急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
1.2 发病机制动脉粥样硬化斑块破裂是ACS发病的共同机制[7]。
斑块破裂的主要机制包括单核巨噬细胞或肥大细胞分泌的蛋白酶（例如胶原酶、凝胶酶、基质溶解酶等）消化纤维帽[8] ;动脉壁压力、斑块位置和大小、血流对斑块表面的冲击;斑块内T淋巴细胞通过合成γ-干扰素抑制平滑肌细胞分泌间质胶原，使斑块纤维帽变薄;冠脉内压力升高、血管痉挛、心动过速时心室过度收缩和扩张所产生的剪切力以及斑块滋养血管破裂，诱发与正常管壁交界处的斑块破裂[9];ACS患者通常存在多部位斑块破裂，因此多种炎症、血栓形成及凝血系统激活的标志物增高[9]。
1.3 诊断1.3.1 心电图[11]1.3.1.1 STEMI ①ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现;②宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现;③T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
1.3.1.2 NSTEMI ST-T波动态变化是NSTEMI最有诊断价值的心电图表现。
初始心电图正常或临界改变，不能排除NSTEMI的可能性;患者出现症状时应再次记录心电图，且与无症状时或既往心电图对比，注意ST-T波的动态变化。
1.3.2 超声心动图AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常。
同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。
1.3.3 其它影像学检查放射性核素检查，MRI等可辅助检查。
1.4 处理原则[12] 持续心电监测，及时发现和处理心律失常;维持血液动力学稳定;尽快给予再灌注治疗，使闭塞的血管迅速再通;降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。
2 急诊处理2.1 院前急救2.1.1 硝酸甘油硝酸甘油是治疗缺血性胸部疼痛的急救镇痛药物，可以扩张冠状动脉、外周动静脉，快速缓解胸前区疼痛[13] 。
对于缺血性胸部不适患者每3～5min舌下含服3个剂量硝酸甘油，直至疼痛缓解，或达到低血压限制。
复发性缺血患者，最初24小时应该静脉滴注硝酸盐。
硝酸甘油静滴的指征：ST段抬高，心肌梗死患者伴持续胸部疼痛、控制高血压[14]。
对于低血压患者（收缩压<90mmHg）、极度心动过速（>100bpm）或心动过缓（<50bpm）患者不宜使用硝酸甘油[15]。
下壁心肌梗死伴右心室受累者也谨慎使用硝酸甘油。
2.1.2 吸氧明显肺部充血或者血氧饱和度<90%者给予氧气吸入，也可在急性冠脉综合征治疗最初6小时内补充氧气[16] 。
尽管有研究表明心肌梗死患者补充氧气对抢救效果无显著影响，但对肺功能不稳定患者及血氧不足患者提供短期裨益。
2.1.3 心理安抚多数急性冠脉综合征患者心理负担较重，交感神经系统兴奋，心肌耗氧量增加[17] 。
情绪波动还能引起冠脉痉挛，加重心肌缺血、缺氧，引起心绞痛和心律失常。
在抢救过程中，首先安抚患者情绪，营造一个舒适、安静的环境，说话轻柔，告知患者及家属抢救过程中的注意事项，使患者做好心理准备，在平和的心理环境下进行治疗。
2.1.4 12导联心电图12导联心电图是对急性心肌缺血关键诊断依据，可帮助早期诊断急性心肌梗死，由于快速简便，在抢救时已常规使用。
2.1.5 阿司匹林有研究表明，早期服用阿司匹林可以降低急性冠脉综合征患者死亡率[18]。
因此建议，对疑似急性冠脉综合征患者，及时给予非肠溶阿司匹林，除外阿司匹林患者。
阿斯匹林是一种快速抗血小板药物，减少溶栓治疗后再梗死和复发缺血的出现。
一项研究表明单独使用阿司匹林对缺血性患者具有减少死亡的效果，对不稳定心绞痛患者也有效[19]。
建议服用标准剂量，160～325mg，咀嚼较吞咽更易快速吸收。
2.1.6 吗啡对于持续性疼痛且硝酸甘油治疗无效可选用吗啡。
吗啡可有效减少心室前负荷及需氧要求[20]。
吗啡对肺血管充血合并急性冠脉综合症患者也有效。
2.1.7 溶栓治疗临床试验表明，12h内发作且无禁忌症的急性心肌梗死首选再灌注治疗[21]，时间越短，收益越大，对于症状发作1h内给予再灌注治疗，可降低死亡率50%[22]。
溶栓治疗是一种可选择的再灌注治疗，尤其对于急性心肌梗死，急诊医生应及早对符合条件患者进行溶栓治疗。
最佳溶栓时间为在到达急诊室30min内，以减少心肌缺血造成的损害。
对于症状发作时间>12h，或ST段压低，此时不建议患者溶栓治疗[23]。
超过12h，但如果持续存在胸痛且多个邻近分支导联ST段抬高>1mm时，也可考虑溶栓治疗。
对于症状发作前12h，心电图显示心肌梗死迹象，排除禁忌症后可使用溶栓治疗。
2.1.8 介入治疗经皮冠脉介入治疗是最常用的冠脉血管成形术。
