急性冠脉综合征治疗新进展
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奥扎格雷联合丹红注射液治疗急性冠脉综合征临床研究
周 为一疗 程 。对 照 组常规 应用 （ 忌 症 除外 ）硝酸 酯 禁
类 、肠 溶阿 司 匹林 ，钙拮 抗剂 、 １受 体 阻滞 剂 、低 分 ３ 子肝 素 、他汀 类 、氯 吡格 雷 ，必要 时溶 栓等 药 物治疗
Ｊ
。
Ｓ Ｅ ７例 。两组 患者 性别 、年 龄 、临床类 型 及溶 栓 Ｔ ＭＩ１ 等配 对 因素对 比，经统 计 学处理 无 显著 性差 异
ｖ ｓ ｏ ｉｙ ｅ ｗｅ ｎ ｗｏ ｒ ｕ ｂ ｆ ｒ ｔｅ ｔ ｎ ． ｔｅ ｗｅ ｋｓｔ ｔ ｇ ｏ ｐｓ ｉｃ ｓｔ ｂ ｔ ｅ ｔ ｇ ｏ ｐｓ ｅ ｏ ｅ ｒ ａ ｍｅ ｔＡｆ ｒ ２ ｅ ， ｈｅ ｗｏ ｒ ｕ ’ｐｌｔｌ ｔ ａ ｇ ｅ ａ ｏ ａｉ ，ｐ ａ ｍａ ａ ｅｅ ｇ ｒ ｇ ｔ ｎ ｒ ｔｏ ｌ ｓ ｉ
ｕ ｅ ｒｔ ｅｔｅ ｔ ｎ ｆ ｓ ｆ ａｍｅ ｔｏ ｄ ｏ ｈ ｒ ＡＣＳ ａ ｏｌ ｅ ｙｔ ｅｒｃ ｉ ｉａ ｆｅ ｔ ｓｒ ｍａ ｋ ｌ ． ｂｓ ｕｔｌ ， ｉ ｌｎ ｃ ｌ ｈ ｅ ｃ ｅ ｒ ｂ ｅ ｉ
【 ｅ ｒ ｓ Ｄａｈ ｎ ｊｃｉｎ Ｏｚｇｅ；ｌ ｉａ ｅ ｃｃ ；ｈ ｃ ｔ ｃ ｒｎｒ ｎ ｒｍｅＡ １ Ｋ ｙＷｏ ｄ ］ ｎ ｏ ｇ ｎｅｔ ； ａ ｒｌｃ ｎｃｌ ｆ ａｙ ｔｅ ｕｅ ｏｏ ａｙｓ ｄｏ （ ＣＳ Ｉ ｏ ｉ ｉ Ａ ｙ
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Ｃｉｉ ｌＪｕｎ ｌｏ ｈｎ ｓ ｄｃ ｅ２ １ ｌ ｃ ｏ ｒａ ｆＣ ｉｅｅＭｅｉｉ ０ ０年 Ｖ ． ） ＮＯ． ｎａ ｎ ＯＬ（ ２ ７
奥 扎 格 雷 联 合 丹 红 注 射 液
治 疗 急 性 冠 脉 综 合 征 临 床 研 究
Ｔｈ ｌｎ ｃ ｌ ｅ ｈ ｉ ａ ｔ ｄ ｅ ｒｓｏ ｒ ａ ｉ ｇ ｔ ｅａ ｕ ｅ ｅｃｉ ｉ ａ ｃ ｎ ｃ ｌｓｕ ｙ ｒ ｐｏ ｔ ｎ ｔｅ ｔｎ ｈ ｃ ｔ ｔ
ACS抗血小板与抗凝治疗新进展
ACS 抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征抗血小板与抗凝治疗新进展急性冠脉综合征(ACS) 是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发斑块表面血栓形成和/或远端血栓栓塞，造成完全或不完全心肌缺血为特性的一组疾病。
根据心电图体现， ACS 分为 STE-ACS 和 NSTE-ACS。
STE-ACS 反映了冠状动脉急性完全闭塞，血栓成分以纤维蛋白和红细胞为主，即红血栓。
NSTE-ACS 反映了冠状动脉非完全闭塞，血栓成分以血小板为主，即白血栓。
无论STE-ACS 还是NSTE-ACS，血栓形成和/或血栓栓塞都是最重要的病理生理机制，因此，抗栓在 ACS 的治疗中占据极为重要的地位。
血小板活化与凝血系统激活是血栓形成和/或血栓栓塞过程中含有决定性作用的两个核心环节，两者在体内紧密联系，凝血系统激活后产生的凝血酶，是一种强有力的血小板活化因子，血小板活化后又将增进凝血过程。
抗栓治疗应针对凝血系统和血小板两个环节，分别称为抗凝治疗和抗血小板治疗。
全球每年有 1700 万人死于心血管疾病， ACS 患者住院期间及远期死亡率分别为 6%和 12%。
大量的研究证明，抗凝和抗血小板药品的联合使用首先能够减少 ACS 患者血栓事件的发生率，改善预后；但另首先，多个出血并发症的发生率增加同样威胁患者的生命。
因此，平衡血栓与出血风险是 ACS 患者抗血小板与抗凝治疗的重点及难点，特别在高危患者和某些特殊人群如高龄、肾功效不全等。
