第六章 消化系统病例讨论
消化系统病案讨论
病理讨论华×，男性，63岁。
主诉：发现肝肿大三年余，不规则发热、腹胀、明显消瘦两月余。
现病史：三年前发现肝肿大，经常乏力，肝区隐痛，食欲不振。
肝功能检查：GPT反复增高，偶达300单位，经休息和治疗好转，但经常反复发作。
两个月以来有不规则发热，腹胀，下肢浮肿，皮肤和眼结膜发黄，恶心，呕吐，厌食，乏力，自觉明显消瘦，近日来有咳嗽，腹胀加重，大便暗红色，尿量减少。
体检：面色灰暗，两眼结膜黄染，重度消瘦，左肩及上胸部有多数出血点，腹大如鼓，腹壁静脉怒张，肝肋缘下6cm，脾肋缘下3cm，两下肢凹陷性水肿。
X线检查：两肺有多数散在圆形病灶境界清楚。
化验检查：RBC 3×109/L，HB 71g/L,A 1.9g，G 3.9g，A:G=1:2。
住院经过：住院后经治疗，病情曾有过短暂好转，但很快又进行性恶化，腹胀日益明显，以右上腹为主逐渐呈恶病质，吐出咖啡色液体两次约500ml，有血性稀便，死亡前四天听诊，发现主动脉区闻及Ⅲ级收缩期杂音，自述左腰部疼痛见肉眼血尿。
尸检所见：全身消瘦黄染，腹部膨胀，下肢浮肿。
打开腹腔见有草黄色液体8000ml，肠系膜、大网膜及壁层腹膜有多数绿豆或黄豆大小白色结节。
肠腔和胃内可见多量咖啡色液体。
肝：重1800g，大小24×15×7cm，表面及切面布满黄豆大小之结节，并见有弥漫性分布的灰黄色更大结节，有的中心已坏死，肝质地坚硬，切之有阻力。
镜检：正常小叶结构消失，代之以多数肝细胞结节，其中肝细胞排列紊乱，中央静脉缺如或偏位，周围有少量纤维组织包绕，另有部分细胞巢内细胞形态大小不等，细胞深染。
肺：表面及切面散布多个黄豆及核桃大小的灰白结节，镜检：肺内结节为增生的细胞所代替。
脾：重815g，包膜紧张，脾髓红色。
镜检：脾窦扩张淤血，脾索及小梁增生。
食道：粘膜下静脉增粗，扩张，有破裂口。
心：重260g，各瓣膜菲薄，无粘连，无畸形，主动脉瓣心室面有粉红色息肉状赘生物附着。
消化系统病例讨论
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肝脏：重950克，色灰黄，质硬，边缘锐利，表面 结节状，大小不一致，大者直径超过1厘米，小的 约2毫米直径。切面黄褐色，见结节大小不匀。周 围纤维膜包襄。镜下见肝小叶结构消失，代之以大 小不一的假小叶，其中有一个或几个中央静脉。假 小叶中肝细胞排列紊乱，部分细胞呈变性、坏死及 再生，假不占周围有较宽的纤维间隔，纤维组织疏 松，有较多的慢性炎细胞浸润。
【病理解剖主要发现】
脾脏：重500克（正常150~200克），质软，包膜 轻度增厚，切面呈暗红色。脾小体不明显。镜下脾 包膜增厚，脾窦扩张淤血，脾小体萎缩。
消化道：食道粘膜水肿，食道静脉明显扩张，尤以 下1/3更为明显，一处有明显溃破。
胃腔扩大：腔内充满果酱样物质，粘膜明显水肿， 胃底部粘膜出血。
【实验室检查】
白细胞总数10950/mm3，中性粒细胞75%，淋巴细 胞19%，单核细胞2%，嗜酸性粒10%，谷丙转氨酶 （SGPT）80单位（正常<40单位）。香酚絮状试验： 阳性（正常阴性）。脑磷脂絮状试验：阳性（正常 阴性），黄疸指数：74单位（正常4~6单位）。尿 胆红素：弱阳性（正常阴性）。尿胆元：1：80阳 性（1：20阳性表示增多）。尿胆素；阳性（正常 阴性）。蛋白电泳，γ球蛋白：38%（正常 15~20%），白蛋白：41.6%（正常55~61%）。X 线食道钡剂造影，下1/3显示静脉曲张。aFP阴性。
【住院经过】
入院后给低盐、低蛋白饮食及积极药物治疗 后，昏迷未见好转，且渐加深，并仍有柏油 样的大便，病情继续恶化，于1月15日晨出现 点头呼吸而死亡。
【病理解剖主要发现】
一般检查：尸体全身皮肤微黄，巩膜黄染，腹腔积 液4000毫升，两侧胸腔也有少量积液。横隔静脉曲 张。
华西消化系统疾病病案讨论
消化系统疾病病案讨论病史摘要患者，男，22岁，学生。
因反复厌油、纳差、乏力3年余，加重伴黄疸1周余，于x x年10月11日入院。
3年前因厌油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常，住院治疗45天后症状消失，肝功恢复正常而出院休息。
