中国成人住院血糖管理曾春平
陈露文-2013版中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识解读
• 一项回顾性分析研究，研究纳入1886例患者，根据病例记录血糖水平分为正常血糖组(n= 1168)，糖尿病组(n= 495)和新发现高血压组(n= 223),旨在评估新发现高血压对预后的影响， 结果表明未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标2
• 按病情分层及个体化原则 适用于住院患者 • HbA1c的目标不适用于 住院患者
•
AACE/ADA针对重症患者 和非重症患者提出了相应 的血糖控制目标
• •
不推荐采用强化胰岛素治疗 若SICU/MICU患者采用胰岛 素治疗，目标血糖值应为7.811.1mmol/L
Moghissi ES, et al.Endocrine Pract.2009,15:1-17. 中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志, 2011,27:371-374. Qaseem A, Hetal. Ann Intern Med, 2011,154:260-267. 中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95
中华医学会内分泌学分会.中华内分泌代谢杂志2013 ;29(3):189-95
住院患者低血糖发生率高， 低血糖增加住院患者院内和出院后死亡率
• 一项针对普通病房的回顾性队列分析研究，共纳入4,368例患者，其中糖尿病患者2,582人， 旨在评估住院期间严重低血糖与住院死亡率、住院时间和出院后1年死亡率的关系
中国14. 9%的糖尿病患者在住院 期间发生夜间低血糖, 胰岛素强 化治疗是住院低血糖的主要诱因
1993年
DCCT研究
1997年
UKPDS 33 34研究
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（二）中华内分泌代谢杂志二、住院高血糖的诊断标准目前各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如AACE/ADA、ACP及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)都一致建议将住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7. 8mmol/ L 作为住院高血糖的诊断标准(E级),本共识采纳这一诊断标准。
住院高血糖患者包括:应激性高血糖、药源性高血糖如糖皮质激素所致高血糖、糖尿病前期、新诊断糖尿病、已知糖尿病及妊娠期显性糖尿病和GDM 等。
三、成人住院患者高血糖的流行病学因诊断标准不一,各家报道难以直接对比,但总体看成人住院患者高血糖的患病率较高。
2011 年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示:住院高血糖(＞10mmol/L)的发生率ICU为32.2%,非ICU 为32%;同时低血糖(＜3.9mmol/L) 的发生率ICU 6.3%,非ICU 5.7%。
国内成人MICU 收治患者的高血糖(FBG＞7mmol/L或随机血糖＞11.1mmol/L)发生率为26.3%。
心血管病患者合并高血糖的现象更普遍,约75%的冠心病患者及68.7%的高血压住院患者合并高血糖。
住院患者高血糖与预后的相关性研究甚多,多数研究发现:不论有无糖尿病史,住院患者的高血糖与预后不良甚至死亡相关,未诊断糖尿病者住院高血糖是死亡的独立预测指标。
血糖控制不佳与患者感染、心血管事件、致死致残率及医疗费用增加等密切相关。
四、个体化血糖控制目标的循证医学证据多项住院患者高血糖干预研究的结果对血糖控制目标值的确定经由先追求严格控制,继而又由严格转为较宽松控制不尽相同的曲折过程。
Van den Berghe等2001 年发表的研究结果显示: 在SICU, 胰岛素强化治疗组(血糖控制在4.4～6.1mmol/L)较常规治疗组(血糖控制在10～11.1mmol/L)的死亡率和并发症发生率显著减少,该项研究引起了强烈反响。
中国住院患者血糖管理专家共识
中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。
表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。
中国成人住院血糖管理(曾春平22)
南海区人民医院 曾春平
高患病
1、2011年美国最大规模调查结果： (>10 mmol／L)的 ICU为32．2％ ，非ICU为32％ 。 2、国内成人MICU (FBG>7 mmol／L或随机血糖>1 1.1mmo／L)发生率为26．3％ 。约75％ 的冠心病患者及 68.7％ 的高血压合并高血糖。 3、2004年我省住院糖尿病患病率是15.1%，433例行 OGTT，糖尿病27.9%,IGR49.9%。 4、我院2006年6-8月(FBG>6.1 mmol／L)为15.41。
5.0~5.5
≤7.8
≤6.7~7.1
糖尿病治疗的五驾马车
胰岛素和药物治疗
饮食治疗
运动治疗
血糖监测
糖尿病教育
合理的饮食结构
蛋白质占15-20%
脂肪占25-30%
控制总热能 饮食均衡 合
理搭配
化合物占50-60% 维生素无机盐要充足
2013 中国2型糖尿病防治指南 二甲双胍为一线首选用药
主要治疗路径 备选治疗路径
表2 中国成人围手术期住院患者高血糖控制目标
病情分类
择期手术（术前、术中、术后） 大中小手术
血糖控制目标 宽松
√ 术前HbA1c<8.5% √ √ √ √ √ √
一般
严格
精细手术（如整容） 器官移植手术 急诊手术（术中、术后） 大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术
表3 妊娠期高血糖血糖控制目标
Evans JM, et al. Br Med J, 2005,330(7503):1304-1305.
