对目前所用类风湿关节炎分类标准的认识

周）；⑤类风湿结节。医生观察到在骨 突部位、伸肌表面或关节周围有皮下 结节；⑥类风湿因子阳（ＲＦ）性。 证明 血清类风湿因子含量异常的任何方法 在正常人群中的阳性率小于５％；⑦放 射学改变。在手和腕的后前位相有典 型的类风湿关节炎放射学改变，须包 括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位 有明确的骨质疏松。符合分类标准中 ４项或４项以上者可分类为ＲＡ，敏感性 为９１％，特异性为８８％。
7 中 国 社 区 医 师 ２ ０ ０ ６ 年 第 １ 期 （ 第 ２ ２ 卷 总 第 ２ ９ ５ 期 ）
专题讲座
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对目前所用类风湿关节炎分类标准的认识
吴东海 教授 １９４５年出生于河北邢台县。１９７０年毕业于北
京协和医科大学，１９８２年获协和医院内科医学硕士学位。曾赴 日本东京国立病院及意大利比萨大学研修风湿病。现为中日友 好医院风湿免疫科主任医师，科主任。兼任中华医学会风湿病 学分会副主任委员、中华内科杂志结缔组织病编审组成员、中 华风湿病学杂志副主编、中日友好医院学报副主编。从医３０余 年，在国内外杂志发表文章３０多篇，主编《实用风湿病学》一书。擅长红斑狼 疮、类风湿关节炎、皮肌炎、硬皮病等风湿免疫性疾病的诊断和治疗。
马 丽 吴东海 １０００２９北京中日友好医院
类风湿关节炎（ＲＡ）早期的正确诊 断是治疗的前提，那么目前所用的 ＲＡ分类标准是否能早期、准确诊断？ 在此给予作者个人对目前所用的ＲＡ分 类标准的几点认识。
美 国 风 湿 病 学 会 （ＡＣＲ）１９８７年 修 订 的 ＲＡ分类标准 ① 晨 僵 。 关 节 及 其 周 围 的 僵 硬 感 在获得最大改善前至少持续１小时（病 程≥６周）；②至少３个以上关节部位的 关节炎。医生观察到至少３个以上关节 部位（有１４个可能累及的部位：左侧或 右侧的近端指间关节、掌指关节及 腕、肘、膝、踝及跖趾关节）同时有软 组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病 程≥６周）；③手关节的关节炎。 腕、 掌指或近端指间关节中，至少有一个 关节肿胀（病程≥６周）；④对称性关节 炎。身体两侧相同关节同时受累（双侧 近端指间关节、掌指关节及跖趾关节 受累时，不一定绝对对称）（病程≥６
分类标准不等于诊断标准 很多人误认为分类标准就是诊断 标准，甚至有些文章中也写到“某某 病例符合１９８７年ＲＡ诊断标准”，在这 里我们提醒大家，这种认为是不准确 的，分类标准不等于诊断标准。
分类标准的意义是什么呢？建立 这一分类标准的初衷只是为了便于临 床流行病学的调查，使ＲＡ区别与其他 疾病，以保证临床研究中入选ＲＡ的均 一性。也就是说符合分类标准的ＲＡ都 是些非常典型的ＲＡ，那些早期或不典 型ＲＡ均不符合此分类标准，不能被诊 断 ， 在 临 床 上 早 期 或 不 典 型 ＲＡ很 常 见，所以分类标准不等于诊断标准。
是否能建立早期ＲＡ诊断标准？ 由于对早期ＲＡ进行定义和分类存 在各种困难，所以找出影响早期关节 炎预后的危险因素，在发病初期预测 患者以后是否能发展为典型的ＲＡ，比 区分患者满足或不满足“早期ＲＡ分类 标准”将更切合实际，更有价值。
在 ２００３年 ＡＣＲ大 会 上 ， Ｏｌｉｖｉｅｒ Ｖｉｔｔｅｏｑ等报道他们对３１４个患者进行 了长达１年的随访，这些患者均至少有 ２个关节肿胀，且持续４周以上，病程 小于６个月，未用修饰性抗类风湿药物 （ＤＭＡＲＤｓ）和 激 素 治 疗 。 １ 年 后 确 诊 为 ＲＡ的 １７６人 ， 非 ＲＡ而 患 其 他 风 湿 病 者 １３８人。结果显示预测ＲＡ的独立参数是 抗 ＣＣＰ抗 体 、 关 节 肿 胀 数 、 握 力 和 ＡＫＡ阳性，最好的指标为抗ＣＣＰ抗体。
分类标准的依据 此标准主要依赖于临床表现、骨 关节Ｘ线改变和ＲＦ是否阳性。ＲＡ早期临
床表现常常不特异或不典型，如关节 肿痛的个数不够３个部位或不对称或以 大关节为首发部位。骨关节Ｘ线的改变 只有在关节软骨破坏到一定程度才出 现，这时关节炎绝对不是早期，因为 Ｘ线对关节软骨破坏并不敏感，已有许 多报道证明Ｘ线检查完全正常，但ＣＴ和 ＭＲＩ早 已 出 现 明 显 的 病 变 。 加 之 ＲＦ在 ＲＡ早期可能不出现，且缺乏特异性。 为什么说ＲＦ缺乏特异性？因为ＲＦ是 抗人或动物免疫球蛋白ＩｇＧ的Ｆｃ段上抗 原决定簇的特异抗体，通俗地说就是 一种抗ＩｇＧ抗体，并不具有诊断的特异 性。临床上发现除了在ＲＡ患者血清中 检 测 出 外 ， ＲＦ还 可 以 在 干 燥 综 合 征 （ＳＳ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、硬皮病 （ＰＳＳ）、混合性结缔组织病（ＭＣＴＤ）等多 种自身免疫病中出现，在一些感染性 疾病中也可出现，甚至在一些正常老 年人中可阳性。所以说此标准的依据 不适于早期或不典型ＲＡ的诊断。