急性冠脉综合征处理
急性冠脉综合症的定义诊断与治疗
急性冠脉综合症急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
急性冠脉综合症-词语释义右冠状动脉阻塞急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或糜烂(erosion)，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。
ACS包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。
长期的临床实践中发现，许多患者的临床症状各异，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变，即冠状动脉粥样硬化斑块由稳定转为不稳定，继而破裂导致血栓形成。
因此急性冠脉综合征的抗栓治疗是非常重要的，尤其在非ST段抬高型ACS中更是如此。
抗栓治疗可分为抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。
急性冠脉综合症-分类急性冠脉综合征根据心电图表现分为ST段抬高型和非ST段抬高型，其中非ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗，而ST段抬高型主要是指急性心肌梗死。
两者在病生理上的差异可能在于：非ST段抬高型病生理基础为血栓不完全堵塞动脉或微栓塞，而ST段抬高型则为血栓完全阻塞动脉血管。
虽然两者病生理过程相似，但两者在临床表现和治疗策略上有着较大区别。
急性冠脉综合症-诊断与识别诊断头一小时的诊治对于STEMI患者最为重要。
因此需在第一时间提供正确的评估、选择及治疗方法。
造成诊治延迟的环节主要包括以下几点：从起病到正确识别患者的过程、院外运输过程及院内评估过程。
未能正确识别患者的症状往往是造成治疗延迟的最主要原因。
与ACS相关的典型诊治包括胸部不适感，但症状往往涉及上身其他部位的不适，包括气短、出汗、恶心、头晕。
AMI通常比心绞痛症状更严重，持续时间多长于15分钟。
急性冠状动脉综合征的急诊处理原则[1]
![急性冠状动脉综合征的急诊处理原则[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/25d73e3b0912a216147929bd.png)
使用 Ｂ受体 阻滞剂的并发症 ：
是对硝酸酯类药疗效欠佳的持续胸 医学所推荐的等级。等级是表示研 心率 ＜６ 次／ ｉ； 缩 压 ＜１０ Ｏ ａ ｒｎ 收 ０ 痛有效的一种镇 痛剂， 可降低患者 究 的水 平是 方法 的质 量 ， Ａ优 于 Ｂ、 ｍ Ｈ ， 中度左心衰 ， ｍ ｇ轻一 外周灌注不 焦虑和自主神经兴奋性从而降低心 Ｃ 。即根据类别水平参考指南的价 足 体 征 ； 克 ；Ｐ 间 期 延 长 休 Ｒ 肌氧耗 ， 可减轻肺水肿 、 提高周围动 值 ） ］至 ３５ ｍ （ 据 水平 ： 。 ＞ ．４Ｓ Ｉ度或 Ⅲ度房 室传 导 阻 ２ ｇ 证 Ｃ） ０ ２ ； １ 脉灌注 、 扩张静脉 、 降低 呼吸做 功 、 １２ｍｇ ６ 以上剂 量 的阿 司 匹林 可 快 速 滞 ； 活动性哮喘 ； 反应性气道疾病。 减慢 心 率 。 同 时 也 对 Ａ 伴 血 管 对 抗血 栓形 成 ， 机 制 是 间接 完 全 ＭＩ 其 ２ 院前 纤 溶治 疗 充血 性并 发 症 有 效 ， 要 因 为 其 有 地 对抗 Ｔ Ａ 。 阿 司 匹 林 作 为 可 疑 主 Ｘ
沈洪教授
试验结果显示 ， 吸氧可
冠脉介入 治疗 （ Ｃ ） Ｐ Ｉ 。据 统计 ， 以限制缺 血 性 心 肌 的损 伤 ， 可 以 曾 还 做过院前 Ｅ Ｇ的患者 院内病 死率 降低心肌 梗死 （ Ｉ 患 者 ｓ Ｃ Ｍ） Ｔ段抬 为 ８ 而未曾做院前 Ｅ Ｇ者病死 高。即使在无并发症 的 Ｍ 患者最 ％， Ｃ Ｉ 率 为 １％。心 肌 标 志 物 测 定 对 初也有中度缺氧 ， ２ 这可能是 由于通
可使用 Ｂ肾 一 未 出现 ｓ Ｅ 症 状 也 未 服 用 重心动过缓或低 血压 ， Ｔ ＭＩ
急性冠脉综合征的急诊处理
与PCI及CABG有关的AMI
基线cTn水平正常者接受 PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99
百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位 值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升 高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌 梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述
– 持续胸痛>20分钟
发作时硝酸甘油缓解情况
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
发作时的心电图
– 发作时动态性的ST段压低1mm
ACS的高危病人
心脏射血分数<40%
既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死 相关血管所致 心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的 S3、肺部罗音)、二尖瓣返流（新出现的 收缩期杂音）或血压下降 心脏TnT(TnI)升高
呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多3 次）以拮抗
5．吸氧
AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻
