急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点
《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》要点《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》是根据国家卫生健康委员会的要求和国际上关于急性冠脉综合征的最新指南制定的。
该指南是为了提高急性冠脉综合征患者在急诊科的诊疗效果，提供了一套完整的诊疗流程和治疗方案。
以下是该指南的主要要点：1.急性冠脉综合征的诊断-基于症状、心电图、血液标志物（肌钙蛋白I、肌钙蛋白T、心肌肌钙蛋白）和影像学检查（冠脉造影、心血管CT等）进行诊断。
-心电图检查是最常用的诊断手段，ST段抬高或压低、T波倒置、新出现的束支传导阻滞等都是可能的表现。
2.分型和分级-按照临床特点和心电图改变，将急性冠脉综合征分为不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。
-根据患者的病情严重程度分为低危、中危和高危。
3.急性冠脉综合征的治疗-抗血小板治疗：在诊断急性冠脉综合征后立即给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，以防止血栓形成。
-抗凝治疗：对高危和中危患者，可给予肝素、低分子肝素等抗凝药物，以增加血流动力学稳定。
-介入治疗：对STEMI患者，应尽早进行冠脉再通术（PCI）或溶栓治疗。
-保守治疗：对低危患者或不能及时进行介入治疗的患者，可以采用药物治疗和监测等保守疗法。
4.并发症的处理-心律失常：要积极处理心律失常，合理使用抗心律失常药物，必要时进行电复律。
-急性心力衰竭：对有充血性心力衰竭的患者应积极进行液体管理、使用利尿剂等措施。
-心源性休克：对有心源性休克的患者，应立即进行血流重建和血流动力学支持，必要时考虑机械辅助循环支持。
5.病情监测-对患者进行动态监测，包括24小时心电图监测、血压监测、心肺听诊等，及时发现并处理可能的并发症。
6.康复和转归评估-评估患者心功能和血液动力学稳定，制定个性化的心脏康复计划。
-定期复查心电图、超声心动图等，评估患者的康复情况和转归。
该指南的发布旨在规范和提高急诊科对急性冠脉综合征患者的处理，提高患者的生存率和生活质量。
新版急性冠脉综合征(ACS)急诊处理流程
患者和医务人员识别 ACS
• 在院外和 ED 环境中，应综合分析 ACS 的症 状与其他重要信息（生物标志物、风险因素、 ECG 和其他诊断性测试）以进行分诊或决定治 疗方案
• AMI的胸痛症状较心绞痛更为剧烈且常持续更 久的时间（如大于15至20分钟）
• 典型的 ACS 相关症状除胸部不适外，还有气 促、出汗、恶心、呕吐和眩晕等
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治疗系统
• 合理的 STEMI 治疗方法需要整合社区、EMS 、急诊科和医院的资源
• 最适当的STEMI治疗系统由“拨打电话”启动 EMS开始
• 医院相关的问题包括ED方案、启动心脏导管室 和收入冠状动脉重症监护病房（CCU）
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治疗系统
• 加强对涉及 EMS 和院前急救人员的培训，对 于达到最佳再灌注时间十分重要
初始急救治疗
• 应每隔3至5分钟给予硝酸甘油，对于初始收缩 压 <90 mmHg 或低于基础血压 ≥30mmHg 以及右室梗死的患者禁用所有剂型的硝酸酯类 药物
• 应对硝酸酯不能缓解胸痛的STEMI患者用吗啡 （I类，LOE C）
• 不稳定性心绞痛(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使 用吗啡
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院前 ECG
急性冠脉综合征（ACS） 急诊处理流程
国际心肺复苏与心血管急救指南的建议
1
导言
• 《2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管 急救指南》提出了医务人员为疑似或确 诊的 ACS 患者在出现症状后最初几小时 内进行诊断和救治的流程
• 本指南主要涉及与诊断和初步急救相关 的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症 初级治疗的各个环节，而不用于指导ED 以外的治疗流程
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院前分诊和转运
• 约40% 心肌梗死患者由 EMS 人员进行初始医 疗干预
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（ⅠA）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征的急诊处理
急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。
目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。
随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。
标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。
临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。
多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。
急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。
本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。
1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。
1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。
1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。