对于心肌早梗死、合并脑卒中患者，冠脉介入治疗效果优于溶栓治疗[24]。
介入治疗需要医疗机构有一定的仪器设备并具有相应的熟练操作的医务人员，并不是所有医疗机构都可以对急性冠脉综合征患者开展介入治疗。
对于ST段抬高的心肌梗死，症状发作时间<12h，大于3h的患者，首选经皮冠脉介入[25];对于溶栓治疗禁忌的患者也首选经皮冠脉介入治疗;对于症状发作时间≤3h，尚无明确结论哪种方法更有效。
2.2 护理2.2.1 病情观察入院时即严密观察胸痛情况，胸痛常发生在心前区、胸骨后、左肩前部、颈部，表现为压榨性疼痛，同时伴有恐惧感、濒死感。
观察患者有无心律异常、心源性休克、心力衰竭等并发症发生。
即刻给予心肌酶谱、肌钙蛋白检查，持续心电监护，监测生命体征，观察动态ECG，出现异常变化，及时报告医生并协助处理。
溶栓患者观察再灌注损伤的情况。
2.2.2 心理干预由于患者起病急，加上剧烈的疼痛，使患者产生紧张、恐惧、焦虑的心理，因此护理人员要告知患者放松情绪的重要性，绝对卧床，让患者和家属做好心理准备，耐心疏导，并针对不同患者及家庭进行个体化护理干预，以利于疾病的康复。
2.2.3 饮食与通便以清淡、易消化饮食为主，多食富含纤维素、维生素、优质蛋白的食物。
在保证供给每日所需的热量和营养的基础上，限制钠盐的摄入，少食多餐，减少心脏负担，严禁烟酒。
保持大便通畅并记录大便量和质，大便不易排出者，可使用缓泻剂，但使用过程中，不能引起肠剧烈蠕动，防止引起负压过高，加重心脏负荷[26]。
2.2.4 用药护理急性冠脉综合征患者大多使用扩血管药物、抗心律失常药物、抗凝药物，部分患者多种药物合用，因此应注意药物配伍，尤其对于静脉输注药物，准确把握剂量，并监测心率、血压，避免短时间内患者出现心率和血压变化。
使用胺碘酮抵抗心律失常者，尽量选择上肢静脉。
3 总结急性冠脉综合征患者心肌存活量与血管闭塞时间有关，因此治疗时间对于预后具有重要意义。
早期抢救可以有效缓解患者病情，降低死亡率，但临床表现多样，有些表现与非冠心病相似，给临床诊断增加难度。
很多医院在急救的处理上有很多不足的地方，需要专业人士根据循证医学，治疗指南施行急救医疗，对急救人员的技术水平提出更高的要求。
笔者体会到医务人员应加强急性冠脉综合征的急救处理知识学习和技能训练，提高综合素质，为快速有效的救治提供保障。
参考文献[1]张文武.急诊内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2007：1237.[2]刘志宁，尤莉，赵庆霞.院前急救干预在急性冠脉综合征患者中的临床效果评价[J].中国当代医药，2011，18（1）：9-11.[3]Feldman M，Cryer B.Aspirin absorption rates and platelet inhibition times with 325-mg buffered aspirin tablets（chewed or swallowed intact）and with buffered aspirin solution[J].Am J Cardiol.1999，84：404-409.[4]王晓燕，王艳.急诊拟诊急性冠脉综合征58例病因分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（9）：2201-2202.[5]柯云南.急性冠脉综合征诊断的常见误区[J].实用老年医学，2005，19（5）：230-232.[6]黄震华.急性冠脉综合征预防进展[J].中国新药与临床杂志，2004，8（23）：552.[7]吕树铮.中国急性冠脉综合征临床实践与指南的差距[J].心血管病学进展，2006，27（3）：261-264.[8]李华，李灯凯，吕桂荣.急性冠脉综合征院前急救效果评价[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，1 7（12）：1099-110O.[9]任成山.急性冠脉综合征的诊断和治疗策略及研究进展[J].世界急危重病医学志，2004，1（6）：455.[10]贾三庆.临床冠心病介入治疗[M].北京：中国环境科学出版社，2002，：44.[11]马桂秋，冯明.急性冠脉综合征的院前急救与护理[J].护理研究，下旬版，2007，21（12）：3315-3316.[12]陈梅青，仲玉琴，王芳.急性冠脉综合征的急救与护理进展[J].实用临床医药杂志，2009，5（12）：80-82.[13]谢百福，侯素敏.急性冠脉综合征院前急救563例临床调查[J].中国实用医刊，2008，35（5）：21.[14]Newby LK，Storrow AB，Gibler WB，et al.Bedside multi-marker testing for risk stratification in chest pain units：the chest pain evaluation by creatine Kinase -MB，myoglobin and troponin I study[J].Circulation，2001，103（14）：1832-1837.