导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气／血流
比例失调所致的中度缺氧
在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发
症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压
给氧或气管插管并机械通气
6．饮食和通便
AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予 流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮 食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以 防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引 起心律失常、心力衰竭。
7．药物治疗
硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静 脉滴注24～48小时，后改用口服硝酸酯制剂 阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水
急性冠脉综合征的介绍及护理(最新)
非ST段抬高的ACS：包括不稳定性心绞痛（UAP）和无ST 段抬高心梗（NSTAMI）
3 临床表现
Chloe Bosco的主要临床表现为心绞痛进行性加重；新进发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛； 梗死后心绞痛（AMI24小时后）。
4 治疗方法
Chloe Bosco
治疗方法
急救措施：发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活动、休 息，并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS患者应立即舌下 含服硝酸甘油，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg。
“时间就是心肌，时间就是生命”。对于STEAMI患者，采用溶栓 或介入治疗（PCI）方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降 低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。
ACS病人病情危重，变 化迅速，随时可能出现 严重的并发症
常规持续监控心电、血压，对 各种心率失常及时识别，并报 告医生。有低血压者给予血压 监护直到血压波动在正常范围
急性心肌梗死病人还要定时进行 心电图检查和心肌酶谱的检测， 了解急性心肌梗死演变
6 护理要点
Chloe Bosco
护理要点
1.休息，STEAMI患者绝对卧床休息。 2.即予心电监护，做好除颤准备。（注意电极位置应避开除颤区 域和心电图胸前导联位置） 3.对拟诊AMI胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林162-325mg。（有 禁忌症或已使用阿司匹林除外） 4.迅速配合医生完成各项检查和危急分层：10分钟内完成临床检 查，包括病史、简单体检。ECG、心酶、肌钙蛋白检测等。 5.常规给予吸氧，3-5L/min。
治疗方法：药物治疗、手术治疗、介入治疗、其他治疗等。
5 病情监测
Chloe Bosco
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理
急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征是最常见的心血管急症之一，急性冠脉综合征系一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
临床分为S-T段抬高的ACS即S-T段抬高的急性心肌梗死和非S-T段抬高的ACS，后者包括了无S-T段抬高的心肌梗死(NSTEMI)与不稳定性心绞痛。
急性冠脉综合征发病紧急，病情危重、预后不良，因此及早识别、诊断、判断危险程度并积极干预治疗十分重要和必要。
一、胸痛的诊断和鉴别诊断胸痛是常见的一种症状，急诊患者中多见，是就医的常见原因。
引起胸痛的病因有多种，急诊胸痛的诊治需要根据病史、体格检查、心电图(ECG)及时快速做出诊断、鉴别诊断并采取相应的治疗措施，确定是缺血性胸痛即急性冠脉综合征与非心源性病因。
对胸痛患者首先应了解胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无放散、诱因及缓解方式。
典型的缺血性胸痛症状是心前区或胸骨后压榨样疼痛伴有窒息感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放射，持续时间长，在20分钟以上，常有诱因，可伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。
不典型的临床表现是消化道症状、咽部不适、气短、乏力和牙痛等，多见于糖尿病、老年人或女性患者，故对此类患者应警惕漏诊和误诊的可能。
要注意这些临床特点，根据病情加以判定，做出正确诊断。
缺血性胸痛的诊断步骤是了解病史、体格检查、ECG检查、心肌标记物测定。
通过询问病史了解是否是急性冠脉综合征、危险因素及危险分层、既往发作史、鉴别诊断具有重要的价值。
所以对病史的了解不可忽视，对胸痛患者仔细询问病史往往可获得有价值的临床诊断信息，应重视病史的了解在诊断中的意义。
仔细的体格检查非常必要，此类患者可无明显的体征，但要注意的征象是：是否大汗淋漓、颜面苍白或发绀、血压、心率、心律的变化，肺部湿性啰音，心脏听诊有无杂音和新出现的杂音。