1年后复学，因过度劳累，上述症状复发并加重，经住院治疗2个月后好转出院，但ALT仍高于正常。
3月余前因功课重，劳累过度，上述症状再次加重入院。
诊断结果：急性（普通型）黄染型肝炎→ 慢性（普通型）肝炎体格检查皮肤、巩膜深度黄染，面部和胸前皮肤可见数个蜘蛛痣。
心肺（-）。
腹膨隆，肝肋下刚触及，剑下1cm，质硬。
脾肋下刚触及。
移动性浊音（＋）。
肝功能：总胆红素545μmol/L（正常1.7μmol一17μmol/L），清蛋白27．0g/L、球蛋白30．6g/L，TT13U（正常0—6U），HBsAg（＋）。
入院后经各种治疗病情无好转，8天前进入昏迷，3天前呕吐咖啡色液体，抢救无效于12月17日死亡。
诊断结果：乙型病毒性肝炎尸检摘要全身皮肤、巩膜及各脏器深度黄染。
腹水1800ml，胸水900ml，均为黄色清亮液体。
肝重1000g ，质硬，表面及切面呈灰绿色，满布均匀一致的绿豆大结节。
镜下见正常肝小叶结构消失，代之结缔组织包绕的肝细胞团。
其中肝细胞广泛气球样变及坏死，库普弗细胞增生。
汇管区及肝实质内有多量淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管及结缔组增生。
肝细胞及胆管淤胆。
脾重310g，质硬。
胃肠腔内有咖啡色液，黏膜水肿，点状出血。
双肺镜下均见散在灶性肺泡，内有浆液及中性粒细胞浸润。
脑重1550g，充血水肿明显。
诊断结果：慢性（普通型）重度肝炎→ 门脉性肝硬化→ 继发小叶性肺炎讨论a)患者所患疾病及诊断依据b)疾病的发生发展过程c)死亡原因d)用主要脏器病变解释死者生前的临床表现⏹乙肝病毒感染→ 急性（普通型）黄染型肝炎→ 慢性（普通型）肝炎→ 肝硬化→ 小叶性肺炎•三年前：急性（普通型）黄染型肝炎1.厌油、纳差、乏力、黄疸及肝功异常•三年中：慢性（普通型）肝炎1.反复厌油、纳差、乏力3年余•死亡前：重度乙型病毒性慢性（普通型）肝炎伴肝硬化、小叶性肺炎1.重度乙肝：HBsAg（＋）、肝大、肝细胞广泛坏死、汇管区大量炎细胞浸润、大量结缔组织增生2.肝硬化：大体形态，镜下形态✓门脉高压症：脾大、胸腹水、咖啡色呕吐物、肠胃出血水肿✓肝功能障碍：清蛋白减少、球蛋白增多、粘膜出血、总胆红素增多、黄染、蜘蛛痣、肝昏迷3.小叶性肺炎：散在病灶，肺泡内浆液及中性粒细胞⏹死亡原因：肝功能衰竭-肝性脑病⏹肝脏病变与临床表现1.肝细胞变质性改变→ 肝细胞内酶释放入血→ 血清谷丙转氨酶升高→ 肝功能异常→ 胆色素代谢障碍→黄疸→ 蛋白质合成障碍→ 清蛋白减少→ 凝血因子减少→ 粘膜出血→ 肠胃吸收抗原无法处理→ 球蛋白增多→ 对激素的灭活作用减弱→ 蜘蛛痣→ 肝性脑病→ 昏迷、脑水肿2.肝细胞排列紊乱→ 肝窦受压变窄→ 门脉轻度高压→ 肠胃水肿→厌油、纳差、乏力3.肝内结缔组织增生→ 肝血窦闭塞或窦周纤维化假小叶→ 压迫小叶下静脉门脉高压肝内肝动脉小分支与门静脉小分支异常吻合→ 动脉流入门静脉门脉高压→ 慢性淤血性脾肿大→ 胸腹水→ 侧支循环形成→ 胃底与食管下端静脉丛曲张→ 破裂出血→ 咖啡色呕吐物→ 肠胃淤血、水肿THANKS2016.11.7。
6消化系统疾病病例讨论
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骨髓涂片：
四、红细胞内卟啉代谢
复习：缺铁性贫血的诊断
一、临床表现
贫血的一般表现
缺铁的特殊表现（非必须） 小细胞：MCV<80fl 低色素：MCH<27pg，MCHC<32%；男性Hb<120g/L，女 性（非妊娠）Hb<110g/L，孕妇Hb<100g/L 铁代谢：见辅助检查 游离原卟啉（FEP）/血红蛋白（Hb）>4.5µg/gHb
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分析—— 3.是否需要进一步检查、检查内容
①大便常规检查（隐血试验）：P211.若阳性提示溃疡
有活动性，持续阳性提示癌变。
②胃镜检查及黏膜活检：可确诊消化性溃疡。（其次X
线钡餐检查）