一、抗血小板治疗首先，无论 STE-ACS 还是 NSTE-ACS，急性期双联（甚至多联）抗血小板治疗是必须的。
抗血小板药品重要有阿司匹林、氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa（GPⅡ b/Ⅲa）受体拮抗剂和西洛他唑等。
阿司匹林是现在应用最广泛的抗血小板药品，是冠心病抗血小板治疗的基石。
大量临床实验和荟萃分析已经证明了它可减少冠心病患者的缺血事件。
现在，多数指南推荐ACS 患者起始负荷剂量为160~325 mg （非肠溶制剂），急性期剂量应在 150~300 mg/d 之间，3 天后可改为小剂量即 75~100 mg/d 维持治疗。
急性冠脉综合征治疗新进展
急性冠脉综合征治疗新进 展
急性冠脉综合征是一种严重的心脏疾病，最近出现了一些新的治疗方法和技 术，为患者带来了新的希望和机遇。
新进展的背景和重要性
急性冠脉综合征作为一种常见的心血管疾病，是导致心肌缺血和心肌梗死的主要原因之一。近年 来，对该病的治疗取得了一些新的进展，这对患者来说具有重要意义。
• 了解新的治疗方法和技术的背后原因 • 评估新进展对患者的影响 • 探讨新的治疗方法和技术的潜在优势
3 提高生存率
4 缩短康复时间
新的治疗方法可以提高患者的生存率， 降低快出院。
新治疗方法的临床应用和研究成果
许多临床研究表明，新型治疗方法和技术对急性冠脉综合征的患者具有显著的疗效。
支架植入的临床试验
最新的临床试验结果显示， 支架植入可以显著改善患者 的血流动力学和预后。
急性冠脉综合征的定义和病因
急性冠脉综合征是一种心脏疾病，由冠脉内的血流阻塞引起，通常是由血栓形成导致的。常见的 病因包括冠状动脉粥样硬化和血小板聚集。
• 解释急性冠脉综合征的定义 • 介绍常见的病因
传统治疗方法的局限性和挑战
传统的急性冠脉综合征治疗方法包括药物治疗、血管成形术和冠状动脉搭桥手术，但这些方法存 在一些局限性和挑战。
2
个体化治疗
随着医疗技术的发展，将逐渐实现个体化治疗，根据每个患者的具体情况进行 个性化治疗。
3
改进的手术技术
手术技术的改进将进一步降低手术风险，提高治疗效果。
1. 药物治疗效果有限 2. 血管成形术风险较高 3. 手术治疗恢复周期长
新的治疗方法和技术介绍
近年来，出现了一些新的治疗方法和技术，为急性冠脉综合征的患者提供了更好的治疗选择。
血管成形术改进版
急性冠脉综合征是一种严重的心脏疾病，最近出现了一些新的治疗方法和技 术，为患者带来了新的希望和机遇。
新进展的背景和重要性
急性冠脉综合征作为一种常见的心血管疾病，是导致心肌缺血和心肌梗死的主要原因之一。近年 来，对该病的治疗取得了一些新的进展，这对患者来说具有重要意义。
• 了解新的治疗方法和技术的背后原因 • 评估新进展对患者的影响 • 探讨新的治疗方法和技术的潜在优势
3 提高生存率
4 缩短康复时间
新的治疗方法可以提高患者的生存率， 降低快出院。
新治疗方法的临床应用和研究成果
许多临床研究表明，新型治疗方法和技术对急性冠脉综合征的患者具有显著的疗效。
支架植入的临床试验
最新的临床试验结果显示， 支架植入可以显著改善患者 的血流动力学和预后。
急性冠脉综合征的定义和病因
急性冠脉综合征是一种心脏疾病，由冠脉内的血流阻塞引起，通常是由血栓形成导致的。常见的 病因包括冠状动脉粥样硬化和血小板聚集。
• 解释急性冠脉综合征的定义 • 介绍常见的病因
传统治疗方法的局限性和挑战
传统的急性冠脉综合征治疗方法包括药物治疗、血管成形术和冠状动脉搭桥手术，但这些方法存 在一些局限性和挑战。
2
个体化治疗
随着医疗技术的发展，将逐渐实现个体化治疗，根据每个患者的具体情况进行 个性化治疗。
3
改进的手术技术
手术技术的改进将进一步降低手术风险，提高治疗效果。
1. 药物治疗效果有限 2. 血管成形术风险较高 3. 手术治疗恢复周期长