ECG检查具有诊断、鉴别诊断、判定病情和预后的价值，急诊胸痛患者应快速描记12导联(必要时18导联)心电图1份，并且要连续监测ECG(S-T段)的变化，根据ECG的表现S-T段抬高或新出现的LBBB、S-T段压低、和正常ECG，而做出ACS的诊断、危险评估、鉴别诊断、治疗措施与预后的判断，并可除外非ACS的患者。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。
中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。
1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。
（Ⅰ A）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。
（Ⅰ C）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。
（Ⅰ A）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。
（Ⅰ C）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。
（Ⅰ C）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。
（Ⅰ B）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。
（Ⅰ C）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。
（Ⅰ A）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。
（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。
（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。
（Ⅰ A）。
使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。
急性冠脉综合征 - 治疗细则
急性冠脉综合征 - 治疗细则一般治疗主要包括：卧床休息、24小时心电监测、吸氧、镇痛、反复检测心肌坏死标志物、建立静脉通道、护理等。
抗缺血治疗（1）硝酸酯类药物为首选抗心肌缺血血管扩张剂。
作用机制：①扩张静脉血管、动脉阻力血管、减轻心脏前后负荷，有利于保护心脏功能，对心室重构产生有益作用；②扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，早期应用可明显缩小心肌梗死范围；③减少心力衰竭发生率和心室颤动发生率。
（2）β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧量和增加冠状动脉灌注时间，因而有抗缺血作用。
因此在硝酸酯类制剂效果不佳时，若无禁忌证，应当早期开始使用，优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，但剂量应个体化。
高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。
中低危患者可以口服β受体阻滞剂。
（3）钙拮抗剂对缓解冠状动脉痉挛有良好的效果，为变异型心绞痛的首选用药。
也可作为持续性心肌缺血治疗的次选药物。
抗血小板治疗（1）阿司匹林阿司匹林通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1防止血栓烷A2形成，从而阻断血小板聚集，为首选抗血小板药物。
对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。
（2）氯吡格雷为第二代抗血小板聚集药物，主要通过选择性地与血小板表面的ADP受体结合从而不可逆地抑制血小板的聚集。
目前对于急性冠脉综合症患者主张强化抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷双联用药。
（3）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂为第二代抗血小板聚集药物，主要通过阻断血小板表面的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，抑制其与纤维蛋白原的交联，从而抑制血小板的聚集。
对于高危患者或准备行介入治疗的患者，目前主张三联抗血小板治疗，即阿司匹林＋氯吡格雷＋血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。
临床常用制剂有替罗非班、阿昔单抗和依替巴肽。
抗凝治疗（1）普通肝素为常用抗凝药，主要通过激活抗凝血酶而发挥抗凝作用。
在使用中需要监测活化部分凝血激酶时间（APTT）。
急性冠脉综合征(ACS)抗凝治疗
抗凝药物的用药原则
1 个体化治疗
根据患者的年龄、生理状态、既往病史、体质等制定个体化治疗方案。
2 严格控制用药剂量
严格遵循医嘱，避免药量超标导致出血风险增加。
3 定期监测
定期检查血常规、出凝血指标等项目，确保药物治疗的安全有效。
药物治疗后的监测和效果评估
监测项目
• 血常规 • 凝血功能检查 阿司匹林
华法林
适应证 急性冠脉综合征、外周血管病 心肌梗死、肺栓塞 冠心病、ACS、脑血管病、外 周血管病 静脉血栓、肺血栓、心房颤动
禁忌证 出血倾向、血小板减少 肝肾不全、出血倾向 出血倾向、过敏
出血倾向、高度近视、中度以 上肝功能不全、孕妇
ABC抗凝治疗的适应症
急性冠脉综合征(ACS)抗 凝治疗
ACS是一种急性冠心病的表现，常因血栓在冠状动脉中形成或撕裂斑块破裂 导致。ABC抗凝治疗是治疗ACS的重要措施。
什么是ACS
定义