③Hp检测：有助制定消化性溃疡治疗方案。 ④继续血常规检查，观察其动态变化。 ⑤平均红细胞体积MCV、平均红细胞血红蛋白量 MCH、平均红细胞血红蛋白浓度MCHC：检查该贫
阴性者）用抑酸、保护胃黏膜的药物。
③如系胃溃疡癌变，可考虑手术。 ④补充铁剂。
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复习：消化性溃疡的诊断要点
（一）临床表现
1.慢性 2.周期性（发作→缓解→发作→缓解…） 3.发作时上腹痛呈节律性（胃溃疡、十二指肠溃疡的节律 性不同）
（二）辅助检查
1.胃镜检查和黏膜活检：有确诊价值 2.X线钡餐检查：适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃 镜检查者 3.Hp检测
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复习：消化性溃疡的治疗策略
1.区分Hp阳性还是阴性。 2. 若Hp阳性，则首选抗Hp治疗，结束后再给2~4周 抑制胃酸分泌治疗。 3.若Hp阴性，则给H2RA或PPI，DU 4~6周，GU 6~8周。
4.是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用非甾 体抗炎药、吸烟、有无并发症等综合考虑。
《消化科病例讨论》课件
病例治疗教训与反思
早期诊断的重要性
对于消化系统疾病，早期诊断和治疗 对于提高治愈率和改善患者预后具有 重要意义。
治疗方案选择的考量
医患沟通的技巧
在诊疗过程中，医生应注重与患者的 沟通和交流，充分了解患者的病情和 诉求，提高患者治疗的依从性和满意 度。
在选择治疗方案时，应充分考虑患者 的病情、年龄、基础疾病等因素，制 定个性化的治疗方案。
未来治疗展望与建议
探索新的治疗方法
随着医学技术的不断发展，未来可以探索新的治疗方法，如基因 治疗、免疫治疗等，以提高治疗效果和改善患者预后。
加强多学科合作
对于复杂的消化系统疾病，可以加强内外科、影像科、病理科等多 学科的合作，共同制定诊疗方案，提高诊疗水平。
提高基层医疗水平
加强基层医疗机构消化科的建设和培训，提高基层医生的诊疗能力 ，以便更好地为患者提供优质的医疗服务。
进行评估。
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总结与反思
病例治疗经验总结
诊断准确
通过细致的病史询问和体查，结 合实验室和影像学检查结果，对
病例进行了准确的诊断。
治疗方案有效
针对患者的病情，采用了合适的治 疗方案，如药物治疗、内镜治疗或 手术治疗，取得了良好的治疗效果 。
密切监测病情
在治疗过程中，对患者进行了密切 的病情监测，及时发现并处理了可 能出现的不良反应和并发症。
THANKS
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《消化科病例讨论》ppt课件
目录
• 病例介绍 • 病例分析 • 病例讨论 • 总结与反思
01
病例介绍
病例基本信息
患者姓名：张三
职业：公司职员 籍贯：江苏南京
年龄：45岁 性别：男
病例病情简介
主诉
内科学 病案讨论 消化系统
1 [提示] 王××，男，28岁。
主诉上腹隐痛2年，晕厥半小时。
现病史患者上腹隐痛、胀饱、嗳气2年，在消化病房住院已2天。
今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黄色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，医务人员发现患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上。
既往史无同样发作史。
体格检查体温36.5℃，脉搏120次/分，血压85/65mmHg，神志清楚，精神萎糜。
结膜苍白，四肢湿冷。
左锁骨上淋巴结未触及。
心界不大，心律整，无杂音。
肺无啰音。
腹平软，上腹部轻压痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。