二甲双胍的剂量调整原则为 “小剂量起始，逐渐加量”
中国住院患者血糖管理专家共识(2017)
• 制订并实施饮食、运动治疗方案。
• 全程糖尿病健康指导,包括:饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射技术 、预防低血糖和糖尿病急性并发症、足保护、 体重管理等
出院前准备
• 制订院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间 逐步形成，或胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗 方案时需要至少监测 1 天的 7 次血糖,以评估治疗方案的 有效性和安全性。 • 告知血糖监测频率和控制目标。 • 制订体重管理与生活方式计划。 榆告知随访时间和内容
空腹血糖＜11.1mmol/L，或随 机血糖＜13.9mmol/L，或HbA1C ＜9% 伴严重并发症或伴发病，或低血 糖风险，或长病程，或2种以上口 服降糖药或已使用胰岛素
• 非内分泌科非急危重症患者 • 糖尿病计划妊娠或已经妊娠者 • 妊娠糖尿病患者
• 胰岛素皮下注射（优选基础餐时胰岛素） • 血糖监测 • 治疗伴发病或并发症 • 对症治疗
• 病史( 病程、已诊断的并发症和伴发疾病，目前降糖方案及治疗依从 性等)
• 目前症状
• 阳性体征
• 重要的阴性体征(包括生命体征、意识状态、有无脱水体征等)、既往 检查的病历资料
入院时病情分类
• 合并急危重症者 合并严重急性并发症：DKA、HHS、乳酸酸中毒伴高血糖 非内分泌科的急危重症患者 低血糖昏迷 合并感染 • 血糖控制差且非急危重症者
常三餐
• 静脉输注胰岛素过渡到基础餐时胰岛素皮下注射或胰岛 素泵
低血糖昏迷
• 静脉推注50%葡萄糖60ml， 继而5%~10%葡萄糖静脉滴 注 • 停止降糖治疗 • 意识恢复 • 至少连续监测血糖3天 • 根据血糖水平决定是否给予 降糖治疗
• 监测血糖
合并感染：包括糖尿病足
最新中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识精要
NHS成人(chéng rén)糖尿病患者围手术期管理指南
精品文档
/
围手术(shǒushù)期高血糖患者
病情分类
择期手术
大中小手术
(术前、术中、术后) 精细手术（如整形）
器官移植手术
急诊手术 (术中、术后)
大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术
N.S.
HI-5 2006
240
CCU AMI 6-mo mortality
-1.8%*
-30%*
NR
N.S.
Glucontrol 2007
1101
ICU
ICU mortality
-1.5%
-10%
1.10* (0.84-1.44)
N.S.
VISEP 2008
537
ICU
28-d mortality
高血糖增加重症患者的院内死亡率
精品文档
Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):3001–3009
国内研究——高血糖增加住院(zhù yuàn)患者死亡率
死亡率 (%)
60% 50% 40% 30% 20% 10%
0%
有糖尿病史 无糖尿病史
9.9% 8.5%
•
非妊娠、非手术住院患者
•
重症监护单元（ICU）患者
•
围手术期高血糖患者
•
妊娠期成人(chéng rén)住院患者高血糖的流行病学
美国大规模院内血糖情况调查(diào chá): 575家医院、3,484,795 inpatients (653,359 in the ICU and 2,831,436 in non-ICU areas)院内血糖记录
中国成人住院患者高血糖管理目标
中国成人住院患者高血糖管理目标》专家共识解读摘要：住院患者中高血糖可增加其并发症的发生率、病死率及医疗费用开支，并延长住院时间。
为安全、有效地控制住院患者的高血糖，中华医学会内分泌学分会组织相关专家制定了关于中国成人住院患者高血糖管理的共识原则：强调个体化原则，根据不同患者和不同病情制定分层血糖控制目标；糖尿病患者住院期间血糖不一定要求达标；一般不应该快速降糖；降糖治疗应尽量避免低血糖及超重和肥胖者体重增加；避免宽松血糖管理增加感染和高血糖危象的风险。
关键词：高血糖；住院患者；共识在我国，随着医疗保险体系的健全，住院患者越来越多，住院人群的高血糖已是常见的临床问题。
成人住院患者病情跨度较大，各种疾病都可能伴发或者合并高血糖或糖尿病。
全球糖尿病患病率正逐年升高，２０１１年国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）的数据显示，全球糖尿患者数为３.６６亿，并且这个数字还在不断上升。
２００８年流行病学调查资料表明，我国２０岁以上人群糖尿病患病率为９.７％，已成为全球糖尿病第一大国。
如此庞大的糖尿患者群对于个人、家庭和社会都是沉重的负担。