[15]Cannon CP，Braunwaid E，McCaoe CH，et al.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndrome[J].N Engl J Med，2004，350（15）：l495-1504.[16]葛莉，张秀娥，布丽丽.急性冠脉综合征患者的护理体会[J].护理实践与研究，2009，6（3）：59-60.[17] 王知军.急性冠脉综合征的现代研究新进展[J].中国社区医师，2008，10（4）：56.[18] 陈兴国.早期负荷剂量阿托伐他汀对急性冠脉综合征患者预后的影响[J].现代中西医结合杂志，2012，21（1）：36-38.[19] Cantor WJ，Fitehett D，Borgundvaag B，et al.Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction[J].N Engl J Med，2009，360：2705-2718.[20]杨霞.尿激酶治疗急性心肌梗死112例临床对比分析[J].中国现代药物应用，2010，7（6）：107-108.[21] 高飞，高淼莎. 急性冠脉综合征合并恶性心律失常的急诊处理[J].中日友好医院学报，2013，27（1）：51-53.[22] 潘燕春，张阳芳. 急性冠脉综合征的急救与护理[J]. 护士进修杂志，2012，27（13）：1237-1238.[23]陈健.美国急性冠脉综合征的急救护理与进展[J].国外医学护理学分册，2009，20（9）：404-405.[24] 王幼糯，许一平，杨科金. 急性冠脉综合征的急诊救治与护理干预[J]. 中国现代医生，2011，49（29）：109-110.[25] 连萍红. 整体护理对急性冠脉综合征患者预后的影响[J].中国医药导报，2013，10（6）：134-135.[26] 张娜，甄莉莉.综合干预对老年急性冠脉综合征患者生活质量的影响[J].中华现代护理杂志，2011，27（17）：3264-3266.。
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。
针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。
急性冠脉综合征的急诊处理
与PCI及CABG有关的AMI
基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99
百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位 值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升 高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌 梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述
– 持续胸痛>20分钟
发作时硝酸甘油缓解情况
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
发作时的心电图
– 发作时动态性的ST段压低1mm
ACS的高危病人
心脏射血分数<40%
既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死 相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的 S3、肺部罗音)、二尖瓣返流（新出现的 收缩期杂音）或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3 次）以拮抗
5．吸氧
AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻
导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气／血流
比例失调所致的中度缺氧
在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发
症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压
给氧或气管插管并机械通气
6．饮食和通便
AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予 流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮 食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以 防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引 起心律失常、心力衰竭。
