应急预案各种表格
应急预案演练全套表格
目录1.应急预案形式评审表 (2)2.综合应急预案要素评审表 (3)3.专项应急预案要素评审表 (5)4.现场处置方案要素评审表 (6)5.应急预案附件要素评审表 (7)6.应急预案修订、批准记录 (8)7.应急预案发放记录 (9)8.应急预案通报记录 (10)9.应急管理人员统计表 (11)10.应急设备管理台账 (12)11.应急设施、装备和物资维护、保养记录 (13)12.应急计划明细表 (14)13.应急救援人员训练计划表 (15)14.应急预案员工培训记录 (16)15.应急救援人员训练记录表 (17)16.应急演练计划 (18)17.应急救援演练方案 (19)18.应急救援预案演练记录 (25)19.演练评审报告 (27)20.还需保存下列文书 (28)应急预案形式评审表综合应急预案要素评审表（续上表）专项应急预案要素评审表现场处置方案要素评审表应急预案附件要素评审表应急预案修订、批准记录制（修）订单位：预案名称预案类别正式发布形式三个月预案编号试行六个月发布时间年月日废止时间年月日主要内容起草年月日起草单位年月日主管副总年月日总经理年月日应急预案发放记录应急预案通报记录应急管理人员统计表应急设备管理台账应急设施、装备和物资维护、保养记录□应急设施□应急装备□应急物资应急计划明细表应急救援人员训练计划表编制人/日期：审批人/日期：应急预案员工培训记录应急救援人员训练记录表注：必须附照片1～2张。
应急演练计划填表日期：2014年月日应急救援演练方案一、应急演练目的1、评估景区应急准备状态，发现并修改应急预案和执行程序中的缺陷和不足；2、评估景区重大事故应急能力，识别资源需求，澄清相关部门和人员的应急职责，改善应急救援中的协调问题；3、检验应急响应人员对应急预案、执行程序的了解程度和实际操作技能；同时，通过调整演练难度，进一步培训和提高应急响应人员的业务素质和能力；4、提高全员安全意识。
安全生产应急预案表格
个人防护：好□ 较好□ 基本到位□ 不到位□
指挥评估
整体组织指挥：好□ 较好□ 基本到位□ 不到位□
各 抢 险分工：好□ 较好□ 基本到位□ 不到位□
协作评估
报告上级：报告及时□ 基本到位□ 联系不上□
消防部门： 按要求协作□ 基本到位□ 行动迟缓□
医疗救援部门：按要求协作□ 基本到位□ 行动迟缓□
表2
安全生产应急预案演练登记表
演练单位(盖章)
预案名称
演练类型
综合演练□ 桌面演练□ 专项演练□ 实际演练部分□
演练时间
演练地点
组织单位
参加部门和单位
演练过程和描述
预
案
启
动
评估Βιβλιοθήκη 预案评估适应性：全部能够执行□执行过程不够顺利□明显不适宜□
充分性：能满足应急要求□基本满意□不充分，必须修改□
演练评估
参加人员：好□ 较好□ 基本到位□ 不到位□
周边政府配合：按要求配合□ 基本到位□ 不配合□
其他参与单位：按要求配合□ 基本到位□ 不配合□
总体评价
优秀□ 良好□ 基本合格□ 不合格□
存在问题
签名
说明
1、此表由演练组织单位填写并盖章，15日内交安全环保部备案。
2、根据演练情况、选择表内适合的项目，在□中√，总指挥等相关人员签名。
3、表内空格不够填写时、可简要填写，并随表附详细内容。
消防应急预案表格
消防应急预案表格一、前言为确保我单位在发生火灾时能够迅速、有序、有效地开展应急消防工作，最大限度地减少火灾造成的人员伤亡和财产损失，保障单位正常生产生活秩序，根据《中华人民共和国消防法》和有关法律法规，结合我单位实际情况，特制定本消防安全应急预案。
二、组织机构及工作职责为确保消防安全应急预案的有效实施，成立以下组织机构，明确各组工作职责：1、灭火行动组（1）职责：负责组织初期火灾的扑救工作，防止火势蔓延，降低火灾损失。
（2）组成：由单位消防安全管理人员、志愿消防队员、专业消防人员等组成。
2、通信联络组（1）职责：负责火灾现场的通信联络工作，确保信息畅通，及时向上级报告火警信息和应急处理情况。
（2）组成：由单位通信部门、网络管理部门等相关人员组成。
3、疏散引导组（1）职责：负责组织、指挥、协调火灾现场的疏散工作，确保人员迅速、有序、安全地疏散。
（2）组成：由单位安全管理员、各部门负责人、安保人员等组成。
4、安全抢救组（1）职责：负责组织抢救火灾现场的受伤人员，协助医疗部门进行救治。
（2）组成：由单位卫生部门、安保部门等相关人员组成。
5、现场警戒组（1）职责：负责火灾现场警戒工作，维护现场秩序，保障消防车辆和人员通行。
（2）组成：由单位安保部门、当地公安部门等相关人员组成。
三、报警和接警程序1、报警（1）发现火情的任何人员应立即按下手动火灾报警按钮或拨打内部火警电话，向单位消防控制室报告火警情况。
（2）报警时应保持冷静，明确报告以下信息：a. 报警人姓名、部门及岗位；b. 火灾发生的时间、地点；c. 火势大小、燃烧物质、是否有人员被困等初步情况；d. 是否已启动初期灭火设施及设备。
2、接警（1）消防控制室值班人员接到火警报告后，应立即确认火警情况，同时启动应急预案。
（2）消防控制室值班人员需在1分钟内完成以下操作：a. 确认火警信息，了解火势发展情况；b. 按照应急预案，通知相关组织机构成员；c. 启动单位内部广播系统，发布火警信息，通知全体员工；d. 联系当地消防部门，报告火警情况，请求支援。
现场火灾应急预案演练表格
