收据遗失声明书
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收据遗失声明书
致XXX医院:
儿童责任人因保管不善,遗失贵单位于年月日开具给本人小孩的收据,收据内容为:治疗费、材料费,收据金额(元),发票号:
责任人现声明,上述遗失的收据声明作废,如因该收据所产生的一切法律责任和经济损失,由本人自行承担,与贵单位无关。
特此证明!
声明人
声明人身份证号:
声明人联系电话: