中医院病历书写基本规范

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中医院病历书写规范(2011.8)

**中医院病历基本要求一、规范要求。

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历，原则只用一种墨水) ，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔3、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。

4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

5、书写过程中出现错字或错误时，应用双横线划在错字或错误上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。

8、术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。

9、有药物过敏者，在病案首页用红笔记录。

二、书写人员资格要求。

l、在本医疗机构注册的医务人员，可书写入院记录。

2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名。

3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。

4、新分配转科医师3个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有本医疗机构注册的执业医师签名后生效。

5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，经认定后方可书写病历和开医嘱。

三、病历书写时限。

1、住院病历的“日常病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”要求及时完成。

2、“入院记录”应当于患者入院后24小时内完成。

3、“死亡记录”应当于患者死亡后24小时内完成。

4、入院8小时内必须完成“首次病程记录”。

5、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

中医院门诊病历管理制度

第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。

第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。

第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。

第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。

第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。

第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。

第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。

医院病历书写规范

医疗机构和医务人员应当重视病历书写，确保病历的真实、准确和完整。
医疗机构和医务人员未按照规定书写病历，或者未按规定保存病历资料，导致医疗纠纷发生时无法提供完整证据的，应当承担相应的法律责任。
医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强对医务人员病历书写和管理的培训。
病史与体格检查
详细记录患者的病史、家族史、体格检查情况，如有必要可附图片或影像资料。
基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息。
就诊时间与科室
记录患者就诊的时间、科室以及接诊医生的姓名。
病历应贯性和完整性。
按照时间顺序书写
病历书写应使用医学规范术语，避免使用不准确或易产生歧义的词汇。
医疗机构应当加强与患者沟通，告知患者病历书写和管理的相关规定，提高患者对病历重要性的认识和保护意识。
医疗机构应当建立病历质量评估和监督机制，定期对病历质量进行检查和评估，及时发现和纠正问题。
医疗机构应当积极配合相关部门的监督检查，及时整改问题，提高病历书写质量。
THANKS
感谢您的观看。
医生在书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用不准确或含糊不清的词语。
规范使用医学术语
收集相关资料
医生应全面收集患者的相关资料，如实验室检查、影像学检查等，以便全面了解患者病情。
完整记录诊疗过程
医生应详细记录患者的诊疗过程，包括诊断、治疗、用药等各方面的信息。
保持病历整洁
医生在书写病历时应保持整洁，避免涂改、遗漏或错别字等情况。
医生应随时记录患者的病情变化，以便及时调整治疗方案。
及时记录病情变化
医生在完成诊疗后应及时归档病历，确保病历的完整性和连续性。

中医院病历书写质控管理制度

中医院病历书写质控管理制度一、监控组织（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，1-2名高年资住院以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。

主要职责：1．确立本科室病历质量管理目标2．对本科室病历质量进行全程监控3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行安徽省卫生厅《省病历书写规范》（最新版）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

三、病历质量控制标准执行安徽省卫生厅《安徽省病历书写规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围：包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、转科医师讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。

病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。

科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。

出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后病案室存档。

处方及病历书写基本规范

• 2、每次就诊均应填写就诊日期（年月日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年月日时分 24小时计) • 3、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单位和联系电话。 • 4、患者在其他医院所做检查，应注明该医院名称及检查日期。 • 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
处理
• 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）； • 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； • 进一步检查措施或建议 • 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等）
签名
• 全名； • 字体清楚，易辨认； • 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名。
住院病历书写基本规范
十五、告知原则
• 应当将本机构基本用药目录内同类药品相关信息告知患者。 • 1、药品品种（2种） • 2、药品价格（2种） • 3、医师口头告知，让病人选择 • 4、电子显示屏滚动告知
门（急）诊病历书写基本规范
一般质量要求
• 1.门诊病历封面应设有姓名、性别、年龄、民族、婚姻、
职业、单位住址、药物过敏史、身份证号、医疗保险个人编号及联系电话等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。
病历的价值
• 病历记录了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。 • 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。 • 病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗信息。 • 病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本依据。 • 病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。 • 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。