急性冠脉综合征是一种危及患者 生命的急性心血管疾病，通常表 现为胸痛、胸闷、气短等症状。
病因
冠心病是ACS的主要病因，它是 由于冠状动脉狭窄或堵塞导致的 心肌缺血、缺氧的疾病。
发病机制
ACS的发病机制是斑块破裂后， 血液中会释放出一些物质，形成 血栓堵塞血管，导致心肌缺血、 缺氧。
ABC抗凝治疗的原理
抑制血小板聚集
通过干扰血小板与凝血因子之间的互作关系防止血栓形成。
抑制凝血因子功能
抑制凝血因子Ⅹa和凝血酶的活性，达到抗凝的目的。
增加抗栓能力
防止血栓再次形成，增加血管的通透性，改善微循环的灌注情况。
1
急性冠脉综合征
肌钙蛋白阳性、ST-T改变、非ST段抬高型
2
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ACS/MI
【入院常规医嘱】
1.长期非药品
内科护理常规；一级护理；低盐低脂饮食/糖尿病饮食（建议半流质饮食）；
测血压qh；留陪客一人；心电监护（不计价）；中心吸氧（不计价）；
绝对卧床休息；保持大便通畅；病危
2.临时药品
盐酸吗啡3mg iv 胸痛未缓解；
拜阿司匹林0.3g+波立维300mg咀嚼吞服（双抗负荷后复查EKG）；
立普妥60-80mg；
低分子量肝素钙5000iu ih（急诊PCI不用，PCI时使用肝素）；
NS45ml+鲁南欣康25mg iv 8ml/h（→5ml/hr）泵入根据血压调整速度（SBP＞180mmHg速度可稍快达10ml/hr，140/90mmHg速度调至5ml/hr，避免SBP＜90mmHg）；低血压、心动过缓、右心室心梗可疑者不宜使用。
NS100ml+泮托拉唑80mg ivgtt；
10%GS500ml+RI 10iu+10%KCl 15ml+MgSO4 20ml ivgtt 极化液
3.长期药品
拜阿司匹林0.1g qd；波立维&泰嘉75mg qd；雷贝拉唑20mg qd；
立普妥&阿乐20-40mg qn；鲁南欣康20mg bid 7-16；
酒石酸美托洛尔6.25mg bid 7-16（根据HR调剂量，下壁MI注意）；
低分子量肝素钙5000iu ih bid 9-21；
曲美他嗪片20mg tid（自带）；
活血化瘀ivgtt qd；
NS100ml+左卡尼汀10-15ml ivgtt qd
4.检验申请
1）当天急查：血常规、电解质、心肌酶谱+肾功四项+血糖、凝血、（+淀粉酶）
动态监测心肌酶谱（包括血清心肌标记物）
2）次日：肝肾血糖血脂+心肌酶谱（包括TnI）、BNP、甲功+肿瘤、感染性疾病四项（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）、尿常规、便常规+隐血
5.检查申请
1）心电图：EKG+床旁EKG加收；Hoter+心率变异性分析；
AMI完成18导联EKG检查；动态观察EKG变化
2）彩超：心彩+LVEF；颈部血管彩超；肝胆胰脾；泌尿系+肾动脉彩超
3）摄片&CT：胸片、胸部CT；头颅CT
【急诊PCI】
胸痛12hr内，24hr内ST段持续抬高；
知情同意：手术风险较大、心功能预后较好；
【溶栓治疗】
1.适应症：①相邻两个或更多导联ST段抬高＞0.2mV，或新出现的左束支传导阻滞，而ST 段压低不宜溶栓；②发病12hr内，若12-24hr患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R 波者，可以考虑溶栓；③发病超过12hr症状好转不宜溶栓。
2.禁忌症：①既往脑出血或半年内缺血性卒中（包括TIA）；②颅内肿瘤；③未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）；④活动性出血或出血素质；⑤主动脉夹层可以。
3.处方：尿激酶10W iu×10-15支
NS100ml+尿激酶100W-150W iu 30min内静脉滴注完毕前数分钟慢滴，观察有无过敏反应
【AMI频发室早、短阵室速】
方案一：NS20ml+利多卡因注射液30ml（5ml：0.1g 6支）iv 1mg/1min泵入
方案二：5%GS 20ml+盐酸胺碘酮针0.15g iv 缓慢静脉注射→5%GS 24ml+盐酸胺碘酮针0.3g iv 3ml/hr开始泵入→胺碘酮片（可达龙）0.2g bid（7-16）×7d
→可达龙0.2g qd×7d →可达龙0.2g 隔天1次
【下壁AMI、右心室AMI合并低血压、III°A VB】
右心室AMI大多和下壁心肌梗死同时出现，也可单独出现。
尤其是V4R ST段≥0.1mV高度提示右心室，易出现低血压，但很少心源性休克。
1.升压：补液要快（注意预防性补钾）；
NS250ml+多巴胺80mg ivgtt & NS45ml+多巴胺60mg iv 10ml/hr 泵入
2.窦性过缓：①阿托品0.5-1mg iv，效果不明显10min重复，老年人易排尿困难、便秘、口干等；②NS500ml+异丙肾上腺素1mg ivgtt慢滴，可增加心肌氧需要量和心律失常的危险，慎用；③临时起搏器
【CAG/PCI术前术后】
1.二甲双胍停用48hr；
2.术前必查：凝血；肾功；感染性四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）；胸片&CT；心彩
肌酐＞200umol/L不做CAG，100-200umol/L可考虑
3.术前医嘱：拟明日行CAG检查；复方泛影葡胺注射剂15.2g 皮试；阿司匹林300mg+波立维300mg +雷贝拉唑20mg 20:00
4.术前讨论、手术同意书
5.术后医嘱：CAG/PCI术后护理常规；NS500ml ivgtt 1ml/min，嘱多饮水排造影剂
6.次日复查肾功，LMWH皮下注射5天。
【CAG/PCI术后胸痛气喘】
考虑冠脉主干置入支架闭塞小分支所致
1.复查心电图，与之前心电图对比；继续电子监护；吸氧。
2.硝酸异山梨酯5mg 口含；
3.NS45ml+鲁南欣康25mg 8ml/hr泵入；
4.次日复查心肌酶、肾功。