方咸宏常见心律失常诊断治疗
特发性右室室速的分类、电生理机制和治疗
特发性右室室速的分类、电生理机制和治疗
周建华;王玮
【期刊名称】《现代医学》
【年(卷),期】2003(31)2
【摘要】特发室性右室心动过速 (IRVT)是临床上较为常见的心律失常。
室速发作时 ,不同的心脏基础病理改变、心功能状态、持续时间以及起源部位都将直接影响到其诊断和治疗 ,只有及时作出准确的诊断和处理才能达到满意的疗效和良好的预后。
作者对IRVT的分类、发生机制及治疗作一综述 ,使临床医师对其有更加广泛深入的认识。
【总页数】3页(P138-140)
【关键词】特发性右室室速;分类;治疗;心律失常;电生理
【作者】周建华;王玮
【作者单位】郧阳医学院附属太和医院心内科，湖北十堰442000
【正文语种】中文
【中图分类】R541.71
【相关文献】
1.右室室速和特发性室速 [J], 何秉贤
2.电消融治疗左室特发性室速一例 [J], 王爱娥;张清
3.右室流出道特发性室速的射频消融治疗体会 [J], 杨平珍;吴书林;李海杰;陈泗林;詹贤章;方咸宏;钱为民
4.左室特发性室速的新的分类方法及电生理特点 [J], 李鼎;郭继鸿
5.右室特发性室速的研究进展 [J], 周建华;党书毅;胡玲;杨桂元
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心律失常患者急诊治疗临床分析
６ ６ ３ ０ ０ ０
【 摘要】 目的 研究为心律失常患者采用稳心颗粒联合美托洛尔治疗 的临床效果 。方法 回顾 ２ ０ １ ０ 年１ ０ 月一２ ０ １ ２ 年ｌ ０ 月心 律 失常患者 ６ ４ 例， 男３ ４ 例， 女３ ０ 例， 年龄 ５ ３ — ８ ９ 岁不等 ， 将其 分成实验组 ３ ２ 例， 对 照组 ３ ２ 例， 采用美 托洛尔药物治 疗对
【 中图分类号】 Ｒ ５ ４ １ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编 号】 １ ６ ７ ２ — ５ ６ ５ ４ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ （ ｂ ） 一 ０ １ ４ ６ — ０ ２
Ｓ ｔ ａ ｔ ｉ ｓ ｔ ｉ ｃ ａ ｌ Ｐ ｒ ｏ ｄ ｕ ｃ ｔ ａ ｎ ｄ Ｓ ｅ ｒ ｖ ｉ ｃ ｅ Ｓ ｏ ｌ ｕ ｔ ｉ ｏ ｎ ）处理 ， ｘ 检 验计 数数据 ， 心律失常（ Ａ ｒ ｒ ｈ ｙ ｔ ｈ ｍｉ ａ ） 属于心内科疾病 ， 其发生率为 ５ ％ １ ５ ％。ห้องสมุดไป่ตู้ （
均符合心律失常疾病诊断标准 。
１ ． ２一般 方 法
将９ ６ ４ 例心律失常患者分成实验组 ３ ２例 。 对照组 ３ ２例 ， 采用 美托洛尔治疗治疗对照组患者 ， 采用稳心颗粒联合美 托洛尔治疗 实验组患者 ， 详细的治疗措施 如下。 为两组心率失常患者进行常规治疗 。 在此基础 之上让对照组
表 １ 两组心律失常患者治疗总有效率对 比【 ｎ （ ％） 】
例患者为冠心病 ， １ ２ 例患 者为高血压心脏病 ， １ ０ 例 患者为心肌梗 死， １ ５ 例患者为扩张型心 肌病 ， １ １ 例 患者 为风 湿性 心脏病。经确 诊， 全部 患者存在频发房性早搏 、 心房颤动 、 阵发． 陛室性心动过速日 ，
意义 。结论 对于心律失 常患者 ， 采用稳 心颗粒联合美托洛 尔治疗 的方法 ， 临床效果显著 ， 可提高患者的收缩压 与舒张压 ， 降 低 其心室率 ， 改善患者心功能 ， 提高其生存质量 ， 值得在临床上应用稳 心颗粒联合美托洛尔 的治疗方法 。 【 关键词】 心律 失常 ； 稳心颗粒 ； 关托洛 尔； 急诊 治疗 ； 临床分析
