心内科常见疾病随访工作计划
一、冠心病随访内容
出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约冠心病介入手术医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。随访内容包括心肌缺血恢复情况（酌情做运动平板试验和动态心电图）、心功能情况（酌情做NT-proBNP）、药物的依从性及副作用（酌情做肝功能、CK）、危险因素控制情况、对比剂肾病者肾功能情况等，根据随访结果调整治疗方案。如系高危胸痛而住院期间未介入治疗者，需了解原因，着重介绍专科介入治疗建议并签字，并按需继续预约下一次复诊。
第二次随访在出院三月由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不全者必须查超声心动图和NT-proBNP。有可能的话所有病人做室壁运动积分。根据随访结果调整治疗方案。若无心肌缺血客观证据，且植入金属裸支架者，可考虑停波立维治疗。植入其他种类支架者，继续原方案治疗。并按需继续预约下一次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
第三次随访在出院半年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同；若第二次随访有心肌缺血客观证据，必须做运动平板试验和动态心电图，检验第二次调整治疗是否有效。检查结果仍有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，且植入X-Vine或NANO支架者，可复查冠脉CTA或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗。植入其他种类支架者，继续原方案治疗。如系高危胸痛住院未介入治疗，或仍有反复胸痛发作，仍需继续着重介绍专科介入治疗建议。并按需继续预约下一次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
第四次随访在出院一年由冠主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同；若有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，可复查冠脉CTA或冠脉造影，支架无狭窄可考虑停波立维治疗。并按需继续预约下一次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
第五次随访在出院两年由主管主诊医师或冠心病专科主诊医师完成。随访内容与第一次随访相同，但必须做运动平板试验和动态心电图，有心脏收缩功能不全者必须查超声心动图和NT-proBNP。；若有心肌缺血客观证据，收入院（或门诊）做冠脉造影复查，评估冠脉介入治疗疗效并进一步处理；若无心肌缺血客观证据，病人同意可复查冠脉CTA或冠脉造影并调整治疗方案。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
注意若出院时病人有心收缩功能不全，出院三个月ACEI及β受体阻滞剂必需达到目标剂量。
二、高血压病随访内容
出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成第一次随访，随访内容包括血压控制（酌情做动态血压）、药物的依从性及干咳、水肿、肾功能异常和电解质紊乱等副作用（酌情做肾功能、电解质）、危险因素控制情况等，根据随访结果调整治疗方案。随访医师根据随访情况，预约下次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
以后随访由随访办按照主诊医师的随访预约登记，联系患者，提醒患者按时挂号，由主管主诊医师或高血压专科主诊医生完成。随访内容与第一
次随访相同，但必须做24小时动态血压，有慢性肾功能不全或联合应用ACEI/ARB和螺内酯者必须查肾功能和电解质。
如血压难以控制，考虑难治性高血压，由随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号，坚持继续随访。
三、心力衰竭随访内容
出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成第一次随访，以后每月随访一次，共二次。需由门诊复诊医生继续预约下一次复诊（原则上要求出院三月内ACEI或ARB、β受体阻滞剂达目标剂量）。以后随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档，或每三月电话随访一次。
随访医生完成：计划上调/ 优化改变疾病药物的剂量；确保评估适宜的装置治疗；改善症状、生活质量和生存率；改善症状、生活质量和生存率。
随访护士：编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整。
四、心律失常随访内容
1.病态窦房结综合征及起搏器随访
（1）随访时间：起搏器植入第一年随访在植入后1、3、6、12月进行。第二年起每年随访一次。
临近更换的半年内每1-2月一次。
（2）随访内容：1）患者全身情况和临床情况；2）起搏器工作状态（心电图、动态心电图、程控仪判断）；3）有无起搏器并发症；4）其他。
（3）建立起搏器随访库：由随访护士建立随访库。随访护士预约随访时间，手术医生完成随访工作。
（4）具体方案:
出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，有手术者需预约手术医生，未手术者需预约住院主管的主诊医生，随访办电话联系患者，提醒患者按时挂号完成第一次随访，第一次随访，随访内容包括1）患者全身情况和临床情况；2）起搏器工作状态（心电图、动态心电图、程控仪判断）；3）有无起搏器并发症；4）其他。如系病窦而住院期间未安装起搏器者，需了解原因，着重介绍专科起搏器治疗建议并签字。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
第二次随访在出院三月，或由随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同。
第三次随访在出院半年，或由随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同
第四次随访在出院一年，或由随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同。
第二年起每年随访一次。由随访办电话联系患者，电话联系患者，提醒患者预约按时挂号复诊，随访内容与第一次随访相同。
如临近更换的半年内，须由主诊医师的复诊预约，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，坚持继续随访（每1-2月一次）。
2．持续性室性心动过速随访内容
（1）未行介入治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。以后每半年电话联系患者，提醒患者按时预约挂号复诊一次。其中器质性心脏病室速患者头三月每月一次，以后每半年一次。
（2）行介入治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由起搏器手术医生完成。每半年随访一次，共二次。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
植入ICD者进入起搏器术后随访。
（3）阵发性室上性心动过速、房速随访内容:
①经导管消融术者，出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由射频消融手术医生完成。每半年随访一次，共二次。
②未经导管消融术者，出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由主管主诊医生完成。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。以后半年电话随访一次，以后一年一次。
3．心房颤动和心房扑动随访内容
术后早期的房颤复发或非典型性房扑是常见的现象并且多数可在术后3月内消失，因此术后可给予抗心律失常药物以减少房颤及房性心律失常复发。 2.消融术后因患者窦房结功能不良者，有可能需植入永久起搏器。 3.其他情况，包括手术并发症等。
（1）未行射频消融治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由住院主管的主诊医生完成，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
a.已服华法林需监测INR的，由住院主管的主诊医生完成门诊随访并继续预约下次门诊随诊，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
b.未服华法林，须由随访的主管主诊医师再次提出专科抗凝治疗建议并签字，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂
号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
（2）行射频消融治疗者：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由射频消融手术医生完成并预约下次复诊。随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。头三月每月一次，以后每半年一次。
五、结构性心脏病随访内容
1.制定随访计划：出院当天由经管医生预约患者一月后复诊，由住院主管的主诊医生完成并预约下次复诊，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。然后每三个月随访一次，共二次。以后每半年随访一次。
2. 随访内容：
随访医生完成：指导用药，改善症状、提高生活质量和生存率；预防风湿热复发；复查心脏彩超询问症状严重程度、了解最宜手术时机。
随访护士：编入疾病管理方案，教育和启动适宜的生活方式调整。
（1）有左房附壁血栓者必须查超声心动图和食道超声。已服华法林需监测INR的，须由随访医师预约下次门诊随访，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。
（2）未服华法林，须由随访的主管主诊医师再次提出专科抗凝治疗建议并签字，如随访医师预约下次门诊随访，随访办按照主诊医师的随访预约登记，电话联系患者，提醒患者按时挂号复诊，并及时总结治疗、记录、归档。