放环、取环手术知情同意书

常德华山医院

放环、取环手术知情同意书

姓名：年龄：婚姻状况：□未□已住址：

术前诊断：电话：

手术名称：（）放置宫内节育环（）取出宫内节育环

尊敬的患者：

您接受的手术是以计划生育为目的的，一般情况下是安全的，但具有一定的安全性，现将术中及术后的风险告知与您，所列风险发生率虽然很低，但也有意外发生，且与个体因素有关，主管医师除口头向您好说明外，同时要与您签订知情同意书，请您与家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

1、麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）；

2、术中损伤、子宫穿孔；

3、术中、术后少量出血；

4、术中环取出困难或无法取出（环嵌入子宫肌肉内或远离子宫在腹腔内）；

5、可能采取其他方法取环（如宫腔镜、腹腔镜等）；

6、术后继发宫腔感染；

7、术后节育环断裂、变形、脱落；

8、术后宫颈粘连、宫腔粘连、继发不孕；

9、术后带环怀孕；

10、术后继发月经紊乱；

11、放环术后月经量增多、腰痛、头晕、心悸（放环综合征）；

12、手术可能诱发患者原有的脑、心、血管及其他系统疾病的发作或加重而出现意外;

13、其他可能发生的无法预料的意外并发症；

在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良反应的发生。如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治。

患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的条款（共项）内容，经慎重考虑，我（）接受该手术治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

患者签字：签字时间：年月日

谈话医师：手术医师：科主任：

签字时间：年月日