现场火灾应急预案演练表格演练时间：______________演练地点：______________参与人员：______________一、演练目的1. 有效检验火灾应急预案的可行性和有效性；2. 提高各部门人员对火灾应急预案的认识和了解；3. 增强各部门人员在火灾应急情况下的应变能力；4. 探讨火灾应急预案的改进和完善方案。
二、演练流程1. 角色扮演：确定各部门人员的角色分工，包括负责人、值班人员、安全人员等。
2. 灭火器材检查：检查各部门的灭火器材及其他应急设施是否齐全并合格。
3. 灭火演练：演练人员如何正确使用灭火器进行初期灭火。
4. 逃生演练：演练人员如何正确疏散逃生，包括各个部门的逃生路线和逃生门窗的使用。
5. 疏散演练：演练人员如何组织和引导员工有序疏散撤离。
三、演练方案1. 火灾报警实验场景：某部门办公室内发生火灾。
演练目的：检验各部门对火灾报警系统的有效使用和反应能力。
步骤：1）部门值班人员发现火灾，立即按下火灾报警按钮。
2）火灾报警器响起，建筑内所有人员按照预定的逃生路线有序撤离至指定安全区域。
2. 初期灭火实验场景：某部门办公室内的垃圾桶起火。
演练目的：检验各部门人员对初期火灾的快速反应和正确使用灭火器材的能力。
步骤：1）发现火灾及时报警；2）一名安全人员立即使用灭火器进行初期灭火，其他员工疏散逃生至安全区域。
3. 逃生疏散实验场景：某楼层内部走道遇火灾无法直接逃生。
演练目的：检验各部门对复杂逃生路线情况下的逃生能力。
步骤：1）根据楼层布置进行疏散，遵循预定的逃生路线；2）当部分逃生路线受阻时，根据预案进行安全疏散指引。
四、演练评估1. 对各部门人员在演练过程中的表现进行评估，并给予及时反馈。
2. 对演练的成果和不足进行总结和评估，提出改进意见和建议。
3. 将演练情况记录在案，并由相关负责人进行议定并签字确认。
五、演练总结1. 演练的收获和不足之处；2. 改进预案的建议；3. 下一次演练的时间和地点安排。
应急预案备案表格
4. 明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。
注意事项
1. 佩带个人防护器具方面的注意事项。
2. 使用抢险救援器材方面的注意事项。
3. 有关救援措施实施方面的注意事项。
4. 现场自救与互救方面的注意事项。
5. 现场应急处置能力确认方面的注意事项。
8. 应急预案经过评审或论证。
9. 重新修订后评审的，一并注明。
表二
综
评审项目
评审内容及要求
评审意见
总 则
编制目的
目的明确，简明扼要。
编制依据
1. 引用的法规标准合法有效。
2. 明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。
应急预案
体系＊
1. 能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表）。
专家组组长：
专家：
年 月 日
表一
应
评审项目
评审内容及要求
评审意见
封 面
应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。
批准页
1. 对应急预案实施提出具体要求。
2. 发布单位主要负责人签字或单位盖章。
1. 页码标注准确（预案简单时目录可省略）。
2. 层次清晰，编号和标题编排合理。
正 文
信息报告程序＊
1. 明确24小时应急值守电话。
2. 明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。
3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。
4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。
5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。
应急响应＊
应急预案备案表格
专家组评审意见
依据《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）、《生产经营单位生产安全事故应急预案评审指南（试行）》，与会专家听取企业预案编制情况的介绍，经评审淄博××××有限公司的综合、重大危险源、专项等预案基本符合编制导则，各要素构成、内容基本符合评审指南的规定。
事故特征＊
1. 明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描述作业现场风险。
2. 明确事故判断的基本征兆及条件。
应急组织及职责＊
1. 明确现场应急组织形式及人员。
2. 应急职责与工作职责紧密结合。
应急处置＊
1. 明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的必要信息。
2. 明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。
3. 明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。
4. 明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。
5. 明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。
6. 明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方式。
（续上表）
评审项目
评审内容及要求