中医院住院病历书写规范及质量管理

（3）首页的出院主要诊断有“早期冠心病”和出院记录的第2诊断“上呼吸道感染”不一致。首页的主要诊断是指患者入院时或住院期间发生新的疾病，接受主要治疗的疾病，原则上在主诉或在补充诊断的病程记录中有所体现，更多的是给转科的病人不同的疾病运用。所以该病人主要诊断的填写不合适。
例4：出院情况的填写，在中医诊断和西医诊断相对应的转归行内用“√”记录，不用编号，注意中医诊断的分型证候不用填写“√ ”。在填写不同疾病的出院情况时，注意与出院记录和病程记录保持
属于医疗技术问题，及时报告科主任，召集相关人员讨论，统一意见后完成病历记录。
发现存在医疗隐患的记录的情况及时向科主任汇报，给予纠正，保证医疗安全。
（3）负责协助科主任完成或完善专科住院病历的规范化设计。
4、上级医师
（1）负责修改下级医师住院病历所有记录中，存在医学术语不当或记录错字、错误等问题。（2）负责审查上级医师查房记录，亲自书写或亲自签字认可，不能让任何人代签名，承担上级医师查房记录的技术责任。（3）负责审查参加的会诊记录、抢救记录、手术记录、疑难病历讨论记录、死亡讨论记录等重要病程记录，对自己的发言和从事的医疗活动记录签字认可，承担相应的技术责任。（4）负责完整的住院病历技术质量的审查工作，认可中西医出院诊断，在出院病历的首页亲自签字，认可该住院病历书写的技术质量符合医疗质量要求，承担该病历出现医疗技术质量书写问题的相同级别责任。
4、首页的出院诊断与出院记录、入院记录的诊断不一致：
（1）首页中医诊断“咳嗽”与入院记录诊断“梅核气”不一致，若第一诊断发生改变，要在入院记录中及时修正；缺“外感”诊断。
（2）首页西医诊断“急性支气管炎”与入院记录第一诊断诊断“慢性咽喉炎”不一致，第一诊断发生改变应要修正诊断，并要在病程记录中作分析，提供修正诊断的依据。补充诊断不能作为首页的第一诊断。

病历书写基本规范与管理制度

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

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病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务职员进行正确诊断、医治和护理的科学根据，是医务职员在诊疗进程中,通过看,闻,问,切及查体、辅助检查等方式取得的有关资料进行回纳、分析、整理后构成的医疗活动记录。

它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务职员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要根据，医务职员必须以客观,真实,正确,及时,完全,规范,严厉认真、实事求是的科学态度书写病历。

根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准(2010修订，以下简称《基本规范》),特制定本制度。

一、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。

病历书写的基本要求（一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水,整份病历应尽可能保持同一色彩.需要复写的病历资料可使用蓝色或玄色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）病历书写应使用中文,通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状,体征,疾病名称等可使用外文。

药名使用中文书写，确无译名时方可以使用英文书写。

不得用简化字和自造字书写。

数字一概使用阿拉伯数字书写。

（三）病历书写应当客观、真实、正确、及时、完全,规范，重点突出，逻辑性强。

应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相干标准，规范执行。

要求文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。

书写进程出现错字时，利用双线划在错字上，保存原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或往除原来的字迹。

（四）各项记录必须有完全日期。

同一使用公历，按年、月、日、时顺序填写，一概使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。

无内容者划/。

每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务职员签全名。

上级医务职员有审查修改下级医务职员书写的病历的责任。

1．实习、试用期医务职员书写的病历，应经过我院具有执业资历的医务职员审阅、修改并签名。

2．进修医务职员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

（七）各种症状和体征要用医学术语记录。

对病员提及的既往疾病名称应加引号。

疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学辞汇》和全国高等医学院校同一教材的名称为准。

不得写化学份子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

（八）计量单位：一概采用中华人民共和国法定计量单位。

（九）病历中触及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊包括疾病诊断与证候诊断。

断诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。

疾病名称要分清主次，按顺序排列。

主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病以后。

诊断应写疾病全称，应尽量包括病因、病理和病理生理的诊断。

1．诊断名称使用初步诊断、进院诊断与出院诊断。

住院医师书写进院记录时的诊断为初步诊断，主治医师首次查房所确定的诊断为进院诊断。

2．若进院诊断与出院诊断不符者，应有充分根据并做出修正或补充诊断，并写明年、月、日。

所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并签名。