医疗三监管与医师医疗行为管理
“医疗三监管”平台对控制医疗费用增长的成效分析
“医疗三监管”平台对控制医疗费用增长的成效分析梁斌;夏科【期刊名称】《西南国防医药》【年(卷),期】2019(029)008【总页数】3页(P875-877)【关键词】医疗机构;医务人员;医疗行为;监管;费用;控制;成效分析【作者】梁斌;夏科【作者单位】637000四川南充,川北医学院附属医院纪检监察室;南充市中心医院【正文语种】中文【中图分类】R197.323在当前公立医院综合改革重点任务中，控制药占比、耗材占比和医疗费用过快增长仍然面临巨大挑战，调查显示，在一些医院某些指标控制不理想，离国家医改目标仍有一定差距[1]。
在健康中国的大背景下，现有人工监管方法和监督手段效果不尽如人意，在智能化高速发展今天，通过大数据分析和信息化手段，在政府层面建立健全严格有效的医疗卫生综合监管制度迫在眉睫[2]。
四川省于2016年在全国率先提出并启动“医疗机构、医务人员、医疗行为”的综合监管（简称“医疗三监管”）政府信息化监管平台建设，2017年正式在四川各个市州医院使用。
笔者以四川省接入“医疗三监管”平台改革试点并常态化运行的某三甲医院为例，对运行两年来该院的医疗费用增长幅度、药占比、百元医疗收入耗材与运行前一年同期数据进行对比，探讨“医疗三监管”平台对控制医疗费用增长的作用，针对该平台存在的问题提出建议，为合理控制医疗费用增长提供参考。
1 资料与方法1.1 “医疗三监管”平台的功能设计“医疗三监管”是由四川省卫生健康委员会统筹领导，其下属的信息中心、监督执法总队和医疗卫生服务指导中心等具体实施，运用信息化和现场核查结合的方式，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行综合监管的改革措施。
该平台是基于医院信息管理系统（HIS）医疗工作站的数据采集和分析平台，融合了统计直报系统、医保系统、省全民健康信息平台、药品招标采购平台、大数据平台等，并利用统计和大数据技术以及疾病风险评估模型，对医疗机构、医务人员、医疗行为进行综合分析，动态呈现。
医疗三监管内容
医疗三监管内容医疗三监管详细内容一、医疗三监管之医疗机构篇:8项医疗机构指标及其要求8项医疗机构指标及其监管情况责任追究处理办法医院责任对医疗机构违反相关规定，视情责令其整改、停业整顿、吊销有关诊疗科目，直至注销《医疗机构执业许可证》。
管理者责任对医疗机构主要负责人或科室主要负责人，要采取诫勉谈话、停职检查、免职或责令辞职等组织处理。
医务人员责任本周期医师定期考核不合格，分别以低聘、缓聘、解职待聘、解聘处理。
三医监管已成为各级卫计委实行有效监管的重要利器，不合规、不合格将无处可逃。
医院该如何应对1、加强组织领导监管成立以院长任组长的“三医监管”领导小组、质控专家委员会、质量控制办公室、分解指标落实到相应科室和人员列入医院常态化管理路径、成立或加强医院处方点评及合理用药2、注重数据羁系医院每半月回收监管结果，每月召开例会，结合省“三医监管”反馈信息进行数据分析，形成以问题为导向、以数据为支撑监管体系，不断规范医疗行为，改善医疗服务3、强化培训考核组织医务人员就诊疗规范、诊疗指南，技术标准、合理用药，合理检查、合理住院等，进行培训及考核。
二、医疗三监管之医疗行为篇:6项制度10项医疗行为指标及其羁系方式10项医疗行为指标及其羁系情形这些不合理、不规范的医疗行为怎么处理呢？责任追究处理办法1、超处方权限用药：扣绩效+停止处方权3个月+医疗机构不良执业记分2分。
2、不合理住院：扣绩效（包含科室、个人）+停止处方权3个月+医疗机构不良执业记分4分。
3、不合理门诊处方、住院费用、住院用药、高值耗材：扣绩效（包含科室、个人）+扣不合理费用5%+停止处方权6个月+医疗机构不良执业记分6分。