膝反射正常，巴宾斯基征阴性。
问题1 本例的临床特点是什么?可能的病因有哪些?如何根据可能的病因追问病史? 问题2 从临床诊断思维角度考虑本例发生休克的原因是什么?问题3 患者被抬到病床后，首先应怎样处置?问题5 为确定原发疾病，应首选哪种检查?应在出血后什么时间检查?为什么?问题6 本例急诊胃镜检查见图80，试问该患者的临床诊断是什么?根据如何?问题7 本例的内科治疗原则是什么?出血后的即时内科治疗措施有哪些？（庄宝珠）问题1 解说本例的临床特点是住院待诊中突然出现休克的一系列临床表现，体征中除休克外，仅有贫血及肠鸣音亢进。
应围绕休克考虑可能的病因。
休克常见的病因有：①低血容量性休克；②心源性休克；③感染性休克；④过敏性休克；⑤神经源性休克。
围绕上述病因补充询问病史如下：发病前无发热及其他感染病史，也无心悸、气短、晕厥、高血压、外伤、剧痛及药物过敏史。
2年来上腹隐痛，有时夜间重，偶有反酸、烧心，服“胃友”可以缓解。
无呕血、黑便史。
复习病例入院时血常规WBC 8.4×109/L，N 64%，L 36%，Hb 140g/L。
肝、肾功能及血糖、离子等均在正常范围。
B超提示肝、脾未见异常，心电图正常。
问题2 解说本例采用临床诊断思维方法中的除外诊断法。
消化系统病例讨论
凹陷性浮肿
死亡经过：呕血，柏油样大便
尸检：口、鼻腔有血性液体，腹围85cm，腹壁静脉曲张，下肢及阴囊水肿，食管静
脉隆起，肠壁水肿
2）肝功能障碍：
现病史：谷丙转氨酶370U/L，排黄色大便3-5次|天
体格检查：皮肤黄染，面部有数个蜘蛛痣，肝掌（+），
实验室检查：血常规：红细胞数3.27X10^9/L ,血红蛋白70G/L，肝功能：谷丙转氨酶402U/L， 血清总蛋白52克每升，血清白蛋白24克每升，血清球蛋白28克每升，A/G=0.85
③中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区。
2. 纤维间隔宽窄一致，可见慢性炎细胞浸润及胆管增生、假胆管。
肝癌：大体：具体情况具体分析
镜下:核大深染，核分裂象明显，细胞体积大，胞浆丰富
脾：大体:脾大
镜下：脾ห้องสมุดไป่ตู้扩增淤血
肾（有歧义）:大体：
镜下：肾小管萎缩
胃、食管：出血
消化系统病例讨论
一、主要病理诊断与诊断依据
1、慢性乙型肝炎：
既往史：病史20余年（慢性）
实验室检查：乙肝两对半:HBsAg(+) HBeAb(+) HBcAb(+) （乙型）
2、门脉性肝硬化：
1）门脉高压症：（肾功能不全）
现病史：行走气促，尿量减少，腹胀，食欲不振
体格检查：腹膨隆，腹壁静脉曲张，脾左肋下1.5cm,肝区移动性浊音，双下肢轻度
尸检：巩膜、皮肤黄染
二、如何解释各脏器的病理改变
肝 : 门脉性肝硬化:大体: 晚期肝脏体积缩小,重量减轻(1000g↓)。质硬，表面颗粒状或小结节状（结节直径
0.5-1.0cm)
镜下：1.假小叶形成是其特征性病变，假小叶内可以出现下列改变:
消化系统医学影像病例讨论
【一、病史临床】男 21岁，反复吞咽困难2年。
【二、影像图片】【三、问题】Ture OR False（1）这是普通的胸片对:错（2）病灶位于食管上段对:错（3）病灶表现为明显的占位效应对:错（4）病灶下端呈漏斗状或圆锥状狭窄对:错（5）食道管壁柔软对:错正确答案：1:×(这是食道钡餐图像) 2:×(病灶主要位于食管下段) 3:×4:√5:√最可能的诊断A．食管癌B．食管炎C．贲门失弛缓症D．Barrett食管E．食道静脉曲张F．正常食道表现正确答案：C【四、影像表现】食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。
管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。
【五、诊断】贲门失弛缓症【六、鉴别诊断】1．食管下段贲门癌 2．食管裂孔疝 3．食管静脉曲张【七、讨论】贲门失弛缓症（achalasia）是一种神经肌肉功能紊乱性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。