新的治疗方法和技术介绍
近年来，出现了一些新的治疗方法和技术，为急性冠脉综合征的患者提供了更好的治疗选择。
血管成形术改进版
非ST段抬高急性冠脉综合征治疗新进展
血 复 发 危 险 性 及 出血 事 件 的评 估 帮 助 我 们 权 衡 早 期 心 脏 导 管
高 于 阈 值 的 患 者 的 诊 断 应 考 虑 到 急 性 冠 状 动 脉 缺 血 的 可 能 性 ， 结 合 病 史 ， 电 图 ， 排 除 非 Ａ Ｓ引 起 的 肌 钙 蛋 白 升 并 心 并 Ｃ
・
１ ４９２ ・
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｑｈ ｒＵ ｎｖ ｒ ｉ ｆＭ ｅ ｉｉｅ， ０ ２， １３ Ｎｏ １ ｏ ｒ ａ ｆＱｉｉａ ｉｅｓｔｙ
・
综 述 ・讲 座 ・
非 Ｓ 段 抬 高 急性 冠 脉 综 合 征 治 疗 新 进 展 Ｔ
比较 。然 而 受 试 患 者 有 不 同 的 危 险 因 素 ， 选 患 者 并 非 都 有 所
１ 诊 断 和评 估
急性冠脉综合征 的患者绝大 部分 由急诊大夫 首先 接诊 ，
此 时 就 应 进 行 评 估 。来 诊 １ Ｏ分 钟 内 进 行 １ ２导 联 心 电 图检
查， 断 Ｓ 判 Ｔ段 情况 ， 以便 决 定 是 否 立 即 进 行 再 灌 注 心 肌 。应 立 即询 问 疑 为 Ａ ｓ的 患 者 的 病 史 ， 疗 过 程 ， 状 和 体 征 。 Ｃ 治 症
高。
２ 早期 危 险 分 层
早 期 评 估 必 要 的一 部 分 是 评 估 缺 血 事 件 复 发 和 出 血 风 险 ， 们 据 此 选 择 最 合 适 的 治 疗 方 案 。早 期 侵 入 治 疗 和 抗 凝 我 和／ 抗 血 小 板 治 疗 是 高 危 患 者 最 佳 治 疗 方 案 。 出 现 Ｓ 段 或 Ｔ
而 提 出 最佳 治疗 方案 。
【 关键 词】 非 Ｓ 段 抬 高急 性 冠 脉 综 合征 非 Ｓ Ｔ Ｔ段 抬 高心 肌 梗 死 不稳 定 型 心 绞 痛 患 者 临床
高 于 阈 值 的 患 者 的 诊 断 应 考 虑 到 急 性 冠 状 动 脉 缺 血 的 可 能 性 ， 结 合 病 史 ， 电 图 ， 排 除 非 Ａ Ｓ引 起 的 肌 钙 蛋 白 升 并 心 并 Ｃ
・
１ ４９２ ・
Ｊ ｕ ｎ ｌｏ ｑｈ ｒＵ ｎｖ ｒ ｉ ｆＭ ｅ ｉｉｅ， ０ ２， １３ Ｎｏ １ ｏ ｒ ａ ｆＱｉｉａ ｉｅｓｔｙ
・
综 述 ・讲 座 ・
非 Ｓ 段 抬 高 急性 冠 脉 综 合 征 治 疗 新 进 展 Ｔ
比较 。然 而 受 试 患 者 有 不 同 的 危 险 因 素 ， 选 患 者 并 非 都 有 所
１ 诊 断 和评 估
急性冠脉综合征 的患者绝大 部分 由急诊大夫 首先 接诊 ，
此 时 就 应 进 行 评 估 。来 诊 １ Ｏ分 钟 内 进 行 １ ２导 联 心 电 图检
查， 断 Ｓ 判 Ｔ段 情况 ， 以便 决 定 是 否 立 即 进 行 再 灌 注 心 肌 。应 立 即询 问 疑 为 Ａ ｓ的 患 者 的 病 史 ， 疗 过 程 ， 状 和 体 征 。 Ｃ 治 症
高。
２ 早期 危 险 分 层
早 期 评 估 必 要 的一 部 分 是 评 估 缺 血 事 件 复 发 和 出 血 风 险 ， 们 据 此 选 择 最 合 适 的 治 疗 方 案 。早 期 侵 入 治 疗 和 抗 凝 我 和／ 抗 血 小 板 治 疗 是 高 危 患 者 最 佳 治 疗 方 案 。 出 现 Ｓ 段 或 Ｔ
而 提 出 最佳 治疗 方案 。
【 关键 词】 非 Ｓ 段 抬 高急 性 冠 脉 综 合征 非 Ｓ Ｔ Ｔ段 抬 高心 肌 梗 死 不稳 定 型 心 绞 痛 患 者 临床
急性冠脉综合征的诊断及处理策略新进展 继续教育平台 答案