你能判断下面的医疗行为是否合理该受何种处理吗？01、患者住院时间长、曾转科治疗，导致总费用高，病程记录中出现与临床诊断无关的治疗记录。
「病程记录不合规」裁定意见：医院内公示批评。
02、患者诊断为皮肤湿疹伴感染，首选头孢哌酮他唑巴坦。
执业医师的医疗卫生监管与执业监督
执业医师的医疗卫生监管与执业监督医疗卫生是一个与人民生命健康密切相关的领域，为确保公众的健康与安全，对于执业医师的医疗卫生监管和执业监督至关重要。
本文将从医疗卫生监管和执业监督的角度，探讨执业医师在医疗卫生体系中的责任与义务以及相关的监管措施。
一、执业医师的责任和义务执业医师是从事医疗活动的专业人员，其责任和义务影响着公众的健康和生命安全。
首先，执业医师应具备相关的专业知识和技能，确保对患者提供高质量的医疗服务。
其次，执业医师应始终以患者的最佳利益为考量，遵守医疗伦理和职业道德准则，对患者负责。
此外，执业医师还应积极参与卫生教育和宣传，提高公众的健康意识和医疗知识。
二、医疗卫生监管为了保障公众的权益和健康安全，医疗卫生监管机构应当对执业医师进行监管。
首先，医疗卫生监管机构应确保执业医师具备相应的资质和执业证书，以保证其专业能力和医疗水平。
其次，监管机构应建立健全的医疗卫生管理制度，加强对医疗机构的监督，确保医疗机构的设备设施和医疗质量符合标准。
此外，医疗卫生监管机构还应加强对医疗行为的监督，查处违规违法行为，保护公众的利益。
三、执业监督执业监督是指对执业医师的职业行为和医疗质量进行监督和评估。
首先，执业监督应建立评估执业医师的机制，通过考试、评聘等形式评估医师的专业能力和医疗水平。
其次，执业监督还应加强对医疗纠纷的调解和处理，维护医疗秩序和社会稳定。
此外，执业监督机构还应引导和促进执业医师的继续教育和专业发展，提高医师的专业水平和质量。
四、监管与执业监督的挑战和改进在执业医师的医疗卫生监管和执业监督中，仍存在一些挑战和问题。
首先，监管机构应加强信息共享和协作，提高监管工作的效率和准确度。
其次，执业医师的执业环境和条件也需要改善，以提高医师的工作积极性和专业性。
此外，对于医疗纠纷的处理和调解也需要加强，以提供公平和公正的解决方式。
总结执业医师的医疗卫生监管和执业监督是确保公众健康和生命安全的重要举措。
医务人员执业行为管理制度
一、总则第一条为规范医务人员执业行为，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合本医疗机构实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构所有在职医务人员，包括医师、护士、医技人员、药剂人员等。
第三条医务人员应遵守国家法律法规、职业道德和医学伦理，遵循医学规范，为患者提供安全、有效、优质的医疗服务。
二、执业规范第四条医务人员应持证上岗，遵守执业医师法、护士条例等相关法律法规，严格执行各项诊疗操作规程。
第五条医务人员应严格遵守医疗保密制度，不得泄露患者隐私。
第六条医务人员应认真执行医疗质量管理规范，确保医疗安全。
第七条医务人员应积极参加继续医学教育，提高自身业务水平。
第八条医务人员应尊重患者意愿，维护患者权益，不得利用职务之便谋取不正当利益。
第九条医务人员应具有良好的职业道德，关爱患者，关爱生命，为患者提供温馨、周到的服务。
三、不良执业行为处理第十条医务人员有下列不良执业行为之一的，按照以下规定进行处理：（一）违反执业医师法、护士条例等相关法律法规的，依法予以处罚。
（二）泄露患者隐私的，给予警告或通报批评；情节严重的，解除劳动合同。
（三）违反医疗质量管理规范，造成医疗事故的，依法承担相应责任。
（四）违反医疗保密制度，泄露患者隐私的，给予警告或通报批评；情节严重的，解除劳动合同。
（五）未参加继续医学教育，影响医疗质量的，给予警告或通报批评；情节严重的，暂停执业活动。