为合理有效地管理住院高血糖患者，中华医学会内分泌学分会组织相关专家，编写了中国成人住院患者高血糖管理目标的专家共识，为各科临床医师提供重要指导。
１编写背景如何合理控制患者的血糖是糖尿病治疗的重要环节之一，安全有效的血糖控制可延缓糖尿病的进展及其并发症的发生。
多年来，随着许多大型临床研究结果的不断发布，血糖控制的目标也不断发生变化。
血糖的控制是一个长期的过程，糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）是一个公认的较好评价指标。
２０１０年中华医学会内分泌学分会曾颁布了《中国成人２型糖尿病ＨｂＡ１ｃ控制目标专家共识》，该共识所提出的病情分层和个体化原则的理念仍适用于成人住院患者。
住院患者的血糖控制目标不可能以ＨｂＡ１ｃ为标准，目前行之有效的指标仍然是血糖，因此临床急需以不同病情人群为标准的分层血糖管理指导原则。
《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》讨论
《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》讨论2014年07月22日14:07来源：国际糖尿病网《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》专家讨论会纪要我国糖尿病患病人数和患病率呈明显上升趋势，若任其发展，我国将面对因糖尿病及其并发症带来的严重健康、医疗支出与社会公共卫生问题。
现有的研究已证明，有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性。
因此，及时发现血糖正常的糖尿病高危人群和糖尿病前期人群并进行有效管理是预防糖尿病发生的关键。
由于糖尿病前期一般无临床表现，故其受重视程度甚低，有鉴于此，中华医学会内分泌学分会制定了《中国成人2型糖尿病预防的专家共识》（以下简称“共识”）。
2014年7月10日下午，由拜耳医药保健公司主办，围绕共识内容的专家讨论会在厦门举行，本次讨论会由中华医学会内分泌学分会前主任委员、上海交通大学医学院宁光教授担任主席，四川大学华西医院童南伟教授对共识进行介绍，十余位糖尿病领域知名专家群策群力，探讨糖尿病前期的诊疗策略，以推动我国2型糖尿病（T2DM）的预防工作开展。
糖尿病管理——从预防开始中国庞大的糖尿病前期人群需予以特别关注童南伟教授指出，2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）组织的14省糖尿病流行病学调查结果显示，在20岁以上人群中，糖尿病前期患病率高达15.5%，估算人数在1亿4800万以上。
2010年完成的我国近10万18岁以上成人流行病学调查显示，估算糖尿病前期患病率为50.1%。
大庆研究糖尿病20年长期跟踪随访研究显示，92.8%未进行干预的糖耐量受损（IGT）个体进展为T2DM。
实际上，高血糖的损害在糖尿病诊断之前就已经发生，糖尿病前期可以被认为是一种标志或分水岭，它的出现标志着将来发生大血管病、糖尿病、微血管病，以及肿瘤和痴呆等的危险性增高。
糖尿病高危人群的筛查是首要措施糖尿病高危人群包括血糖正常性高危人群和糖尿病前期人群，后者包括空腹血糖受损（IFG）、IGT和二者兼有（IFG+IGT）三种类型。
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2、医疗费用增加等密切相关。
中国成人住院血糖管理曾春平
中国2型糖尿病及糖尿病前期 患病人数快速增长
%
中国糖尿病调查2007～2008：9240万成年人患有2型糖尿病
16
*
14.7
2012年
14
达11.7%，
治疗应尽量避免低血糖, 3、尽量避免超重及肥胖患者体重增加; 4、不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖
危象的风险。
中国成人住院血糖管理曾春平
血糖控制目标分层
1.一般控制：空腹血 糖 ( FBG ) 或 餐 前 血糖（PMBG）： 6~8mmol/L；餐后 2 h 血糖(2hPBG)或不能进食时任意时 点血糖水平：8 ~ 10 mmol / L。
(200mg/dL) 糖尿病症状 ＋ 任意时间血糖≥ 11.1mmol/L
(200mg/dL)
*: 空腹血糖指8-14小时内无任何热量摄入； 任意时间指1天内任何时间，与上次进餐时间及食物摄入量无关； OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。
中国成人住院血糖管理曾春平
糖尿病的分型
正常人
12
9.7
IGT50.1
%
10
8
6
4
2
0.67
0
0
2.282.12
4.76 3.21
4.5 0
糖尿病 IGT
1980 1994 1996 2002 2008
* 包括IFG人群
中中华国医成学会人糖住尿院病血分糖会。管2理00曾7版春中平国2型糖尿病防治指南。中华内分泌代谢杂志。2008;24:增录2a