7．药物治疗
硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静 脉滴注24～48小时，后改用口服硝酸酯制剂 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
一、胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。
引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图(ECG)及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。
对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。
典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。
要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。
缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。
通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。
所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。
仔细的体格检查非常必要，此类患者可无明显的体征，但要注意的征象是：是否大汗淋漓、颜面苍白或发绀、血压、心率、心律的变化，肺部湿性啰音，心脏听诊有无杂音和新出现的杂音。
ECG检查具有诊断、鉴别诊断、判定病情和预后的价值，急诊胸痛患者应快速描记12导联(必要时18导联)心电图1份，并且要连续监测ECG(S-T段)的变化，根据ECG的表现S-T段抬高或新出现的LBBB、S-T段压低、和正常ECG，而做出ACS的诊断、危险评估、鉴别诊断、治疗措施与预后的判断，并可除外非ACS的患者。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（Ⅰ A）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（Ⅰ C）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（Ⅰ A）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（Ⅰ C）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（Ⅰ C）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（Ⅰ B）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（Ⅰ C）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（Ⅰ A）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（Ⅰ A）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
急性冠脉综合征应急预案与流程
急性冠脉综合征应急预案与流程1.急性胸痛患者到急诊就诊，怀疑急性冠脉综合征者，接诊护士 10 分钟内完成 12/18 导联心电图，30 分钟内完成心肌损伤标志物检查。
2.结合患者症状及心电图检查结果区分患者属于低危、中危还是高危患者：（1）心电图正常或异常（ST-T 波改变与前无变化）为低危患者；（2）心电图异常（ST段下移或T波倒置），ST段一过性抬高，新出现的束支阻滞为中危患者；（3）心电图示 ST 段呈弓背向上抬高或新发完全性左束支传导阻滞，胸痛时间持续超过 20 分钟为高危患者，高危患者进入 STEMI 救治流程。
3.低危患者一般无复发胸痛，心电图检查无动态变化，心肌损伤标志物检查阴性，此类患者可开具心电图运动平板实验，若结果为阴性嘱患者随访，阳性则由心内门诊或入院进一步诊治。
4.中危患者一般静息胸痛少于 20 分钟或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常。
此类患者可给予抗心肌缺血治疗，立即嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg，并立即联系收住 CCU 进一步诊治，早期介入治疗。
5.高危患者一般表现为胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常。