（六）利用职务之便谋取不正当利益的，给予警告或通报批评；情节严重的，解除劳动合同。
第十一条医务人员有下列严重不良执业行为之一的，依法吊销执业证书，终身不得从事医疗卫生工作：（一）故意造成医疗事故的。
（二）索贿、受贿、敲诈勒索的。
（三）故意泄露患者隐私，造成严重后果的。
（四）违反诊疗原则，导致患者死亡或严重后果的。
四、监督与检查第十二条医务人员执业行为由医疗机构进行监督和管理，定期对医务人员执业行为进行检查。
医院医师执业行为管理制度
一、总则
为了规范医院医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、医师执业资质管理
1. 医师应当取得相应的医师执业资格，并在注册的执业地点、执业类别、执业范
围内执业。
2. 医师应当遵守国家法律法规，不得使用未经批准的药品、消毒药剂、医疗器械。
3. 医师应当参加医师定期考核，考核不合格的，由卫生健康主管部门注销其执业
医师注册。
三、医师执业行为规范
1. 医师应当亲自诊查、调查，对患者的病情作出诊断，并出具符合本人执业类别、范围的医学证明文件。
2. 医师应当按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁医
学文书及有关资料。
3. 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。
4. 医师不得利用职务之便，索要、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益。
5. 医师应当积极参加医院组织的业务培训、学术交流等活动，提高自身业务水平。
6. 医师应当遵守职业道德，树立良好的医德医风，关爱患者，尊重患者隐私。
四、医师执业监督与处理
1. 医院设立医师执业行为监督举报电话，接受患者、家属和社会各界的监督。
2. 医院医务科负责对医师执业行为进行监督，对违反本制度的行为，依法依规进
行处理。
3. 对违反本制度的医师，医院将根据情节轻重，给予警告、记过、降职、撤职、
解除劳动合同等处分。
4. 对构成犯罪的，依法追究刑事责任。
五、附则
1. 本制度由医院医务科负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
医疗机构医师执业行为管理制度
医疗机构医师执业行为管理制度医疗机构医师执业行为管理制度是为规范医师的执业行为，保障患者权益和社会利益而制定的一系列规定和管理体系。
医疗机构医师执业行为管理制度的实施，能够提高医师的职业素养、规范医师的行为举止，有效防止医疗纠纷和医疗事故的发生。
一、医师执业行为基本原则：1.条理清晰：医师执业行为应当合理、条理清晰，不能以任意、片面的方式处理医疗问题。
2.尊重患者：医师应当尊重患者的知情权、自主权，充分尊重患者的人格尊严，保护其隐私。
3.诚实守信：医师应当以诚实守信为基本原则，如实告知患者病情、治疗方案和预后等相关信息。
4.按照规章制度行事：医师应当严格遵守国家和行业规章制度，执行医疗机构制定的各项管理规定。
5.按需就诊：医师应当按照患者的实际需要，提供专业、规范的医疗服务，不得滥用用药或进行无必要的检查。
二、医师执业行为规范：1.诊疗行为规范：医师应当使用科学、规范的医疗技术、方法，确保患者的诊断和治疗效果。
2.保密行为规范：医师应当严守医疗机构的保密制度，保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病史资料。
3.药品使用规范：医师应当合理使用药物，根据患者的实际情况和疾病特点，配合患者进行药物治疗。
4.技术操作规范：医师在进行各类医疗技术操作时，应准确无误地操作，遵循操作规范，确保患者的安全。