多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019完整版)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。
2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。
指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。
本文介绍ACS治疗方面的要点。
图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。
2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。
抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。
3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。
如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。
二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。
1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。
ASC临床快速诊疗指南
AMI vs 非冠脉急性心脏病： hs-cTn中位水平和第1小时绝对变化显著升高
1小时内 hs-cTn绝对变化（μg/L）
P<0.001
基线hs-cTn（μg/L） 0.12 0.1 0.08 0.06 0.04 0.02 0 非冠脉心脏病 AMI 0.012 0.113
P<0.001 0.02 0.015 0.01 0.005 0.001 0.019
I I
A C
STEMI患者的心电图有特殊诊断价值：
①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25mv （<40岁男性）、≥0.2mv（≥40岁男性）或≥0.15mv（女性），其他相邻 胸导或肢体导联≥0.1mv] 伴或不伴病理性Q波、R波减低； ②新出现的完全左束支传导阻滞； ③超急性期T波改变。 当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图 诊断困难，需结合临床情况仔细判断
ACS的分型 ACS 非ST抬高ACS
不完全 阻塞性血栓
STEMI
阻塞性血栓
UA
NSTEMI
1.Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:970–1062. 2.Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 3.Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
•高龄 •女性 •Killip II～IV级 •肺部啰音 •收缩压<100 mmHg •心率>100次／min •肌酐增高 •cTn明显升高 •既往心肌梗死史 •糖尿病 •心房颤动 •前壁心肌梗死
增加患者死亡风险的因素：
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
急性冠脉综合征应急预案与流程
急性冠脉综合征应急预案与流程1.急性胸痛患者到急诊就诊，怀疑急性冠脉综合征者，接诊护士 10 分钟内完成 12/18 导联心电图，30 分钟内完成心肌损伤标志物检查。
2.结合患者症状及心电图检查结果区分患者属于低危、中危还是高危患者：（1）心电图正常或异常（ST-T 波改变与前无变化）为低危患者；（2）心电图异常（ST段下移或T波倒置），ST段一过性抬高，新出现的束支阻滞为中危患者；（3）心电图示 ST 段呈弓背向上抬高或新发完全性左束支传导阻滞，胸痛时间持续超过 20 分钟为高危患者，高危患者进入 STEMI 救治流程。
3.低危患者一般无复发胸痛，心电图检查无动态变化，心肌损伤标志物检查阴性，此类患者可开具心电图运动平板实验，若结果为阴性嘱患者随访，阳性则由心内门诊或入院进一步诊治。
4.中危患者一般静息胸痛少于 20 分钟或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常。
此类患者可给予抗心肌缺血治疗，立即嚼服阿司匹林300mg，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg，并立即联系收住 CCU 进一步诊治，早期介入治疗。
5.高危患者一般表现为胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常。
此类患者立即给予抗心肌缺血、纠正血流动力学异常治疗，嚼服阿司匹林 300mg，替格瑞洛 180mg；尽快收住 CCU；病情稳定者 24 小时内介入治疗，明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者紧急（2 小时内）介入治疗。
6.心电图示ST段呈弓背向上抬高或新发LBBB（左束支传导阻滞），胸痛时间持续超过20分钟，进入 STEMI 救治流程一键启动导管室。
急性胸痛怀疑 ACS10min 内完成 12/18 导联心电图，30min 完成心肌损伤标志物检查附：急性冠脉综合征应急流程心电图正常或异常 （ST-T 波改变与前无变化）阳性心内门诊或入院进一步诊治阴性嘱患者定期随访心电图运动平板试验，心内科门诊 72h 内尽快收住 CCU ；病情尚稳定的高危患者 24h 内介入治疗；明显血流动力学异常及药物效果不佳的极高危患者行紧急（2h内）介入治疗策略收住CCU 进一步诊治，早起介入治疗策略（72h 内）抗心肌缺血治疗、血流动力学异常治疗，立即嚼服阿司匹林300mg ，替格瑞洛 180mg抗心肌缺血治疗（硝酸甘油、β阻滞剂等），立即嚼服阿司匹林 300mg ，替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷 300mg高危患者：胸痛反复发作，伴或者不伴心电图动态改变，心肌标志物明显升高，存在血流动力学改变或恶性心律失常中危患者：静息胸痛少于 20min 或治疗后胸痛已经缓解，伴或不伴有心电图动态改变，无心力衰竭或低血压，无恶性心律失常低危患者：症状消失，无复发胸痛； 心电图检查无动态变化， 心肌损伤标志物检查阴性进入 STEMI 救治流程一键启动导管室心电图示ST 段呈弓背向上抬高或新发LBBB ，胸痛时间持续超过 20min心电图异常（ST 段下移或 T 波倒置），ST 段一过性抬高，新出现的束支阻滞。