以下关于GRACE评分，说法错误的是：B、GRACE评分可以预测出院8个月死亡风险
V1导联可记录到()的电活动。：B、右侧间隔
下列关于预测LAD近端堵塞的强力指征中，错误的是：A、胸导联ST段降低
以下关于LAD堵塞后，说法正确的是：A、LAD堵塞后，ST段抬高≥0.1mV,最常见于V2导联
推荐有经验的术者采用：A、桡路径
以下关于下壁梗死说法正确的是：B、下壁心肌梗死容易合并其它部位梗死
以下关于冠状动脉与导联的连接，错误的是：C、右冠状动脉主要连接I、II、III、aVF导联
危险分层的最终目的是：B、改善预后
以下不是改善心肌梗死的预后药物的是：C、硝酸甘油
以下关于非ST段抬高心肌梗死的说法错误的是：C、发作于休息时，持续时间常〈20min
心绞痛预后最差的冠状动脉病变是D、左冠状动脉主干
左冠状动脉前降支闭塞最可能引起以下什么部位心梗B、左室前壁.心尖部.前间隔
改善心绞痛预后药物最常见的是C、阿司匹林
以下关于机型心肌梗死的说法错误的是：C、心脏标志物明显降低
治疗变异型心绞痛宜选择的药物是B、钙拮抗剂
以下不是稳定性心绞痛的特点的是：A、每日每周发作次数不相同
心绞痛的疼痛特点包括：C、愉悦感
不属于急性心梗后常见的心律失常是D、心房颤动
以下关于我国ACS诊疗现状说法错误的是：C、ACS患者接受指南推荐的药物治疗是
典型心绞痛不发生于A、卧床时
能反映急性心肌梗死的心肌酶A、肌酸磷酸激酶同工酶
GRACE评分方法中出院评估指标包括：D、以上均是
GRACE评分方法中入院评估指标包括：D、以上均是
ACS的危险分层的意义：D、以上均是
关于远段LAD闭塞说法错误的是：D、并心源性休克，泵衰竭发生
V1导联可记录到()的电活动。：B、右侧间隔
下列关于预测LAD近端堵塞的强力指征中，错误的是：A、胸导联ST段降低
以下关于LAD堵塞后，说法正确的是：A、LAD堵塞后，ST段抬高≥0.1mV,最常见于V2导联
推荐有经验的术者采用：A、桡路径
以下关于下壁梗死说法正确的是：B、下壁心肌梗死容易合并其它部位梗死
以下关于冠状动脉与导联的连接，错误的是：C、右冠状动脉主要连接I、II、III、aVF导联
危险分层的最终目的是：B、改善预后
以下不是改善心肌梗死的预后药物的是：C、硝酸甘油
以下关于非ST段抬高心肌梗死的说法错误的是：C、发作于休息时，持续时间常〈20min
心绞痛预后最差的冠状动脉病变是D、左冠状动脉主干
左冠状动脉前降支闭塞最可能引起以下什么部位心梗B、左室前壁.心尖部.前间隔
改善心绞痛预后药物最常见的是C、阿司匹林
以下关于机型心肌梗死的说法错误的是：C、心脏标志物明显降低
治疗变异型心绞痛宜选择的药物是B、钙拮抗剂
以下不是稳定性心绞痛的特点的是：A、每日每周发作次数不相同
心绞痛的疼痛特点包括：C、愉悦感
不属于急性心梗后常见的心律失常是D、心房颤动
以下关于我国ACS诊疗现状说法错误的是：C、ACS患者接受指南推荐的药物治疗是
典型心绞痛不发生于A、卧床时
能反映急性心肌梗死的心肌酶A、肌酸磷酸激酶同工酶
GRACE评分方法中出院评估指标包括：D、以上均是
GRACE评分方法中入院评估指标包括：D、以上均是
ACS的危险分层的意义：D、以上均是
关于远段LAD闭塞说法错误的是：D、并心源性休克，泵衰竭发生
ACS抗血小板治疗新进展
Days from admission 住院后的时间（天） 住院后1年
*Event occurrence based on Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) data.2 1. Fox KAA, et al. Nature Clin Pract Cardiol. 2008;5:580-589. 2. Tang EW, et al. Am Heart J. 2007;153:29-35.