此类患者立即给予抗心肌缺血、纠正血流动力学异常治疗，嚼服阿司匹林 300mg，替格瑞洛 180mg；尽快收住 CCU；病情稳定者 24 小时内介入治疗，明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者紧急（2 小时内）介入治疗。
6.心电图示ST段呈弓背向上抬高或新发LBBB（左束支传导阻滞），胸痛时间持续超过20分钟，进入 STEMI 救治流程一键启动导管室。
急性胸痛怀疑 ACS10min 内完成 12/18 导联心电图，30min 完成心肌损伤标志物检查附：急性冠脉综合征应急流程心电图正常或异常 （ST-T 波改变与前无变化）阳性心内门诊或入院进一步诊治阴性嘱患者定期随访心电图运动平板试验，心内科门诊 72h 内尽快收住 CCU ；病情尚稳定的高危患者 24h 内介入治疗；明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者行紧急（2h内）介入治疗策略收住CCU 进一步诊治，早起介入治疗策略（72h 内）抗心肌缺血治疗、血流动力学异常治疗，立即嚼服阿司匹林300mg ，替格瑞洛 180mg抗心肌缺血治疗（硝酸甘油、β阻滞剂等），立即嚼服阿司匹林 300mg ，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg高危患者：胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常中危患者：静息胸痛少于 20min 或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常低危患者：症状消失，无复发胸痛； 心电图检查无动态变化， 心肌损伤标志物检查阴性进入 STEMI 救治流程一键启动导管室心电图示ST 段呈弓背向上抬高或新发LBBB ，胸痛时间持续超过 20min心电图异常（ST 段下移或 T 波倒置），ST 段一过性抬高，新出现的束支阻滞。
急诊冠脉应急预案
一、编制目的为提高我院对急性冠状动脉综合征（ACS）的应急救治能力，确保患者在发病后能迅速得到有效的治疗，降低患者死亡率，特制定本预案。
二、工作原则1. 预防为主，防治结合；2. 快速反应，高效处置；3. 科学规范，确保安全；4. 协同作战，责任到人。
三、编制依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《国家突发公共卫生事件应急条例》、《国家卫生健康委急性冠状动脉综合征诊疗方案》等法律法规和行业标准。
四、预案内容1. 早期识别与分诊（1）接诊时，对患者进行快速评估，识别ACS疑似患者；（2）立即启动绿色通道，将患者送入急诊科；（3）对疑似患者进行心电图检查，判断病情严重程度。
2. 院内急救（1）建立静脉通路，给予吸氧、心电监护等治疗；（2）根据病情，给予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血等药物；（3）密切观察患者病情变化，必要时进行冠状动脉造影及介入治疗。
3. 冠状动脉造影及介入治疗（1）患者病情稳定后，立即进行冠状动脉造影及介入治疗；（2）介入治疗过程中，密切关注患者生命体征，确保手术安全；（3）术后，密切观察患者病情变化，做好并发症的预防和处理。
4. 术后护理（1）术后患者需卧床休息，密切观察生命体征；（2）保持伤口干燥，防止感染；（3）根据病情，调整药物剂量和治疗方案；（4）做好心理护理，减轻患者焦虑情绪。
5. 信息报告与交接（1）及时向相关部门报告患者病情及救治情况；（2）做好患者信息记录，确保信息准确、完整；（3）交接班时，确保患者病情、治疗方案、护理措施等信息准确无误。
五、应急响应1. 成立应急领导小组，负责组织、协调、指挥应急救治工作；2. 成立应急救治小组，负责患者的救治、护理和转运工作；3. 启动应急预案，确保救治工作高效、有序进行；4. 加强与相关部门的沟通与协作，共同应对突发事件。
六、预案培训与演练1. 定期对医务人员进行预案培训和应急演练，提高应急处置能力；2. 加强与相关部门的沟通与协作，共同提高应急处置水平。
急性冠脉综合征的急救措施
急性冠脉综合征的急救措施对ACS患者的急救处理原则，首先应注意和预防患者发生院前心脏性猝死，要建立“生存链”的概念，如早期识别求救，早期心肺复苏(CPR)，早期电除颤和早期高级生命支持(ACLS)；对怀疑STEMI的胸痛患者应该常规做12导ECG检查，并进行心电图变化的判断；转运途中，监测患者病情变化，随时准备进行CPR。
院前或转运中ACS的急救主要依靠急诊医疗服务系统(EMSS)，它集中体现快速、有效、专业化的特点。
国外发达国家在院前急救方面已经积累成熟的经验，我国尚处在建设之中，随着急救服务体系的完善，ACS的早期救治会实现更早期的血管再开通，使心肌挽救状况进一步改善。
而如何使EMSS更好地发挥其院前医疗救治功能，仍存在医疗制度、法规和急救人员技术水平方面的问题与争议，这个问题也会随着急救专业队伍的建设发展，医疗技术的进步，得到逐步解决。