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中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), April 2016, Vol. 9 No. 2· 73 ··标准与指南·急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会急性冠脉综合征（acute coronarysyndrome，ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）、非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），其中 NSTEMI 与 UA 合称非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。
ACS 的发病率在我国逐年增加，《中国心血管病报告2014》显示，全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，2013年农村地区急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病死率为66.62/ 10 万，城市地区为51.45 / 10 万[1]。
目前，绝大多数ACS 患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS 患者从首次医疗接触到治疗的时间、规范并及时更新国内ACS 的诊疗流程、使其简便易行、且与国际学术进展接轨，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社，参考《2015年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》[2]、2015年中华医学会心血管病学分会及《中华心血管病杂志》编辑委员会联合发布的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[3]等主要学术文件共同制定本快速诊疗指南。
1ACS 的诊治规范流程ACS 患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。
胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（first medical contact，FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图1）。
DOI: 10. 3877/ cma. j. issn. 1674-6880. 2016. 02. 001通信作者：于学忠，Email：；张新超，Email：；朱华栋，Email：若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。
常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物[脑利钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）或N 端脑利钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）]、D-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。
2ACS 的诊断心肌肌钙蛋白I/T（cardiac troponin I/T，cTn I/T）是用于AMI诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的cTn I/T称为高敏肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn）。
推荐首选hs-cTn检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1～2 h 再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过30％，应考虑急性心肌损伤的诊断。
若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3～6 h后重复检查[7-9]。
在AMI早期cTn（hs-cTn）升高阶段，肌酸激酶同工酶（creatine ｋinase MB，CK-MB）对于判断再梗死有益。
STEMI 患者的心电图有特殊诊断价值。
①至少两个相邻导联J点后新出现ST段弓背向上抬高[V2-V3导联≥0.25 mV（＜40岁男性）、≥0.2 mV（≥40岁男性）或≥0.15 mV （女性），其他相邻胸导或肢体导联≥0.1 mV[10]]伴或不伴病理性Q波、R波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期T波改变。
当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表1、表2。
注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。
３风险评估（1）STEMI：风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新。