评审意见
应急
响应
响应分级＊
1. 分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。
××××有限公司（加盖单位公章）
预案整改报告
生产经营单位应认真分析研究评审意见，按照评审意见对应急预案进行修订和完善。对评审专家提出的综合、专项、现场处置方案、附件的问题需逐条修改，并注明如何进行的修改。（注：修改后的应急预案应再次让评审专家进行审查，并签字确认，而后打印成册。）
专家组组长：
专家：
年 月 日
3. 针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。
燃气专项应急预案模板表格
燃气专项应急预案模板表格一、应急预案信息编号单位日期版本号二、一、应急预案的目的和依据1.目的：此燃气专项应急预案的目的是确保燃气事故时能够及时、有序地采取措施，保护人民群众的生命财产安全，减少事故造成的损失。
2.依据：–国家《燃气安全法》–国家《燃气安全规程》–国家《燃气应急管理办法》–地方政府相关规定三、应急组织1.应急指挥部–领导：[指定一位领导]–组成：[指定应急小组成员]–职责：[明确应急指挥部的职责，如组织调度、指挥决策等]2.应急小组–组成：[指定应急小组成员]–职责：[明确各应急小组成员的职责，如报警、救援、通信、后勤等]四、应急程序1.事故报告–发现事故后，及时通报应急指挥部并向上级主管部门报告事故情况，并开展调查和初步评估。
–应急指挥部收到报告后，根据事故严重程度调整应急响应级别，并组织各应急小组进行相应的工作。
2.人员疏散和救援–确认事故现场是否存在人员伤亡并及时报告。
–执行疏散计划，确保人员安全撤离事故现场。
–组织救援队伍进行救援工作。
3.气体泄漏处理–确认泄漏点位置并采取控制措施，尽量避免泄漏蔓延。
–切断燃气供应，确保安全。
4.消防措施–确认火源位置并采取控制措施，尽量避免火灾蔓延。
–启动消防系统，进行灭火工作。
–疏散人员并确保其安全。
5.应急资源保障–组织调度应急物资，确保应急工作的顺利进行。
–向上级主管部门申请额外资源支持（如专业救援队伍、设备等）。
6.事故调查和处理–进行事故调查，查明事故原因并提出事故处理意见。
–按照相关规定和程序，进行事故的报备和记录。
五、应急资源储备与管理1.应急资源列表应急资源名称数量存放位置灭火器消防水系统救生绳呼吸器急救箱应急通讯设备投鼠弹投蛇弹…2.应急资源管理–定期检查应急资源的完好性和有效性，及时补充和更新。
–制定应急资源使用计划，明确使用责任和流程。
六、应急演练与培训1.应急演练–至少每年进行一次应急演练，模拟各类燃气事故的发生和应对情况，并做好总结和改进。
应急预案备案表格
单位名称联系人传真法定代表人行业类型单位地址联系电话电子信箱资产总额从业人数邮政编码万元人根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的：等预案报上，请予备案。
(单位公章)年月日单位名称： (盖章) 时间：年月日(企业人员)(企业人员)(企业人员)(评审专家)(评审专家)(评审专家)(安监人员)(安监人员)××××有限公司(加盖单位公章)评审地点综合预案、详细各专项预案(含重大危（wei）险源预案)、和具体现场处置方案依据《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》( GB/T29639-2022 ) 、《生产经营单位生产安全事故应急预案评审指南(试行)》，预会专家听取企业预案编制情况的介绍，经评审淄博××××有限公司的综合、重大危（wei）险源、专项等预案基本符合编制导则，各要素构成、内容基本符合评审指南的规定。
通过专家评审，企业应当对应急预案进行如下修改：(对综合、专项、现场处置方案中存在的问题，应逐条描述清晰，并提出具体修改意见。
)专家组组长：评审专家：化工工程师消防工程师安全安全工程师××××有限公司(加盖单位公章)生产经营单位应认真分析研究评审意见，按照评审意见对应急预案进行修订和完善。
对评审专家提出的综合、专项、现场处置方案、附件的问题需逐条修改，并注明如何进行的修改。
(注：修改后的应急预案应再次让评审专家进行审查，并签字确认，而后打印成册。
)专家组组长：专家：年月日表一封面应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。
批准页1. 对应急预案实施提出具体要求。
2. 发布单位主要负责人签字或者单位盖章。
目录正文附件编制过程1. 页码标注准确(预案简单时目录可省略)。
2. 层次清晰，编号和标题编排合理。
1. 文字通顺、语言精炼、通俗易懂。
2. 结构层次清晰，内容格式规范。
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附表1
企业安全生产事故应急救援预案审查备案表
10、明确应急培训计划、方式和要求，应急演练的规模、方式、频次、范围内容、组织、评估等日内容。
11、有关法律法规规定的相关内容。
附表2
企业应急管理领导机构、办事机构统计表
单位名称（盖章）
附表3
企业应急救援队伍和专兼职应急救援登记表单位名称（盖章）：
填表日期：年月日
附表4
企业应急救援器材装备登记表
单位名称（盖章）：
填表日期：年月日
附表5
企业医疗急救组织、人员、装备和药物登记表
单位负责人（签字）：安全管理负责人（签字）：
填表日期：年月日。