5.医学研究伦理规范：医师在进行医学研究时，应遵守伦理原则，确保研究的科学性和合法性。
三、医师执业行为管理制度的实施：1.制定培训计划：医疗机构应制定医师执业行为的培训计划，包括职业道德、法律法规、医疗质量管理等方面的培训内容。
2.建立考核制度：医疗机构应建立医师执业行为的考核制度，定期对医师的执业行为进行评估和督导，及时发现问题并纠正。
3.加强监督管理：医疗机构应加强对医师执业行为的监督和管理，建立健全投诉举报机制，及时处理医疗纠纷和投诉事件。
4.鼓励提升专业能力：医疗机构应鼓励医师提升专业能力，参加医学教育、学术交流和科研活动，提高医疗服务的质量和水平。
医疗三监管业务培训
医疗三监管业务培训
2023.5
目录
Contents
数据管控
指标体系
三期简介
数据管控
平台问题
1. 目前平台存在数据上传不稳定（及时 平台数据质量问题： 性、完整性），尤其是市州机构数据。
2. 对标对码率低（药品、科室），市州 医疗机构部分未对码。
3. 数据关联性差，导致数据分析结果不 准确。
4. 部分市州无专人负责对平台采集数据 进行质控，缺乏具体的质控措施等。
质控建议
1. 保障省市“三监管”平台电子政务外网通畅。 2. 加快各级机构市级平台接入工作，加强稽查闭环系统的运行。 3. 保证医院内部网络、系统环境的稳定，提高数据上传的稳定性。 4. 药品、科室、费用的对码方面有较大提高，但仍有部分医疗机构对码情况很差需进一步查找问题，
逐个解决。 5. 应加强市平台和医疗“三监管”平台内部数据治理工作，完善表内数据字段，加强表间关联验证。 6. 严把数据采集关，严格要求机构按标准整理、传输数据，并根据医疗机构HIS特点优化数据采集机
（5）计算公式：科室对码率=检查通过条数/总条数*100%；
药品对码质控要点
（1）质控规则：药品对码以国家药品编码标准（ypid）。 （2）上传要求：与国家标准药品目录（省药招发布）对照。要求医院改造HIS系统，将对码功能嵌入
HIS系统药品入库功能，所有入库的药品必须先对码（医院药剂科完成）；要求改造HIS系统中药品处 方、医嘱、收费等相应表格，增加标准编码字段，数据采集一体机可直接采集已对码字段。
医保医师管理制度有哪些
医保医师管理制度有哪些一、医师资质核定为了保障医保患者的权益，医师的资质核定尤为重要。
医师的资质核定应该包括医师资格证书、医师执业注册和相应的专业技术职称，这些资质是医师从事医疗活动的基本准入条件。
医师资质核定应该由卫生行政部门、医疗机构等相关部门共同参与，确保核定程序公开、透明、公正。
一旦发现医师存在不符合资质要求的情况，应立即进行取消资质资格的处理，并对相关人员进行严肃追责。
二、医疗行为规范医师承担着保障患者健康和生命的重要责任，而医疗行为规范是医师管理制度中的核心内容之一。
医疗行为规范不仅包括医师的诊疗行为，还包括医师的医德医风、医患沟通、医疗安全等方面。
医师在医疗过程中应遵循医学伦理、法律法规，遵守诊疗规范，不得违规开具处方、进行不必要的检查和治疗，不得贪污、挪用医保基金等行为。
医疗行为规范的建立和实施需要医师本人的自觉遵守，同时也需要医疗机构、监管部门的严格监督和管理。
三、医保支付管理医保支付管理是医保医师管理制度中的重要环节之一。
医保基金是为保障患者医疗需求而设立的，而医师的医疗行为直接关系到医保基金的安全和合理使用。
因此，医保支付管理需要对医师的医疗行为进行严格监控和管理，确保医疗服务的合理有效，并对超出规定范围的医疗行为进行拒付或者追责处理。
同时，医保支付管理还包括对医师收费行为的管理，如医师收费标准、诊疗项目报销范围等，需要建立严格的规定，防止医师通过不正当手段获取不当收益。
四、医疗纠纷处理医疗纠纷是医患关系中不可避免的问题，对于医师管理来说，医疗纠纷的及时有效处理十分重要。
医疗纠纷处理需要建立有效的机制和流程，包括对医疗纠纷的调查、鉴定和处理程序，对医师的责任认定和处理措施等。