室速消融指南解读
室性心律失常的导管消融----2009年EHRA/HRS专家共识解读广东省人民医院吴书林方咸宏近十几年来，室性心律失常的导管消融被证实特发性室速和室性早搏的唯一有效根治方法，且随着三维标测系统的发展和灌注消融导管等技术的出现，在近期的多中心临床试验中也显示出导管消融明显减少或消除结构性心脏病室速的反复发作。
虽然室性心律失常的导管消融取得了很大进展，但尚需加强认识和规范化开展工作。
为此，欧洲心律分会（（European Heart Rhythm Association，EHRA）和美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）、美国心脏病学院（ACC）以及美国心脏学会（AHA）联合发表关于室性心律失常导管消融的专家共识，于2009年6月公布。
该专家组包括来自欧美著名心脏中心的20名电生理医生。
专家们就室速的定义、导管消融适应症、消融技术、不同临床情况下消融策略和人员培训、机构要求等方面达成共识，本文就以上几方面进行解读。
一、室速的定义、机制与消融理论有关术语的定义见表1。
表1 定义临床特征临床室性心动过速（VT）：根据对12导联ECG的QRS波形态和频率的分析的自发性室速。
血流动力学不稳定室速导致血流动力学并发症而需要立即终止。
特发性室速指临床上无明显结构性心脏病时发生的室速。
室性自主节律指至少连续3个、频率>100次/分的、与心房或房室结传导无关的室性搏动。
无休止性室速指数个小时的反复干涉都无法终止的一直持续的突发性室速。
非临床室速指通过程序心室刺激诱发的、既往无记录的室速。
非持续性室速在30秒内自动终止。
可能的临床室速指根据频率、心电图或ICD问询的心电数据的自发性室速，但无12导联ECG记录到的被诱发或自发性室速。
反复的单形性室速指一直反复发作的可自动终止的非持续性室速。
持续性室速指持续时间超过30秒，或需要干预（如心律转复）才能终止的室速。
室性心动过速指不依赖心房或房室结传导的、至少3个连续室性搏动的心动过速（频率>100次/分）。
心律失常的急诊临床治疗效果观察解析
心律失常的急诊临床治疗效果观察解析目的：对心律失常急诊临床治疗效果探讨。
方法：研究选择我院急诊科2011年4月至2012年4月收治的80例心律失常患者作为对象，将所有患者随机分为两组，每组40例，第一组为观察组，第二组为对照组，对于对照组中的患者采用心律平治疗，对于观察组中的患者采用胺碘酮治疗，观察对比两组患者的治疗效果。
结果：观察组的治疗有效率为90%，对照组的治疗有效率为72.5%，观察组明显高于对照组，两组之间的差异具有统计学意义，P＜0.05。
两组均无低血压、心动过缓、心功能加重等不良反应。
结论：心律失常在急诊治疗中应用胺碘酮救治，可提高临床效果，降低不良反应发生率，使患者生存质量得以明显改善。
标签：心律失常胺碘酮急诊临床治疗随着我国现代化进程的不断推进，人民生活水平也有了很大的改善，随之而来的是生活方式和习惯都巨大改变，但是随之而来的是一些突发性疾病越来越多，如心血管疾病。
心律失常指的是心律起源部位、心搏频率以及冲动传导等等任意一个出现异常，而正常心律起源于窦房结。
在本次研究中选择我院急诊科2011年4月至2012年4月收治的80例心律失常患者作为对象，将所有患者随机分为两组，每组40例，第一组为观察组，第二组为对照组，对于对照组中的患者采用心律平治疗，对于观察组中的患者采用胺碘酮治疗，观察对比两组患者的治疗效果。