美国、欧洲和日本的ACS预计发病率
预计ACS的发病率将持续增长至2015年
1500 1200
US
600
EU*
300 0
Japan
2005 2007 2009 2011 2013 2015
2005 2007 2009 2011 2013 2015
[Datamonitor 2008:A]
7
死亡率 (%)
Overall mortality at 1 year2
第1年 全因死 亡率2
1 year from admission
中国急性心肌梗死的死亡率逐年上升
•2002-2009年城乡地区急性心肌梗死粗率变化趋势比较
中国心血管病报告2011
对于ACS患者，需要提高其更长期的预后
Key issues in the treatment of ACS Goals for improving treatments for patients with ACS ACS 管理的关键 Goals for improving treatments for patients with ACS Need for greater reduction in 需要进一步降低ＣＶ的 the risk of CV mortality and 1,2 1,2 morbidity 发病和死亡风险 Need for significant early and long需要显著降低早期和长期的Ｃ term CV risk reduction without an increased risk of major and/or /或 Ｖ风险，但不增加主要和 fatal/life-threatening bleeding1,2 致命性/危及生命的出血风险
急性冠脉综合征治疗新进展
-受体阻滞剂
Meta-analysis
✓
转换酶抑制剂
HOPE ✓
降脂药物 HPS, 4S, TNT
✓
降压药
HOT, ALLHAT
✓
抗氧化剂 HOPE, HPS
雌激素替代 HERS, ERA
口服GPIIa/IIIb抑制剂
EXCITE, OPUS
抗生素
ACES, WIZARD
抗高半胱氨酸
✓
阿司匹林+氯吡格雷 COMMIT ✓
-阻滞剂 ISIS-1, COMMIT
硫酸镁
LIMIT-2, ISIS-4, MAGIC
钙拮抗剂 SPRINT II
硝酸甘油 ISIS-4
激化液(G.I.K)
CREAT
不同药物在心梗后二级预防治疗中的疗效
药物
研究名称 疗效
抗血小板药 APT Group ✓
NSTEACS(UACD)
CK-MB≤正常高限2倍 CTnT(CtnI) ≤ 0.1vg/l
NSTEMI UA
急性冠脉综合征 （ACS）
STEACS
CK-MB>正常高限2倍 CTnT(CtnI) > 0.1vg/l
STEMI
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
ST段持续抬高的急性冠脉综合征
） 控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗
临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗
STEACS的治疗
目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能， 降低死亡率。 方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗
溶栓治疗
GISSI、 ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后病死率较 安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为STEMI的首选治疗。
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。
高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。
对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。
诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。
本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。
流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。
在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。
急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。
在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。
尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。
病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。
1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。
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血管闭塞
AMI
心源性猝死
致AS因素
致血栓因素
急性冠脉综合征早期死亡的风险最高
危险分层- STEACS
增加死亡危险的因素： 高龄（>70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死
既往心肌梗死、CAG、PCI 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF≦40%
合并机械并发症 合并右室梗死
危险分层- NSTEACS
危险度分类 心绞痛类型 缺血持续时间 左心功能不良
溶栓治疗的局限性:
疗效随开始用药时间的延长而降低 适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低,仅50%达到TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高
PCI治疗AMI
下述情况应首选直接PTCA： 1、有溶栓禁忌证 2、对升压药无反应的心源性休克 3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄≥75岁、 OMI史、首次SBP＜100mmHg和HR＞100/min、就诊时心功能 KillipⅡ—Ⅳ级、前壁STEMI） 4、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规 PTCA技 术的基础,并能在 60-90min内开始PTCA。 ５、直接 PTCA（休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若 症状持续存在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（５－ ７天内）行PTCA
