预防建议）- 低风险患者可行以下措施：- ( ) 提供动态围腰- ( ) 鼓励正常活动- ( ) 给予足够的深静脉血栓栓塞症预防知识- 中等风险患者可行以下措施：- ( ) 低风险患者的措施 +- ( ) 采取药物预防- 高风险患者可行以下措施：- ( ) 低风险和中等风险患者的措施 +- ( ) 辅助装置预防请注意，该评估表只是一种参考工具，并不代表最终的治疗方案，具体的诊断和治疗还需根据医生的判断和患者的实际情况进行决策。
静脉血栓风险评估表
□ 年龄 ≥ 75 岁
□血栓家族史
□ DVT/PE 患病史
□凝血酶原 20120A
阳性
□ 因子 VLeiden 阳性
□狼疮抗凝物阳性
□ 血清同型半胱氨酸升高
□ 肝素引起的血小板减少（HIT)
(不可使用肝素或者任何低分子肝素）
小计： 风险因素总分:
□ 抗性磷脂抗体升高
□ 其他先天或后天血栓形成
风险等级：低度□ 中度□ 高度□ 极高度
静脉溶栓后病情观察表
xxx 医院 VTE 风险评估表（Caprini 模型）
以下每项风险因素记 1 分
以下每项风险因素记 2 分
□ 年龄为 41-46 岁 □ 下肢水肿（现患)
□ 急性心肌梗塞 □ 充血性心力衰竭（<1
□ 年龄 60-64 岁 脉置管
□ 中心静
个月）
□ 静脉曲张
□ 卧床内科患者
□ 肥胖（BMI≥ 25)
医师＿＿＿＿＿
页脚内容
□
小计：
□VTE 预防禁忌症
风险因素总分
风险等级
页脚内容
DVT 发生率
推荐预防方案
0-1
低危
静脉溶栓后病情观察表
<10%%
早期活动
2
中危
10-20%
药物预防或物理预防
3-4
高危
20-40%
药物预防和/或物理预防
5-7
极高危
DVT 发生率 40-80%，死亡率
药物预防和物理预防
1-5%
患者或家属＿＿＿＿＿ 关系＿＿＿＿
□ 多发性创伤（<1
□个月其）他风险因素
□ 小选计择：性下肢关节置换术
□ 髋关节、骨盆或下肢骨折、
静脉血栓栓塞症风险评估表全套资料
6。肢体是否需要制动，是 □、否 □。 卧床，是 □、否 □。
7.既往有无恶性肿瘤病史，有 □、否 □.
8。既往有无血液系统病史，有 □、否 □。
9。术中应用止血带，有 □、否 □。
10.全麻，有 □、否 □。
11。肥胖，有 □、否 □.
12。既往有无下肢静脉系统疾病史,有 □、否 □。
3-4
高危
20-40％
药物预防和/或物理预防
5—7
极高危
DVT发生率40—80％,死亡率1—5％
药物预防和物理预防
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师＿＿＿＿＿
病原微生物实验活动风险评估表
实验室级别
□BSL—1□BSL-2(□普通型；□加强型）□BSL-3□BSL-4
□ABSL-1□ABSL-2□ABSL-3□ABSL—4
b、废物、废水处理设备：□合格□不合格
c、密闭门以及门禁系统：□合格□不合格；
d、安全监控和报警系统:□合格□不合格
e、与防护相关的空调通风系统及水、电、气系统等：□合格□不合格
f、菌（毒）种及样本保藏设施、设备：□合格□不合格
g、淋浴装置等：□合格□不合格
生物安保措施
□合格 □不合格
人员评估
实验活动人员及维保人员
手术时间〉30分钟 无危险因素〈40岁
无危险因素〉60岁
有危险因素〈60岁
高度危险
手术时间〈30分钟 无危险因素>60岁
手术时间〉30分钟 无危险因素40～60岁
有多项危险因素〉60岁
极高度危险
骨科大手术、重度创伤、脊髓损伤
手术时间>30分钟 有多项危险因素>40岁
静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估(Caprini)
腹腔镜手术（＞45min）
2
患者需要卧床（＞71小时）
2
石膏固定（＜1个月）
2
3、每项风险因素记3分
年龄≧75岁
3
血栓家族史
3
DVT（深静脉血栓）/PE（肺栓塞）患病史
3
凝血酶原20210A阳性
3
因子VLeiden阳性
3
狼疮抗凝物阳性
3
血清同型半胱氨酸升高
3
项目
内容
分值
3、每项风险因素记3分
肝素引起的血小板减少（HIT）(不可使用肝素或者任何低分子肝素)
2.下肢静脉泵
3.药物
4.抬高下肢20度
5.每2h翻身，尽早活动
评估时机：
1.新入院、手术、分娩患者
2.出现病情变化时
3.低危、中危患者每周评估1次
4.高危及以上患者每周评估2次
5.转科出院时
3
抗性磷脂抗体升高
3
其他先天或后天血栓形成
3
4、每项风险因素记5分
脑选择性下肢关节置换术
5
髋关节、骨盆或下肢骨折
5
急性脊髓损伤（瘫痪）（＜1个月）
5
总分
危险等级（低危0～1分，中危2分，高危3～4分，极高危5～7分）
预防措施（在相应栏内打√）
1.分级弹力袜
2.下肢静脉泵
3.药物
4.抬高下肢20度
5.每2h翻身，尽早活动
护士签名
医生签名
风险因素总分
风险等级
DVT发生率
推荐治疗方案
0-1
低危
＜10%
早期活动
2
中危
10%-20%
物理预防和/药物预防
3-4