现将研究结果总结报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2011年4月至2012年4月间，我院急诊科收治了共80例心律失常患者，男47例，女33例，平均（54.3±3.5）岁，本次研究将选择这80名患者作为研究对象。
首先经心电图检查证实，其中快速心房扑动14例，阵发性室上性心动过速30例，室上性心动过速并发预激综合征8例，快速心房纤颤28例。
将所有患者随机分到观察组和对照组，每组各40例，两组在一般情况上具有可比性，无明显差异（P>0.05）。
1.2 方法①观察组：对观察组患者采用胺碘酮治疗，初始取150mg胺碘酮，用20mL 生理盐水稀释静脉推注，后采用胺碘酮0.5～1.0mg/min持续6～12h静滴。
方咸宏-快速性心律失常的心电图表现和诊断
预激综合征心电图
右侧现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA
预激合并房颤
禁止应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受 体阻滞剂、异搏定等）
AF 转为 VF
心房颤动（atrial fibrillation）
心电图特征： 1.P波消失,代之以大小不一、 形态不同、间隔不等的f波， 频率为350～600次/分 2.R-R间期绝对不等 3.部分短R-R，QRS有变形 三大危害： 1.心悸、乏力等症状 2.心功能 CO下降25% 3.血栓栓塞 致残致死
首次发现
阵发性1,4 （自行终止）
持续性2,4 （不能自行终止）
持久性3
图1 房颤的分类 1发作通常≤7天（大多＜24h）；2 通常＞7 天；3 转复失败或不宜转复；4 阵发性或持续性房颤都可 能反复发作
心房扑动（atrial flutter）
1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波.频率为250～ 400bpm 2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐
房室结双径路及折返
折返通路：局限于房室 结，快径路、慢径路， 慢径前传、快径逆传
房室折返性心动过速
（AV reentry tachycardia）
发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路和隐匿性旁路（仅
具有逆传功能）。可分为顺向性房室折 返性心动过速（90%）和逆向性房室折 返性心动过速
房室旁路折返示意图
食道心房调搏
心内电生理检查
射频消融术
谢谢！
Vereckei, et al. EHJ 2007; 28, 589–600
ILVT 左后分支
SVT 旁 道前传
方咸宏-常见心律失常诊断治疗
100J左右
房扑
50-100J
谢谢！
如何诊断？
病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查
可能在心律失常发作间歇 时诱发心律失常，因而有 助于间歇发作心律失常的 诊断
如何诊断？
病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查
冲动形成异常 异常自律性增高：
触发活动：
局部儿茶酚胺浓度增高
冲动传导异常
低血钾 高血钙 洋地黄中毒等
---细胞内钙的积累---动作电位后的除极化--称 为后除极---后除极化的振幅继续增高---达到阈 水平---重复的激动---连续触发激动---形成阵发 性心动过速。
发生机制是什么？
冲动形成异常
折返
形成折返激动的条件是：
①两个或多个部位的电生理的不均一 性），形成一个潜在的闭合环；
冲动传导异常
②一条通道内发生单向阻滞；
