第六章 消化系统病例讨论

第六章消化系统

6-1 贲门失弛缓症

6-2 食管静脉曲张

6-3 食管异物

6-4 食管异物

6-5 食管癌

6-6 胃癌

6-7 结肠癌

6-8 直肠癌

6-9 克罗恩病

6-10 肝脓肿

6-11 肝囊肿

6-12 肝海绵状血管瘤

6-13 肝细胞癌

6-14 肝转移瘤

6-15 肝硬化

6-16 脂肪肝

6-17 肝移植

6-18 先天性胆总管囊肿6-19 胆囊炎

6-20 胆结石

6-21 胆结石

6-22 胆道梗阻

6-23 急性胰腺炎6-24 慢性胰腺炎6-25 胰腺癌

6-26 急性腹膜炎6-27 胃穿孔

6-28 肠梗阻

6-29 腹部外伤

6-1 贲门失弛缓症【一、病史临床】男 21岁，反复吞咽困难2年。

【二、影像图片】

【三、问题】

Ture OR False

（1）这是普通的胸片对:错

（2）病灶位于食管上

对:错

段

（3）病灶表现为明显

对:错

的占位效应

（4）病灶下端呈漏斗

对:错

状或圆锥状狭窄

（5）食道管壁柔软对:错

正确答案：1:×(这是食道钡餐图像)2:×(病灶主要位于食管下段)3:×4:√5:√最可能的诊断

A．食管癌

B．食管炎

C．贲门失弛缓症

D．Barrett食管

E．食道静脉曲张

F．正常食道表现

正确答案：C

【四、影像表现】

食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。

【五、诊断】

贲门失弛缓症

【六、鉴别诊断】

1．食管下段贲门癌 2．食管裂孔疝 3．食管静脉曲张

【七、讨论】

贲门失弛缓症（achalasia）是一种神经肌肉功能紊乱性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。按其发展程度分早、中、晚三期。本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。该病常见于20～40岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。

影像学诊断要点：1．普遍X线及钡餐：（1）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约2～5cm，管壁柔软，

粘膜正常，钡剂可少量通过。中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S”型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚。

与食管下端贲门癌鉴别：后者表现为肿块影，肿块与正常食管分界明确，狭窄段边缘不规则，管壁僵硬，不能扩张，口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其扩张，管腔内粘膜皱襞破坏紊乱，有时可见到恶性腔内龛影征象。

与食管裂孔疝相鉴别：较大的食管裂孔疝亦需要与之鉴别。后者主要征象为膈上疝囊，胃粘膜通过横膈、胃食管交界部位于膈上等。透视下观察有助于鉴别。

与食管静脉曲张相鉴别：后者多有肝硬化病史，典型表现为食管中下段粘膜皱襞增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。

【八、推荐文献】

6-2 食管静脉曲张

【一、病史临床】男，44岁，间断乏力4年，头晕1月，呕血一次。【二、影像图片】

【三、问题】

Ture OR False

（1）食管吞钡表现为

明显的占位效应（充

对:错

盈缺损）

（2）粘膜像表现为粘

膜突然中断，粘膜纠

对:错

集，为恶性征象

（3）CT图像门脉期病

对:错

灶表现无明显强化

（4）CT增强扫描显示

对:错

食管占位性病变

（5）肝脏体积缩小，

密度欠均匀，可见小

对:错

结节影

正确答案：1:×2:×3:×4:×5:√

最可能的诊断

A．食管平滑肌瘤

B．食管癌

C．食管静脉曲张

D．食管异物

E．以上均错（请指

出你的诊断）

正确答案：C

【四、影像表现】

X线吞钡：食管下段迂曲，管壁呈锯齿状改变，粘膜皱襞增宽、增粗，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟。管壁柔软，舒缩功能良好。 CT平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶，动脉期未见明显强化，门脉期强化明显，与同层面主动脉强化程度相仿，显示病灶为血管性病变。肝脏大小比例失调，肝表面结节样不平，肝内密度尚均匀，未见明显局灶性密度异常及异常强化。

【五、诊断】

食管静脉曲张

【六、鉴别诊断】

1．食管癌 2．气泡

【七、讨论】

食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。食管静脉曲张可分两型，即上行性和下行性，前者多见。上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。下行性极少见，主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。

影像学诊断要点：

X线：食管吞钡造影：早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗，不光整，迂曲，管壁轮廓呈锯齿状；中期病变迁延至食管中段，黏膜皱襞粗大，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟；晚期范围明显延长，可累及食管全段，曲张形成明显的充盈缺损。管壁凹凸不平及管腔扩张，张力减低，可合并胃底静脉曲张。

CT：增强三维重建可以明确曲张的范围及程度，尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。影像表现为管壁增厚，管腔不规则，常合并胃底静脉曲张，除食管黏膜下或食管旁区外，肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影，增强扫描可以显示明显强化的迂曲血管团，呈持续强化，延迟性强化。

MRI：MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影，典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。

DSA：多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影，表现为门静脉的延迟显影、主管增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。DSA对于静脉固化栓塞十分必要。

与气泡相鉴别：动态观察，后者造成的充盈缺损可消失。与第三蠕动波相鉴别：后者表现为黏膜