按其发展程度分早、中、晚三期。
本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。
该病常见于20～40岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。
影像学诊断要点：1．普遍X线及钡餐：（1）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。
（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约2～5cm，管壁柔软，粘膜正常，钡剂可少量通过。
中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。
晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S”型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。
CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。
中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。
病理消化系统病例讨论
01
通过病例讨论，我们深入了解了消化系统疾病的病理过程，包
括病因、病理变化和疾病进展等方面的知识。
提高诊断和治疗水平
02
病例讨论有助于我们提高对消化系统疾病的诊断和治疗水平，
掌握最新的临床实践和诊疗技术。
增强跨学科合作
03
病例讨论涉及多个学科领域，通过讨论可以加强跨学科合作，
提高对复杂病例的综合处理能力。
病理消化系统病例讨论
目 录
• 病例介绍 • 病例病理分析 • 病例治疗方案 • 病例预防与保健 • 病例讨论总结
01 病例介绍
病例基本信息
01
患者姓名：张三
02
年龄：52岁
03
性别：男
04
籍贯：中国
病例基本信息
职业：商人 饮酒史：少量
吸烟史：无 家族史：无
病例症状描述
上腹部疼痛
黄疸 恶心、呕吐
保健建议
合理饮食
多吃富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、全谷类等；适当补充优 质蛋白质，如鱼、瘦肉、豆类等；减少油腻、辛辣食物的摄入。
适度运动
根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、慢跑、瑜伽等，以增 强身体免疫力。
保持良好的心态
保持乐观的心态，避免过度焦虑、抑郁等不良情绪对消化系统的影响。
定期检查的重要性
消化系统疾病的发病机制
深入研究消化系统疾病的发病机制，为疾病的预防和治疗提供更 多理论依据。
新型诊疗技术的临床应用
关注新型诊疗技术的进展，如基因检测、免疫治疗等，评估其在消 化系统疾病诊疗中的临床应用价值。
跨学科合作模式优化
探讨如何进一步优化跨学科合作模式，提高对复杂病例的综合处理 能力和效率。
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消化系统病例讨论讲稿
消化系统病例讨论讲稿【病例讨论1】患者男，51岁，2年前无诱因出现柏油样便，伴头晕，呕吐，呕血等。
诊断为“胃窦炎”，曾用洛赛克、胃得乐冲剂治疗。
每次发作有上腹部胀痛，多数在进餐后半小时疼痛更甚。
近两个月来厌食，体重下降，上腹疼痛时轻时重，疼痛渐重，不易缓解。
体检及有关检查：贫血貌，剑突下有轻压痛，肝脾未及，大便隐血++，胃肠钡餐检查幽门前区钡剂充盈缺损。
问题：（1）患者可能的诊断是什么？（2）为明确诊断还需要做些什么检查？（3）说出治疗要点。
（4）试列出该患者可能存在的三个护理问题。
（5）如何做好该病人的健康教育？1. 溃疡性结肠炎【病因与发病机制】感染因素；免疫因素；遗传因素；精神因素。
【临床表现】消化系统表现：腹泻；腹痛；其他表现可有腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等症状。