③可传导通道的传导减慢,使最初阻 滞的通道有时间恢复其兴奋性；
④最初阻滞的通道的再兴奋，完成一 次折返
发生机制是什么？
冲动形成异常
冲动传导异常
传 导 阻 滞：
Ⅰ度AVB Ⅱ度Ⅰ 型 AVB Ⅱ度Ⅱ型 AVB Ⅲ度AVB 完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞 ……
左房后壁比邻食道。 记录到比体表心电图更清晰的心房 电位。 心房快速起搏或程序电刺激，以利 于心律失常的诊断和治疗。
食管心电图
如何诊断？
心律失常的诊断与治疗指南PPT课件
05
心律失常的并发症与预防
心律失常与心脏猝死
心脏猝死风险增加
01
心律失常可能导致心脏猝死风险显著增加，特别是室性心律失
常。
早期识别与干预
02
通过心电图等监测手段早期发现心律失常，并采取相应的干预
措施，以降低心脏猝死风险。
植入式心脏除颤器（ICD）
03
对于高危患者，植入ICD可有效预防心脏猝死事件的发生。
心律失常的治疗策略
药物治疗
常用药物类别
抗心律失常药物主要分为四类， 包括钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂
、钾通道阻滞剂和钙通道阻滞剂 。
药物选择原则
根据心律失常的类型、症状的严重 程度以及患者的个体差异，选择合 适的药物进行治疗。
注意事项
在使用抗心律失常药物时，需密切 关注患者的心电图变化、肝功能、 肾功能等指标，及时调整药物剂量 。
病例二：房颤的抗凝治疗策略
诊断方法
通过心电图检查，发现心房颤动波形，结合临床症状及体征进行诊断。
抗凝治疗策略
根据患者的CHADS2评分，评估患者卒中风险。对于高风险患者，应选用华法林进行抗凝 治疗，并定期监测INR值。对于低风险患者，可选用新型口服抗凝药物，如达比加群、利 伐沙班等。
注意事项
在抗凝治疗过程中，需密切监测患者凝血功能，防止出血并发症的发生。同时，应注意与 其他药物的相互作用，避免影响抗凝效果。
心律失常与脑卒中
房颤与脑卒中
房颤是引发脑卒中的重要 原因之一，房颤患者发生 脑卒中的风险增加5倍。
抗凝治疗
对于房颤患者，合理的抗 凝治疗是预防脑卒中的关 键措施。
左心耳封闭术
对于不适宜长期抗凝治疗 的患者，左心耳封闭术是 一种有效的预防脑卒中的 手段。
中医辨证治疗心律失常患者的临床效果观察
中 医 辨 证 治 疗 心 律 失 常 患 者 的 临 床 效 果 观 察
宫兴胜
【摘要 】 目的 分析心律失 常患者接受中医辨证治疗 的临床效果 ，为临床使用 中医治疗提供依据 ， 寻求 更多治疗 途径 。方法 １００例心律失 常患者 ，随机分 为对照组和 治疗组 ，每组 ５０例。对照组 使用 中成药参松养 心胶囊 治疗 ，治疗组使用中医辨证治疗 ，对两组 临床疗效进行 比较 。结果 治疗 组患者治 疗优 ３０例 ，良 ２０例 ，差 ０例 ，优 良率为 １００％，对照组患者治疗优 ２Ｏ例 ，良 ２０例 ，差 １０例 ，优 良率为 ８０％。治疗组患者治疗优 良率明显高于对照组 ，差异具有统计学意义 （Ｐ＜０．０５）。结论 心律失 常患者临 床接受 中医辨证治疗效果 比较突 出 ，可改善患者的病情 ，值得 临床推广应用 。
作者单位 ：１６３３１ １ 大庆市 萨尔图区东安街道社区卫生服务 中心