溶栓治疗
适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛>30min、<6h，年龄< 75 岁。目前认为发病< 4h获益最大，6-12h虽获益较小但仍能挽救 部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已防宽至发病后12h。对有持续 性胸痛或间断胸痛者> 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历 发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。
低危组 <0.1vg/l
中危组 ≥0.1vg/l
高危组 ≥0.1vg/l
初发劳力型
<20min
无
恶化劳力型
无静止发作
含硝酸甘油有效
亚急性静息心绞痛 <20Biblioteka in无梗死后心绞痛
含硝酸甘油有效
近2月有静息心绞痛，就诊前48小时无发作
急性静息心绞痛 >20min
有
发作时ST CTnT/CtnI
<1mm
≥1mm
急性冠脉综合征的治疗进展
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征（Cute Coronary Syndromes,ACS）:是由于不 稳定斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组
进展性疾病谱。
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现
未阻 塞的 管腔
血栓 团块
通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起
STEMI的首选治疗。
溶栓治疗
适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛>30min、<6h，年龄< 75 岁。目前认为发病< 4h获益最大，6-12h虽获益较小但仍能挽救 部分心肌，故溶栓治疗的时间窗已防宽至发病后12h。对有持续 性胸痛或间断胸痛者> 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历 发年龄更为重要，因此年龄已不再是溶栓治疗的禁忌证。
血管完全
血
闭塞
管
腔
非ST段持续抬高的急性 冠脉综合征
血管未完全
闭塞
心电 图
心肌酶谱 诊断
CK－ MB 或肌钙蛋 白
ST段抬高心梗
预后严重性
肌钙蛋白升高或不升
不稳定心绞痛，非ST段抬高高
猝死
进展为ST段抬高心心梗梗
ACS病理基础与临床
早期AS病变
进展的斑块
纤维性病变
斑块破裂
无症状
血管未闭塞 UA
血栓形成
引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集
GP IIb/IIIa
纤维蛋白原
血小板
破裂的斑块 动脉管壁
。
征。
ACS分类
稳定型
斑块破裂
旧术语
心绞痛
不稳定型 心绞痛 非Q波心梗
Q波心梗
新术语
动脉粥样硬化血栓形成
NSTE-ACS UA/NSTEMI
STE-ACS
STEMI
急性冠脉综合征的临床分型
NSTEACS(UACD)
CK-MB≤正常高限2倍
倍
CTnT(CtnI) ≤ 0.1vg/l
NSTEMI
UA
急性冠脉综合征 （ACS） STEACS
CK-MB>正常高限2 CTnT(CtnI) > 0.1vg/l
STEMI
ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床 表现
ST段持续抬高的急性冠脉综合征
溶栓治疗
溶栓治疗
药物 UK SK rt-PA
剂量 150-200万U 150-200万U 首剂15mg
50 mg
35 mg
用法 30minVD 60minVD IV 30minVD 60 minVD
常用溶栓药物：
90min开通率 55-64% 31-55%
82-87%
溶栓治疗
新型溶栓药物； rPA-重组纤溶酶原激活剂 TNK-Tpa- TNK组织型纤溶酶原激活剂 RSaK-重组葡激酶 特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲 击量给予。
≥1mm
生存率1
虽然STEMI的院内死亡率较高 但NSTEMI长期危险与STEMI相当
STEMI与NSTEMI比较的 1 年累积死亡率
0.9 STEMI
NSTEMI
0.8
0.7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
ACS后的时间（月）
Courtesy A Gitt
急性冠脉综合症病人的院内治疗
治疗目的： 防止死亡
减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症
ACS患者主要治疗手段
抗缺血治疗：硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、
GPⅡbⅢa受体拮抗剂、肝素、低分子肝素） 再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶
急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效 的大小密切相关
每治疗一千个病人的死 亡减少人数
80
60
40
20
0
0
3
6
9 12 15 18 21 24
心梗后开始溶栓的时间间隔 （小时）
溶栓治疗的相对禁忌症： 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压大于180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡
、rtPA） 控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗
临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗
STEACS的治疗
目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心 功能，降低死亡率。
方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗
溶栓治疗
GISSI、 ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后 病死率较安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为