同时，还需要对医疗纠纷进行有效的风险评估和预防工作，加强医患沟通，提高医师的医疗责任意识和风险防范意识。
在医疗纠纷处理过程中，监管部门需要对涉及纠纷的医师进行严格审核，并对违规行为进行相应的惩戒和追责处理。
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第二章 责任追究的范围及方式
第十条 医务人员出现不规范医疗文书的，责成医疗机构对相关责任医务人员进行通报批评， 加强病历书写管理和处方点评，当年累计出现3次以上不规范医疗文书的，按3%的比例扣减 责任人被责任追究当月奖励性绩效工资。 第十一条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康行政部门责令限期改正，通报批 评；任意3项指标年平均值不达标的，对负责人进行约谈： (一)DRGs组数不达标的， (二)病例约合指数CMI (RW构成)不达标的; (三)实施临床路径管理病例占比不达标的， (四)低风险组死亡牵不达标的; (五)重点病种(重点手术)住院死亡率不达标的; (六) 31天非计划再入院靠率不达标的， (七) 住院、门急诊抗菌药物使用率不达标的: (八)卫生健康行政部门确定的其他相关指标
作出行政处罚决定的卫生健康行政部门将医疗机构、医务人员被处罚信息纳入信用档案管理,作为信用等级管理 评价、评分的重要参考指标，并按要求推送至信用中国(四川)平台。
第二章 责任追究的范围及方式
第八条 出现下列一级指标不合理的，由卫生健康行政部门责令限期改正;逾期不改的，责成医疗机构 按照不合理行为产生医疗费用的1-3倍扣减责任医务人员当月奖励性绩效工资，扣完为止，并全院通 报批评： (一)产生不合理住院费用的; (二)产生不合理药品使用的; (三)产生不合理高值耗材使用的; (四)产生不合理检验检查的; (五)卫生健康行政部门确定的其他相关指标
第六条 根据监管结果和相关法律规定，责任追究方式主要有行政处罚、行政处理。行政处罚按照卫生健康相关法律 规定实施，行政处理包括责令限期改正、约谈、通报批评、离岗培训等，并与医疗机构校验、等级评审、驻点监督 执法检查、重点专科设置、建设项目和资金分配、数字化医院评审、评先评优等挂钩，与医务人员处方权、职称聘 任、职务晋升，评先评优、绩效分配等挂钩。
当年累计出现上述行为3次以上的，责任医务人员1年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、 人才及荣誉称号和申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格，视情节责成医疗机构取消医师1-3 个月处方权，并离岗接受培训1-3个月，当年累计出，现上述行为5次以上的，责任医务人员2年内不 得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和中报考评、聘任高一级专业技术职务任职资 格、医疗机构取消医师3-6个月处方权，并离岗接受培训3-6月。 第九条 一个监管周期内同一科室出现第八条第一款所列行为3次以上的，或当年累计出现5次以上的， 责成医疗机构按不低于5%的比例扣减科室主任被责任追究当月奖励性绩效工资，扣完为止，并视情 节对其进行约谈、通报批评、停职、撤职等处理，组织对科室负责人、相关管理人员及医务人员进行 法律法规知识离岗培训。
一、医疗“三监管”新进展-①监管指标
பைடு நூலகம்
指标分类
执业资质类 医疗水平和质量类
资源效率类
合理行为类
费用检测类
监管等级
一级指标5个
二级指标8个
二级指标7个
48
三级指标4个
一级指标4个 二级指标4个
一级指标1个 二级指标15个
监管一级指标：核心指标
监管二级指标：重点指标