高龄老年
预期寿命<5 年(如癌症等)
精神或智力障碍
独居老人
独居非老人
重症监护病房(ICU)
胃肠内或外营养
外科 ICU(SICU)
内科 ICU(MICU
中国成人住院血糖管理曾春平
血糖控制目标 宽松 一般 严格
√
√
√
或√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
表2 中国成人围手术期住院患者高血糖控制目标
病情分类
择期手术（术前、术中、术后） 大中小手术
妊娠糖尿病
空腹血糖 （ mmol/ L）
3.9~6.5
餐后1h血糖 （ mmol/ L）
餐后2h血糖 （ mmol/ L）
<8.5
餐后血糖~5.5
5.4~7.1
≤6.1
5.0~5.5
≤7.8
胰腺
INS
INS
INS
INS INS
足够正常的胰岛素
1型糖尿病
胰腺
无胰岛素分泌
2型糖尿病
INS
INS INS
或者
胰腺
胰岛素 分泌减少
胰岛素无法 正常工作
妊娠糖尿病: 女性在怀孕期间发生的糖尿病
中国成人住院血糖管理曾春平
高血糖管理总体原则
针对不同患者制定个体化的血糖控制目标; 1、一般情况下不必快速降糖和快速达标; 2、糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖
谭志学。聚集2007-2008年全国糖尿病流行病学调查。药品评价。2009;6:4-5
糖尿病的慢性并发症与合并症
大血管并发症
糖尿病心血管疾病 糖尿病周围血管疾病 糖尿病脑血管疾病
微血管并发症
糖尿病眼部并发症 糖尿病肾脏病变 糖尿病神经病变
中国成人住院血糖管理曾春平
住院高血糖诊断标准
2.宽松控制：PBG或 PMBG: 8 ~ 10mmol / L。2hFBG或不 能进食时任意时点血糖水平: 8 ~ 12 mmol / L，特殊情况 可放宽至13.9 mmol / L。
3.严格控制：FBG或PMBG：4. 4 ~ 6. 0 mmol / L。 2hFBG或不能进食时任意时点血糖水平：6 ~ 8 mmol / L。
中国成人住院血糖管理曾春平
严格控制：
1、新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年 ( <65 岁)糖尿病患者
2、若降糖治疗无低血糖及体重增加 (超重和肥胖患者)等不 良反应，且有医疗条件和健康需求,依从性好。
3、精细手术（整形）。
中国成人住院血糖管理曾春平
宽松控制
1、低血糖高危人群： 糖尿病病程 > 15 年 有无感知性低血糖病史 有严重并发症如肝肾功能不全 2、超老年患者:年龄≥80 岁
患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平 > 7. 8mmol / L(E 级) 。 1、应激性高血糖 2、药源性高血糖（糖皮质激素） 3、糖尿病前期 4、新诊断糖尿病 5、已知糖尿病
6、妊娠期高血糖（显性糖尿病和 GDM ）
中国成人住院血糖管理曾春平
糖尿病的诊断标准
空腹血糖(FPG) ≥ 7.0mmol/L (126mg/dL) OGTT试验中2小时血糖≥ 11.1mmol/L
心血管病等 4、器官移植手术
中国成人住院血糖管理曾春平
以上归纳见表1
表1 非手术住院及重症监护病房患者高血糖控制目标
病情分类
新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖 和体重增加(超及肥胖患者）等不良反应。
低血糖高危人群
脑心血管病患者及脑心血管病高危人群
特殊群体 肝肾功能不全
糖皮质激素治疗
精细手术（如整容） 器官移植手术 急诊手术（术中、术后） 大中小手术 精细手术（如整形） 器官移植手术
血糖控制目标
宽松
一般
严格
√ 术前HbA1c<8.5%
√ √ √ √
√ √
中国成人住院血糖管理曾春平
表3 妊娠期高血糖血糖控制目标
妊前糖尿病 计划妊娠期 间
妊前糖尿病 妊娠期间及 妊娠期显性 糖尿病
3、已患有脑心血管病的患者
4、预期寿命 < 5 年（癌症、精神 或智力障碍、老年独居、 胃肠外营养或胃肠营养等）
5、 ICU患者 6、择期手术（术前、术中、术后）
大中小手术
7、急诊手术（术中、术后）
中国成人住院血糖管理曾春平
一般控制
1、脑心血管病高危人群。 2、糖皮质激素治疗 3、独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑
1、2011年美国最大规模调查结果： (>10 mmol／L)的 ICU为32．2％ ，非ICU为32％ 。
2、国内成人MICU (FBG>7 mmol／L或随机血糖>1 1.1mmo／L)发生率为26．3％ 。约75％ 的冠心病患者及 68.7％ 的高血压合并高血糖。 3、2004年我省住院糖尿病患病率是15.1%，433例行 OGTT，糖尿病27.9%,IGR49.9%。 4、我院2006年6-8月(FBG>6.1 mmol／L)为15.41。