麻醉后低氧血症处理原则

麻醉后低氧血症处理原则
低氧血症不仅是全身麻醉后常见的并发症，而且导致严重后果。

根据于丹麦的文献报告术后发生次或一次以上低氧血症(SaO2＜90%)的患者占55%，并指出其发生是与全麻时间、麻醉药物应用及吸烟史有关。

自二十世纪八十年代早期以来，脉搏血氧饱和度测定法(SpO2)已经成为评估患者动脉血氧合情况的安全可靠、简便易行的方法，能及时发现低氧血症。

在临床SpO2已被作为第五生命指征。

1 易引起麻醉手术后低氧血症的群体
1.1 术后患者发作性术后低氧血症可在手术后最初的几个小时内发生，也可以直到术后五日才发生。

术后患者存在氧合差的危险是由于麻醉药物的残余效应，疼痛限制呼吸运动，止痛引起的呼吸抑制及卧床休息。

进行腹部或胸部大手术，或任何上呼吸道区域手术的患者被认为危险性高。

另外，那些有明显围术期氧合缺陷或术前存在肺部疾患的患者在术后发生低氧血症的危险也高。

1.2 非重症监护病房的患者在非重症监护病房的患者，有复杂的医疗或外科情况的会直接或间接影响其心肺功能状态。

患者被工作人员检查的频率可能低，护理人员对这些患者的留意自然也少；在这些地方监测技术应用减少会导致对低氧血症的估计不足。

1.3 疼痛或接受镇痛治疗的患者疼痛及镇痛均可导致低氧血症。

疼痛会限制胸壁的扩张，影响患者的活动度与运动。

镇痛可能会引起呼吸抑制。

健康监护策略与研究协会关于镇痛的临床指导方法建议将阿片类作为选择的药物，且需经常观察有无呼吸抑制。

因其是阿片药物应用中的一种严重并发症。

1.4 确诊有梗阻性睡眠呼吸暂停或病态肥胖的患者患者经常对于他们自己的睡眠习惯引起呼吸暂停了解甚少或根本不了解，然而睡眠呼吸暂停的发生明显与低氧血症的形成有关。

术后期间，通气不足是阿片类应用期间主要的呼吸系统副反应，有睡眠呼吸暂停的患者应用阿片类药物镇痛时发生呼吸暂停相关的低氧血征的风险更高。

1.5 已存在心肺功能障碍的患者有严重心肺功能障碍的患者，指的是那些至少有一次记载的缺氧发作并需氧气治疗病史的患者，是最易发生低氧血症的群体。

1.6 接受镇静治疗的患者同时进行或不进行镇痛，镇静可以导致保护性反射丧失，导致低氧血症产生。

1.7 新生儿、儿科及老年患者这类患者的肺储备一般是减少的，尤其相对于他们较高的氧需求来说。

这些患者比一般成年人去饱和更快，增加了他们发生低氧血症及相关并发症的危险。

1.8 产科患者分娩生产过程中疼痛引起的呼吸改变，手术分娩后硬膜外给予吗啡或其他麻醉剂导致的去饱和作用，都是产科患者发生低氧血症的危险因素。

这种患者的肺储备已经减少了。

1.9 依赖于医疗技术支持的患者许多患者依赖于医疗技术进行支持。

医疗技术相关的失误或合并症，例如有创性及无创性呼吸机及氧气治疗会导致低氧血症。

2 低氧血症的发生原因，归纳起来，不外乎以下几项
2.1 吸入气体中氧浓度的低下或因设备的故障引起吸入氧浓度<0．21。

尽管发生意外并不多见，但有可能发生氧源供应中断或混合气体装置失灵等，不能失于大意。

2.2 通气不足如呼吸道梗阻、肌松药和麻醉药对呼吸的抑制，肺顺应性降低，肺泡萎缩，急性药物中毒，手术及体位的影响，支配呼吸肌的神经受累，呼吸肌疾病、慢性肺源性心脏病等。

2.3 术后肺内右致左的分流增加，如术后发生肺不张、急性气胸或急性肺梗死等，使经肺的静脉血得不到充分的氧合，提高了动脉内静脉血的掺杂，造成功脉低氧血症的发生。

2.4 肺通气／灌流(V／Q)的失衡，如因麻醉药物影响损害了低氧下肺血管收缩的补偿，V／Q的失衡加重。

同时，术后患者的心排血量低下也促进了这种失衡。

2.5 采用不正确的吸痰方法，是易被忽视的原因。

应用过高的吸引负压、过粗的吸痰管和超时限的吸引。

可以引起患者SaO2显著下降，尤其是危重和大手术后患者。

2.6 机体氧耗增加术后患者的高热、寒战可使氧耗量增高500%，对存在肺内分流患者，通过混合静脉血氧张力，使PaO2下降。

3 低氧血症的临床副效应
上述对引起低氧血症的因素及发生原因作了概述同时还要判断
什么情况下低氧血症的诊断成立，只有熟知其表现才能在麻醉手术后处理中有条不紊，有的放矢，恰如其分。