监管二级指标：重点指标
监管二级指标：重点指标
医疗机构、医务人员的行为按照相关规定应给予不良行为记分的，按有关规定执行。 第七条 医疗机构受到行政处罚的、取消当年评先评优资格，并由卫生健康行政部门将其列为重点监管对象，加大 监管频次；当年受到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理晋升等级申请，已晋级的启动巡查式评审。
医务人员受到行政处罚的，1、取消当年内评先评优资格，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号。2、当年 收到两次以上行政处罚的，视情节1-2年内不予受理申报考试、聘任高一级专业技术职务任职资格。3、受到暂停执 业处罚的,降低一个专业技术职务等级聘任1-3年。
医疗三监管与医师医疗行为管理
主要内容
医疗“三监管”新进展 医师医疗行为中关注点
一、医疗“三监管”新进展-①监管指标
2018.12.28
一、医疗“三监管”新进展-①监管指标
• 一、全院中干再次学习并对全科医务人员培训，并根据指标要求进行自查、整改，不断提升内涵质量。 • 二、各数据管理科室加强数理来源管理，保障数据及时性、真实性；各监管科室将监管内容纳入全覆盖监管，采取日常、随机
等方式，利用管理工具进行持续改进。
• 三、监管内容及等级：监管内容涉及依法执业、医疗水平和质量、资源效率、合理行为、费用检测五 大类 30 个项目；监管等级分为三级，一级为通过数据分析，筛查疑试线索进行查处，促进医疗行为 合法合规合理，二级为通过数据分析和结果展示，提醒职能部门关注，并采取措施进行干预；三级为 通过统计分析和结果展示，供我院决策时参考。
• 四、各临床、医技科室要依法依规从事医疗活动及加强行为规范管理。 • 五、处理：对医务人员监管中发现的违规违纪违法行为按照《医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管实施方案（试行）》
（宜院字„2018‟13 号）执行；对数据管理科室及监管部门 • 未尽管理责任参照《医院等级复审工作效能监察实施方案》（宜院字„2017‟170 号）执行
监管三级指标：一般指标
一、医疗“三监管”新进展-②川卫规（2019）1号
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构、医务人员、医疗行为信息监管(以下简称:医疗“三监管”) 结果运用，规范医 疗服务行为，提高医疗质量和安全，保障人民群众健康权益。根据《中华人民共和国执业医师法》《医 疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》等法律法规和相关规定，制定本办法。 第二条 在医疗“三监管”工作中发现医疗机构、医务人员违反卫生健康相关法律法规、行政 规章制 度、技术操作规范或者未执行有关规定，出现不合理医疗行为或相关指标不达标的，依照本办法的规定 予以责任追究。理部门，下同)按照分级管理原则负责职责范围内的医疗机构、医务人员、医疗行为责任 追究 第三条 各级卫生健康行政部门(含中医药管工作。医疗机构负责落实对本单位及医务人员的责任追究， 并承担自主监管的主体责任。 第四条 责任追究坚持实事求是、客观公正原则，科学准确认定问题性质和责任，做到追究与责任相适 应，教育与处罚相结。 第五条 本办法根据监管指标的等级分类进行责任追究。
监管指标很据性质和要求分为三级、一级指林为核心指标，通过数据分析，筛查疑似线索进行查处,促 进医疗行为合法合规合理;二级指标为重点指标，通过统计分析和结果展示，提醒医疗机构和行政部门关 注，并采取措施进行干预;三级指标为一般指标，通过统计分析和结果展示，供医疗机构和行政部门决策 时参考。
第二章 责任追究的范围及方式