全身表现在活动期可有低热或中等度热，高热多提示有并发症或见于急性爆发型。
肠外可表现为口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎等。
【诊断要点】腹泻、粘液脓血便、反复粪便检查无病原体存在、能除外其它腹泻疾病即可作出初步诊断，辅助检查可进一步确诊，如结肠镜，X线钡餐灌肠检查。
【治疗要点】氨基水杨酸制剂、糖皮质激素免疫抑制剂、手术治疗。
2. 肝硬化【病因】病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调。
【临床表现】（1）肝功能减退的临床表现：包括全身症状和体征，消化道症状，出血倾向和贫血，内分泌失调。
（2）门静脉高压的临床表现：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。
【并发症】上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。
【诊断要点】有病毒性肝炎、营养不良或长期酗酒等病史；肝大、质硬、肝功能减退与门静脉高压。
【辅助检查】肝功能试验异常；肝穿活检发现有假小叶形成。
【治疗要点】腹水治疗；并发症的治疗；手术治疗。
【常用护理诊断及护理措施】（1）营养失调低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。
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第六章消化系统6-1 贲门失弛缓症6-2 食管静脉曲张6-3 食管异物6-4 食管异物6-5 食管癌6-6 胃癌6-7 结肠癌6-8 直肠癌6-9 克罗恩病6-10 肝脓肿6-11 肝囊肿6-12 肝海绵状血管瘤6-13 肝细胞癌6-14 肝转移瘤6-15 肝硬化6-16 脂肪肝6-17 肝移植6-18 先天性胆总管囊肿6-19 胆囊炎6-20 胆结石6-21 胆结石6-22 胆道梗阻6-23 急性胰腺炎6-24 慢性胰腺炎6-25 胰腺癌6-26 急性腹膜炎6-27 胃穿孔6-28 肠梗阻6-29 腹部外伤6-1 贲门失弛缓症【一、病史临床】男 21岁，反复吞咽困难2年。
【二、影像图片】【三、问题】Ture OR False（1）这是普通的胸片对:错（2）病灶位于食管上对:错段（3）病灶表现为明显对:错的占位效应（4）病灶下端呈漏斗对:错状或圆锥状狭窄（5）食道管壁柔软对:错正确答案：1:×(这是食道钡餐图像)2:×(病灶主要位于食管下段)3:×4:√5:√最可能的诊断A．食管癌B．食管炎C．贲门失弛缓症D．Barrett食管E．食道静脉曲张F．正常食道表现正确答案：C【四、影像表现】食管中度扩张，下端呈漏斗状狭窄或圆锥状狭窄，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。
管壁柔软，粘膜正常，未见粘膜皱襞破坏、中断征象。
【五、诊断】贲门失弛缓症【六、鉴别诊断】1．食管下段贲门癌 2．食管裂孔疝 3．食管静脉曲张【七、讨论】贲门失弛缓症（achalasia）是一种神经肌肉功能紊乱性疾病，其主要特征为食管缺乏蠕动，食管下括约肌高压和对吞咽动作的松弛反应障碍，导致食管功能性梗阻。
按其发展程度分早、中、晚三期。
本病是产生食管慢性梗阻的主要原因之一。
该病常见于20～40岁的女性，发病缓慢，病程长，症状与精神情绪及刺激性食物有关，主要表现为吞咽困难、呕吐、反流性食管炎、溃疡，甚至癌变等。
影像学诊断要点：1．普遍X线及钡餐：（1）胸片：表现为纵隔增厚，有时纵隔阴影内可见气液平。
（2）钡餐：早期：食管轻度扩张，以下半部明显，蠕动减弱，下段狭窄段长约2～5cm，管壁柔软，粘膜正常，钡剂可少量通过。
中期：食管中度扩张，内有较多潴留物，下端呈漏斗状或圆锥状狭窄，狭窄对称，边缘光滑，仅少量钡剂间歇通过，呈条或线状。
晚期：食管高度扩张迂曲扩张，可呈“S”型位于横膈上，也可呈囊袋状扩张，内有较多钡剂潴留，下端呈“鸟嘴样”变细，造影剂几乎无法通过，胃泡极小。