高龄、女性、KillipⅡ ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100 mmHg（1 mmHg＝0.133ｋPa）、心中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), April 2016, Vol. 9 No. 2 · 74 ·图1急性冠脉综合征诊治流程表1ACS 诊断方法推荐推荐意见建议分类证据级别建议结合患者病史、症状、生命体征和体检Ⅰ A发现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初短期的缺血性和出血性风险分层心电图·建议患者就诊（或 FMC）后 10 min 内行Ⅰ C标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护生物标记物·建议行 hs-cTn 或 cTn 检测作为诊断 AMI Ⅰ A的生物标记物，在60 min内获得结果；有条件者可行POCT方法，在20 min内获得结果·如不能检测 cTn，CK-MB 质量检测可作为替代·建议动态检测 cTn（hs-cTn），直至明确临Ⅰ B床诊断，后视病情减少检测频率·同时查验 CK-MB、BNP 或 NT-proBNP 等有助于临床诊断和评价病情影像学检查·建议行超声心动图评估心脏结构、运动与Ⅰ A功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义·如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、Ⅰ C cTn（hs-cTn）水平正常，但仍疑似 ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查[4-5]·如果 cTn （hs-cTn）和 / 或心电图结果正Ⅱa A 常，但仍怀疑ACS，建议行MDCT冠脉造影检查[6]注：ACS：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）；FMC：首次医疗接触（first medical contact）；cTn：肌钙蛋白（cardiac troponin）；hs-cTn：高敏肌钙蛋白（high-sensitivity cardiac troponin）；AMI：急性心肌梗塞（acute myocardial infarction）；POCT：床旁快速检测（point-of-care testing）；CK-MB：肌酸激酶同工酶（creatine ｋinase MB）；BNP：脑利钠肽（brain natriuretic peptide）；NT-proBNP：N 端脑利钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide）；MD-CT：多排螺旋计算机断层扫描（multi-deterctor row helical computed tomography）表2ACS 的诊断标准ACS 分类诊断标准STEMI cTn ＞ 99th ULN 或 CK-MB ＞ 99th ULN，心电图表现为 ST 段弓背向上抬高，伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常NSTEMI cTn ＞ 99th ULN 或 CK-MB ＞ 99th ULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或T波低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常UA cTn 阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性 ST 段压低或T波低平、倒置，少见ST段抬高（变异性心绞痛）注：ACS：急性冠脉综合征（acute coronary syndrome）；cTn：肌钙蛋白（cardiac troponin）；ULN：正常参考值上限（upper limit of normal）；CK-MB：肌酸激酶同工酶（creatine ｋinase MB）；STEMI：ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction）；NSTEMI：非 ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction）；UA：不稳定性心绞痛（unstable angina）率＞100次/min、糖尿病、肌酐增高、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。
溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。
合并机械性并发症的STEMI 患者死亡风险增大。
冠状动脉造影可为STEMI 危险分层提供重要信息。
（2）NSTEMI：可使用确定的风险评分体系进行病情和预后评估（Ⅰ，B）。
①缺血风险：全球急性冠状动脉事件注册（global registry of acute coronary events，GRACE）评分（表3）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估[11]。
中华危重症医学杂志（电子版）2016年4月第9卷第2期Chin J Crit Care Med (Electronic Edition), April 2016, Vol. 9 No. 2 · 75 ·表３NSTE-ACS 患者的全球急性冠状动脉事件注册评估年龄得分心率得分收缩压得分肌酐得分Killip得分危险因素得分（岁）（次/min）（mmHg）（mg/dl）分级＜ 30 0 ＜ 50 0 ＜ 80 58 0 ～ 0.39 1 Ⅰ0 入院时心脏骤停39 30 ～ 39 8 50 ～ 69 3 80 ～ 99 53 0.4 ～ 0.79 4 Ⅱ20 心电图ST段改变28 40 ～ 49 25 70 ～ 89 9 100 ～ 119 43 0.8 ～ 1.19 7 Ⅲ39 心肌坏死标志物升高14 50 ～ 59 41 90 ～ 109 15 120 ～ 139 34 1.2 ～ 1.59 10 Ⅳ5960 ～ 69 58 110 ～ 149 24 140 ～ 159 24 1.6 ～ 1.99 1370 ～ 79 75 150 ～ 199 38 160 ～ 199 10 2.0 ～ 3.99 2180 ～ 89 91 ≥ 20046 ≥ 2000 ≥ 428注：1 mmHg＝0.133ｋPa；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征（non-ST-segment elevation acute coronary syndromes）②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，Crusade评分（表4）的应用价值较高[12]。