１．２ 方 法 １．２．１ 对 照组 患者使用 参松 养心胶囊 治疗 ，口服参 松养 心胶囊 （上海制药厂 ），３次 ／ｄ，４粒 ／次 。 １．２．２ 治疗组 患者接受 中医辨证治疗 ，包 括饮食 、针灸 和 中药 。①饮食治疗 。黄芪粳米 粥 ，１剂 ／ｄ，早晚食用 。适用 于心律失常 、气 虚气促 、头晕患者 。党参玉竹粳米粥 ，ｌ剂 ，ｄ， 分 ２次服食 ，主要针对早 搏患者 。青皮粳米 粥 ，１剂 ／ｄ，早 晚 温食 。适用 于心律 失常心动过速 。② 中医药治疗 。药方 ：ａ．人 参药方 。人参 （病窦者宜红参 ）３－５ ｇ，水煎 ，饮 汤食参 。亦可 用人参片适量 嚼服 ，１－２次 ／ｄ。ｂ．灵芝药方 。灵芝末 １．５～３ ｇ， 开 水送服 ，２￣３次 ／ｄ。ｃ．苦参 药方 。苦参 、鹿 衔草 、炙甘草 各 １０～１５ ｇ，水煎 ，分 ２次服 ，１剂 ，ｄ。③ 针灸疗 法。主穴 ：心俞 、 内关 、厥 阴俞 、神 门。配穴 ：早搏加三 阴交 ，心 动过速加足 三里 ，心动过缓心房颤动加膻 中、曲池 。 １．３ 观察 指标及疗 效判定 标准 随访 ６个 月 ，观察两 组患 者 的临床 治疗 效果 。临床疗 效判定标 准 ｎ］：优 ：患者症状消 失 ，临床无疼 痛感 ，室性 早搏较治疗前减 少 ＞７０％，成对室性 早 搏较 治疗前 减少 ＞８０％，短阵 室性心 动过速 较治 疗前 减少 ＞９０％。 良 ：患者 症状 有 较大 改善 ，疼 痛情 况仍 然存 在 ，但
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2．病理性
右束支传导阻滞
3．房室间传导途径异左常 束支传导阻滞
左束支分支传导阻滞
从传导异常看失常： 指令存在不合理之处 指令下传存在障碍 越级传达指令
心律失常按病理生理分类
（一）冲动起源异常
1．窦性心律失常 2．异位心律
（二）冲动传导异常
1．生理性 2．病理性 3．房室间传导途径异常
（一）冲动起源异常
1．窦性心律失常 2．异位心律
（二）冲动传导异常
1．生理性 2．病理性
干扰及房室分离
3．房室间传导途径异常
心律失常按病理生理分类
（一）冲动起源异常
1．窦性心律失常
2．异位心律 窦房传导阻滞
心房内传导阻滞
（二）冲动传导异常 房室传导阻滞
1．生理性
心室内传导阻滞
有创，心腔内心电图，希氏束电位 确诊心律失常的性质
心电图检查
判断窦房结和房室传导系统功能
动态心电图记录 诱发室上性和室性快速心律失常
运动试验
确定心律失常起源部位
食管心电图
评价药物与非药物治疗效果
临床电生理检查
以及为手术、起搏或消融治疗提 供必要的信息。
致命性心律失常－－－－－－紧急治疗 易形成致命性心律失常－－－积极治疗 非致命有症状者－－－－－－需要治疗 非致命无症状者－－－－－－积极观察
听诊心音了解心室搏动率 的快、慢和规则与否
结合颈静脉搏动所反映的 心房活动情况
病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查
是确诊心律失常的重要依据。
应包括较长的Ⅱ或V1导联记录。
注意P和QRS波形态、P-QRS关 系、PP、PR与RR间期，判断 基本心律是窦性还是异位。
P波不明显时，加大电压或加快 纸速，还可用食管导联或右房内 电图显示P波。
病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查
动态心电图
24小时连续记录可能记录到 心律失常的发作
自主神经系统对自发心律失 常的影响
自觉症状与心律失常的关系， 并评估治疗效果
病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查
发作时心率、节律（规则与 否、漏搏感等），发作起止 与持续时间。
发作时有无低血压、昏厥或 近乎昏厥、抽搐、心绞痛或 心力衰竭等表现，
以及既往发作的诱因、频率 和治疗经过，
病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查