CT：可表现为纵隔内食管不同程度扩张。
中、重度贲门失弛缓症可见狭窄上方食管明显扩张，其内积气积液，并可见食物残渣。
食管下端狭窄段管腔逐渐变细且管壁光滑，伴有食管壁对称性增厚。
与食管下端贲门癌鉴别：后者表现为肿块影，肿块与正常食管分界明确，狭窄段边缘不规则，管壁僵硬，不能扩张，口服温水或用硝酸甘油类药物也能使其扩张，管腔内粘膜皱襞破坏紊乱，有时可见到恶性腔内龛影征象。
与食管裂孔疝相鉴别：较大的食管裂孔疝亦需要与之鉴别。
后者主要征象为膈上疝囊，胃粘膜通过横膈、胃食管交界部位于膈上等。
透视下观察有助于鉴别。
与食管静脉曲张相鉴别：后者多有肝硬化病史，典型表现为食管中下段粘膜皱襞增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状。
CT增强扫描可见明显强化的迂曲血管团，呈持续、延迟性强化。
【八、推荐文献】6-2 食管静脉曲张【一、病史临床】男，44岁，间断乏力4年，头晕1月，呕血一次。
【二、影像图片】【三、问题】Ture OR False（1）食管吞钡表现为明显的占位效应（充对:错盈缺损）（2）粘膜像表现为粘膜突然中断，粘膜纠对:错集，为恶性征象（3）CT图像门脉期病对:错灶表现无明显强化（4）CT增强扫描显示对:错食管占位性病变（5）肝脏体积缩小，密度欠均匀，可见小对:错结节影正确答案：1:×2:×3:×4:×5:√最可能的诊断A．食管平滑肌瘤B．食管癌C．食管静脉曲张D．食管异物E．以上均错（请指出你的诊断）正确答案：C【四、影像表现】X线吞钡：食管下段迂曲，管壁呈锯齿状改变，粘膜皱襞增宽、增粗，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟。
管壁柔软，舒缩功能良好。
CT平扫及增强扫描可见食管内多发类圆形稍低密度病灶，动脉期未见明显强化，门脉期强化明显，与同层面主动脉强化程度相仿，显示病灶为血管性病变。
肝脏大小比例失调，肝表面结节样不平，肝内密度尚均匀，未见明显局灶性密度异常及异常强化。
【五、诊断】食管静脉曲张【六、鉴别诊断】1．食管癌 2．气泡【七、讨论】食管静脉曲张（esophageal varices）是指食管粘膜下层的静脉丛异常迂曲呈瘤样扩张。
食管静脉曲张可分两型，即上行性和下行性，前者多见。
上行性食管静脉曲张主要为门静脉高压所致。
下行性极少见，主要病因为上腔静脉阻塞或纵隔纤维化。
上行性静脉曲张的临床表现有肝硬化、脾大、脾功能亢进及腹水等门脉高压症状。
影像学诊断要点：X线：食管吞钡造影：早期显示食管中下段黏膜皱襞增粗，不光整，迂曲，管壁轮廓呈锯齿状；中期病变迁延至食管中段，黏膜皱襞粗大，扭曲呈蚯蚓状，并可见串珠状充盈缺损，食管稍扩张，管壁轮廓凹凸不平，钡剂排空延迟；晚期范围明显延长，可累及食管全段，曲张形成明显的充盈缺损。
管壁凹凸不平及管腔扩张，张力减低，可合并胃底静脉曲张。
CT：增强三维重建可以明确曲张的范围及程度，尤其对食管旁静脉曲张及静脉曲张硬化治疗后随访有一定价值。
影像表现为管壁增厚，管腔不规则，常合并胃底静脉曲张，除食管黏膜下或食管旁区外，肝胃韧带区可以出现卵圆形或葡萄状软组织影，增强扫描可以显示明显强化的迂曲血管团，呈持续强化，延迟性强化。
MRI：MR门脉造影加MIP重建可显示曲张的食管静脉网，其效果近似于血管造影，典型的食管静脉曲张可表现为食管下段周围静脉、胃冠状静脉、胃短静脉及奇静脉呈圆条状、蚯蚓状扩张、迂曲。
DSA：多采用经肠系膜上动脉插管的间接门脉造影，表现为门静脉的延迟显影、主管增宽，肝内分支呈枯树枝状，造影剂经胃冠状静脉逆行至迂曲扩张的食道静脉。
DSA对于静脉固化栓塞十分必要。
与气泡相鉴别：动态观察，后者造成的充盈缺损可消失。
与第三蠕动波相鉴别：后者表现为黏膜皱襞正常，常见于贲门失迟缓或老年人。
与食管癌（静脉曲张样食管癌）：后者多发生于食管中段，表现为黏膜皱襞中断破坏，管壁僵硬，管腔恒久狭窄，病变段与正常食管分界截然等，且后者有进行性吞咽困难病史，而前者多有肝硬化病史。
【八、推荐文献】6-3 食管异物【一、病史临床】男，41岁，进食时误将假牙吞下，感胸部钝痛。
