质控小组工作记录.doc

二月份质量与安全管理小组活动记录

时间：2015年3月5号

地点：儿科二区办公室

主持人：孟庆军副主任医师

参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、齐翠住院医师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师记录者：孟庆军

活动主要内容：

1月份发现的问题2月份整改追踪评价

1.2月份抗菌药物使用率88.4%，低于1月份9

2.37%，仍高于

医院规定85%，使用强度68.88，高于1月份62.72 ,高于医院规定数50，微生物送检率13.12%，高于1月份送检率11.68%。病历自查，病历书写较前及时，签字率提高，内容较丰富，详细，化验检查完成较好。总体情况较前好转。总体情况改进较好。

本次活动内容：

一、2月科室部分质量与安全指标完成情况：

项目科室目标值当月完成情况

一.科室质量与安全指标

1.科室平均住院日(天) ≤7 6.32

2.出院患者总数324

3.住院时间超过30天患者病情分析率100% 无

4.科室安全（不良）事件上报例数20例/百床/年 2

5.符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%

6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率≥70%

二.合理用药指标

7.药品收入占医疗总收入比例（药占比）≤59% 48.35%

8.住院患者抗菌药物使用率≤85% 88.4%

9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD) 50DDD以下68.88

三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检)

10.使用抗菌药物总体送检率≥20% 13.12%

11.限制使用级抗菌药物送检率≥50% 11.26%

12.特殊使用级抗菌药物送检率≥80% 无

四.病案质量指标

13.甲级病历率（无丙级病历）≥90% 100%

14.出院病历3工作日内上交率100% 98%

15.病案首页主要诊断正确率100% 100%

项目科室目标值当月完成情况

五.护理质量与安全指标

16.住院患者压疮发生率及严重程度（%）比率下降无

17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%）比率下降无

六.医院感染控制指标

18.医院感染发生率≤10%0.3%

由上表可知，本月出院患儿仍较多，工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率，使用强度超标，微生物送检率仍然较低，较1月份好转，改进效果仍不理想，原因如下：抗生素应用指征不强，存在不合理联用，应用时间较长，感染控制，未能及时停药，能送检标本而不送检问题。临床医师的惯性思维，习惯于经验用药。认为微生物学标本，尤其是培养，所需时间较长，且阳性率不高，对临床指导意义不大，以至于送检率偏低。患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，致使培养率低，另外，科主任要求不严。下一步应加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。

二、2月自查发现的问题（总结要点）：

（一）1.药物应用管理：抽查病历10份存在问题如下（1）适应症不合理（病历号）。（2）治疗用药不规范用药频次不足，单次剂量过大病历号00498749,00495904。（3）联合用药不合理（病历号00458889,00497543）。（4）微生物标本送检率低（其中4份病例未做细菌培养）2.病历自查：（1）病程记录中缺少医患沟通内容（病历号00497181,00488940,00497351）（2）入院记录无病人家属签字，（病历号00488940）（3）部分化验未完成（病历号00482347）。（5）出院记录内容过于简单（00497351,00497727）。

2.科室质量与安全指标未完成情况：住院患者抗菌药物使用强

度（DDD）68.88；使用抗菌药物总体送检率13.12%。

（二）原因分析: 1.抗菌药物的选用及给药方案欠合理；2.未重视微生物标本送检，指导用药；3.关于抗菌药物合理应用培训不到位；4.

科室层面关于抗菌药物使用规范的培训力度不够。5.医师未重视医患沟通内容书写，部分医师工作欠认真，住院患儿多，医师工作量大，科主任要求不严。

（三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）加强抗菌药物合理应用培训。（2）加强对年轻医师应用抗菌药物的监管。（3）避免不必要的预防性应用抗菌药物。（4）提高微生物标本送检率，根据病原种类及细菌药物敏感试验合理使用抗菌药物。（5）科主任严格要求，认真书写病历，加强医患沟通内容书写。

三、2月医院督导反馈的问题：