判断心律失常的性质 对血流动力状态的影响
可能在心律失常发作间歇 时诱发心律失常，因而有 助于间歇发作心律失常的 诊断
病史 体格检查 心电图检查 长时间心电图记录 运动试验 食管心电图 临床心电生理检查
左房后壁比邻食道。
记录到比体表心电图更清晰的心房 电位。
心房快速起搏或程序电刺激，以利 于心律失常的诊断和治疗。
病史 体格检查
预激综合征 房室结双径路
补充询问病史，心慌头昏等症状呈发作 性，突发突止。分析以下诊断最可能：
– 阵发性室上性心动过速。 – 阵发性房速、房扑、房颤。 – 阵发性室性心动过速。 – 肾上腺嗜铬细胞瘤并阵发性窦性心动过速
那么，这些心动过速发生机制是什么？
冲动形成异常 冲动传导异常
异常自律性增高：窦房结、异位起搏点
室性）； ②逸搏心律（房性、房室
1．窦性心律失常
交界性、室性）。
2．异位心律
（2）主动性异位心律
（二）冲动传导异常
①过早搏动（房性、房室 交界性、室性）；
1．生理性
②阵发性心动过速（室上
2．病理性
性、室性）；
3．房室间传导途径异常③心房扑动、心房颤动；
④心室扑动、心室颤动。
心律失常按病理生理分类
– 起源（部位） – 传导 – 节律 – 频率
等的任何一项异常。
该患者入院补充询问病史，于半年前绝 经，体检无异常发现，心电图检查抓到 偶发的室性早搏，其他如ST/T均无异常， 早搏发生时患者无心慌头昏等症状。
该病人有没有心律失常？当然有，但肯 定不是单纯的室性早搏。那到底是什么 类别的心律失常呢？
心律失常按病理生理分类 （一）冲动起源异常
1．窦性心律失常 2．异位心律
（二）冲动传导异常
1．生理性 2．病理性 3．房室间传导途径异常
窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房阻滞
（1）被动性异位心律
心律失常按病理生理分类 ①逸搏（房性 房室交界性、
（一）冲动起源异常
以下病理生理状态常见： ①内源性或外源性儿茶酚胺增多； ②电解质紊乱（如高血钙、低血钾） ③缺血缺氧及再灌注 ④机械性效应（如心脏扩大） ⑤药物：如洋性增高：
触发活动：
局部儿茶酚胺浓度增高
冲动传导异常
低血钾 高血钙
洋地黄中毒等
---细胞内钙的积累---动作电位后的除极化--称 为后除极---后除极化的振幅继续增高---达到阈 水平---重复的激动---连续触发激动---形成阵发 性心动过速。
方咸宏常见心律失常诊断治疗
某女，49岁，发作性心慌并头晕5年。 门诊测血压116/68mmHg，心率76次/ 分，律齐，无杂音。门诊心电图大致正 常。拟诊更年期综合症，调节植物神经 等治疗无效，症状发作似较前频繁，发 作持续时间延长。拟“心律失常”收入 院进一步检查治疗。
心律失常是指心脏跳动的
冲动形成异常 折返 形成折返激动的条件是：
冲动传导异常
①两个或多个部位的电生理的不均一 性），形成一个潜在的闭合环；
②一条通道内发生单向阻滞；
③可传导通道的传导减慢,使最初阻 滞的通道有时间恢复其兴奋性；
④最初阻滞的通道的再兴奋，完成一 次折返
冲动形成异常
冲动传导异常
传 导 阻 滞：
Ⅰ度AVB Ⅱ度Ⅰ 型 AVB Ⅱ度Ⅱ型 AVB Ⅲ度AVB
完全性右束支传导阻滞 完全性左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞 左后分支传导阻滞
……
病因
1、心脏 2、神经 3、体液
各种心脏病－ 心脏结构功能
植物神经紊乱 甲亢
炎症、电解质紊 乱、缺血缺氧损 伤、肿瘤
病史 体格检查 心电图检查 动态心电图记录 运动试验 食管心电图 临床电生理检查
病史和体征作出初步诊断：