【二、影像图片】【三、问题】Ture OR False（1）这是普通胸部对:错正侧位（2）这是吞钡图像对:错（3）异物位于食管下对:错段（4）异物与气管关系不明确，不能确定异对:错物是否位于气管正确答案：1:×2:√3:×4:×最可能的诊断A．食管异物B．气管异物C．胸壁软组织钙化D．纵隔淋巴结钙化E．以上均有可能正确答案：A【四、影像表现】食道造影：食道上段平第3胸椎高密度异物影，呈细条线状影，侧位图像证实异物在食管内。
【五、诊断】食管异物（手术证实为假牙一具）【六、鉴别诊断】1．气管异物 2．纵隔淋巴结钙化 3．食管占位【七、讨论】食管异物（foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。
按其特性可分为透X线异物及不透X线异物。
临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。
异物常停留在食管3个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70％，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。
影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。
对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。
由于食管横径教前后径大，如异物大而扁平（如硬币），其最大径面通常于冠状位显示，侧位则呈条状或线状。
对较小的骨片或骨刺，可见到颈椎前部软组织是否肿胀或有气体等异物并发的征象。
钡餐：钡棉造影主要显示刺入食管壁的刺状物，可见异物处纵行长条状或柳叶状钡棉悬挂现象，重复吞咽或口服清水仍然不能排除。
如果颈椎前出现软组织增宽，纵隔积气，积液等则考虑为穿孔或继发感染等并发症。
应该注意的是，无阳性发现也不能否定异物的存在。
CT：可见纵隔内异物密度影，或者形成纵隔脓肿出现气液平。
异物停留处食管壁一般均有不同程度的水肿增厚，有的食管壁可见不规则低密度区，食管周围形成低密度软组织肿块，肿块内有时可见气体存在，表明异物刺破食管壁继发感染，食管壁及食管壁外脓肿形成，此时尚可见局部食管周围脂肪层模糊消失。
CT能准确的显示异物、腔内情况以及异物与大血管的关系，对于指导手术有独特的意义。
与气管异物鉴别诊断：后者可以导致哮喘及呼吸困难。
由于气管的前后径长于左右径，如果是金属异物，其最大平面与矢状面一致，正位像可见硬币的侧面观，呈条状影。
与纵隔淋巴结钙化相鉴别：前者有明确异物吞入史，吞钡造影不难区分。
与食管占位相鉴别：后者一般表现为食管壁僵硬，肿块呈分叶状，位置固定，且后者无异物吞入史。
【八、推荐文献】6-4 食管异物【一、病史临床】女，8岁，异物误食史。
【二、影像图片】【三、问题】Ture OR False（1）是吞钡挂棉图像对:错（2）异物位于气管内对:错（3）单凭这两张图像对:错无法确诊（4）食管异物诊断明对:错确正确答案：1:×(普通胸部正侧位)2:×(食管内)3:×(食管异物诊断明确)4:√最可能的诊断A．气管异物B．食管异物C．正常胸片D．纵隔淋巴结钙化E．以上都错正确答案：B【四、影像表现】正位片上显示异物为圆形高密度影，侧位则呈条状或线状；横径大于前后径。
【五、诊断】食管异物【六、鉴别诊断】1．气管异物 2．纵隔淋巴结钙化 3．食管占位病变【七、讨论】食管异物（foreign body of esophagus）指嵌留入食管内不能通过的某种物质。
按其特性可分为透X线异物及不透X线异物。
临床上多见于儿童，表现为咽部异物感，胸骨后不适，进食疼痛等，诊断需要明确的异物误食史。
异物常停留在食管3个生理狭窄处，尤其是食管入口（即第一生理狭窄处）最多见，占70％，其次是主动脉弓压迹及左主支气管压迹处。
影像诊断要点：检查前，应该询问是否有异物吞入史，吞入何种异物以及疼痛和梗阻的部位，这对选择检查方法十分重要。
对于不透过X线的异物，一般在透视及摄片中就能发现异物的大小、位置及形态。