院前急救应该与医院急诊救治，以致心血管专科治疗形成一个连续通畅的救治链条，有称之为心脏急救的绿色通道，这又是亟待建设的一整套标准化流程，不应该人为或以学科设置界限，而影响到ACS血管再通的时间窗。
2 急救评估与处理院前一旦发现患者出现ACS症状(如胸部不适伴或不伴上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛，呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕)，应当注重经常性教育患者能够及时拨打急救电话，应由急救车上的专业急救人员，而不是由亲友运到医院，在这个环节中急救人员可能去应对突然发生的心搏骤停，并尽早期的采用救治手段。
有ACS症状的患者应当被送到医院急诊科，由医师评估，检查12导联心电图和检测定生化标志物。
对有CAD危险的患者及其家人等讨论下述有关ACS的问题：①患者心脏病发作的危险；②识别ACS症状的方法；③如5分钟后症状不缓解或加重，建议拨打急救电话[1]。
所有院前急救人员最好在拟诊ACS的胸痛患者现场做并评估12导联心电图，如心电图显示急性损伤或缺血，院前急救人员最好根据心电图诊断确定送诊医院。
急性冠脉综合征绿色通道制度
XXX医院急性冠脉综合征绿色通道制度急性冠脉综合征发病急骤，病情变化快，疗效的时效性明显，应给予及时的诊断和治疗，包括监护、检查和评估，选择最佳的治疗方案。
对于确诊或高度疑似患者，我院救助站应立即开放急诊绿色通道，优先出诊、优先转运、优先检查、优先治疗。
一、急性冠脉综合征的诊断;1.对于主诉典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10~20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
特别应注意有以下常见症状如:牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。
这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。
临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
大多数ACS患者无明显的体征。
2.接诊病人后立即给予完善心电图、心肌损伤标记物检查。
二、急性冠脉综合征治疗的绿色通道:7、超声医生在接到病人后，10分钟内出具检查结果报告。
8、首诊医生询问病史、查体、迅速判断影响生命的主要因素、下达抢救医嘱、下达会诊医嘱、下达检查医嘱、下达手术医嘱。
所有医嘱可下达口头医嘱，由护士记录并复述,医生确认后执行。
抢救后6小时内由抢救医生完成急诊抢救病历和补记口头医嘱。
9、检验科接受到标本后，10分钟内出具常规检查结果，20分钟内出具生化，凝血结果报告配血申请10分钟内完成。
10、药房在接到处方后优先配方发药。
11、所有处方、检查申请单、治疗单、入院通知单等医学文件在右上角盖红色“急诊”印章，先进行医学处理再进行财务收费。
12、病人的病情、各种检查和治疗方案等根据医院规定完成知情同意，可由主治医生签署知情同意书，并报医务处长或总值班批准签名。
13、确定病人进人绿色通道后，接诊医生及时报告专业负责人，同时报告医院科主任、医务科或总值班在10分钟内到达现场，组织和协调抢救工作，总值班在抢救病人指挥有困难时请示分管院长及院长。
急诊医学小讲课急性冠脉综合征的紧急处理要点
04
南
心电监护和除颤设备使用技巧
心电监护
连续监测患者心电图，及时发现并处 理心律失常。正确放置电极片，选择 合适的导联，确保信号清晰稳定。
除颤设备使用
掌握除颤设备的操作流程，包括开机 、选择能量、充电、放电等步骤。在 患者出现室颤等致命性心律失常时， 迅速进行除颤治疗。
临时起搏器植入术操作规范
术前准备
给予氧气治疗
给予患者高流量氧气吸入 ，以提高血氧饱和度，缓 解心肌缺血症状。
监测血氧饱和度
持续监测患者血氧饱和度 ，及时调整氧疗类药物应用指征及禁忌
应用指征
心绞痛急性发作，心肌缺血引起的胸 闷、胸痛等症状。
注意事项
使用时应注意剂量和给药方式，避免 低血压和耐药性产生。
分类
根据心电图表现和临床特征，ACS可分为ST段抬高型和非ST段抬高型两大类。 其中，STEMI表现为ST段弓背向上抬高，而NSTEMI和UA则无此表现。
发病原因及危险因素
发病原因
ACS的主要发病原因是冠状动脉 粥样硬化斑块破裂或糜烂导致血 栓形成，进而引起血管狭窄或闭 塞。
危险因素
高血压、高血脂、糖尿病、吸烟 、肥胖、缺乏运动、家族史等都 是ACS的危险因素。
评估患者病情，选择合适的起搏 器型号和植入部位。备齐手术器 械和药品，做好消毒铺巾等准备
工作。
术中操作
在X线透视下，将起搏导线经静 脉或动脉途径送至心脏指定位置 。连接起搏器并测试起搏功能，
确保起搏效果良好。
术后处理
密切观察患者病情变化，及时调 整起搏器参数。预防感染和并发 症的发生，做好起搏器维护和更
禁忌
对硝酸甘油过敏，严重贫血，青光眼 ，颅内压增高，低血压或休克等患者 禁用。