3.1 低氧血症与脑功能脑组织细胞对缺氧耐受性较差，尤其是大脑皮质。

缺氧对大脑皮质首先受损，其次影响皮层下及脑干生命中枢。

所以缺氧时最早出现神经精神症状。

急性缺氧可引起头痛、情绪激动、思维力、记忆力、判断力降低或丧失以及运动不协调等。

缺氧严重时，可导致烦躁不安，谵妄、癫痫样抽搐、意识丧失以致昏迷死亡。

3.2 低氧血症与心肌缺血低氧时常表现为心率增快，血压升高。

缺氧严重时可出现各种类型的心律失常如窦性心动过缓、期前收缩、心室纤颤等。

循环系统以高动力状态代偿氧含量的不足，同时产生血流再分配。

如进一步加重，可发展为心率变缓，周围循环衰竭，四肢厥冷，甚至心脏停搏。

3.3 低氧血症与呼吸缺氧时患者感到呼吸困难，胸部有重压感或窘迫感，兴奋、烦躁、端坐呼吸等。

严重缺氧出现呼吸变浅、变慢甚至呼吸停止。

3.4 低氧血症与伤口愈合／感染氧气在伤口愈合及感染中起重要作用，组织氧供水平低会削弱伤口愈合及对感染的抵抗力，导致住院时间延长。

3.5 低氧血症与无益的健康花费低氧血症的后果会造成痊愈需要额外的健康监护，减弱患者器官功能，导致昂贵的治疗不当的诉讼。

4 监护
对于麻醉手术后患者着重指出的是临床上不能忽视肉眼的观察，如呼吸的深度，呼吸肌的协调和呼吸模式等，监测方面应包括持续脉搏血氧饱和度PErCO2和PaCO2监测。

一般认为对如下患者应加强术后的呼吸功能监测和氧的支持：胸腹部手术后；显著超重的患者，如BMI>27 kg／m2~35 kg／m2；用过大剂量阿片类药物;存在急性或慢性呼吸系统疾病。

5 低氧血症的处理原则
低氧血症可在手术后最初的几个小时内发生，是需紧急抢救的急症。

对它的处理要求迅速、果断有效。

数小时或更短时间的犹豫、观
望或拖延，均可造成心、脑、肾、肝等重要器官的功能障碍，甚至发生不可逆的损害。

因此，强调麻醉者、手术者和护士有高度的责任意识，加强围手术期特别是麻醉手术者的巡视、管理和监护与防范，将低氧血症的发生率及风险减少到最低限度。

5.1 氧疗的应用
5.1.1 氧疗的时机和指征氧疗是治疗低氧血症的一项基本措施。

麻醉手术后任何类型的低氧均是氧疗的明确指征。

许多入主张PaO2降低到60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下时才需要氧疗。

但应当认识到麻醉与手术对机体来说是一次较大的打击，麻醉手术后机体内存在较大的机体反应。

组织细胞耗氧量增加，况且麻醉手术后早期病情尚可能不稳定。

有相当数量的麻醉患者在麻醉手术后早期容易进入更加活跃的快速眼运动睡眠(REM)状态，这种活跃的REM睡眠状态常伴随一些生理变化如呼吸不规则、低氧、心率血压剧烈波动等。

皆可给予氧疗，尤其是老年患者，其目的是一方面适当的增加氧供，以适应耗氧量增加的应激状态，另一方面增加氧的储备，增加机体耐受缺氧能力，预防一些难以预测的病情变化下可能出现的机体严重缺氧。

5.1.2 氧疗的分类和方法临床上根据对吸氧浓度控制程度的要求不同，可将氧疗分为控制性和非控制性两大类：又可根据吸氧浓度的高低，将氧疗分为低浓度氧疗(FiO2<30%)中浓度氧疗
(FiO2<50%)和高浓度氧疗(FiO2>50%);也常常根据所用氧流量大小将
氧疗简单分为低流量(氧流量<4 L/min)和高流量氧疗(氧流量≥4 L
／min)两大类。

氧疗的方法通常采用鼻导管法或面罩给氧法等。

5.2 维持气道通畅对于麻醉手术后并发急性呼吸道梗阻而引起的低氧血症患者，最急迫的处理应当是解除呼吸道梗阻，可用提下颌法或清除口咽分泌物等解除，而不是吸氧。

通畅的气道是进行各种呼吸支持治疗的必要条件。

5.3 纠正存在的低氧状态对轻度低氧血症者可用鼻导管给氧，6 L/min~8 L/min重度低氧血症者，用面罩及高浓度氧。

用以提高肺泡氧分压，降低呼吸作功及心血管作功。

对氧分压降低造成的低氧血症或是通气／血流(V／Q)比例失调引起的氧分压下降，给氧治疗可以改善，因为氧气也是一种治疗用药。

使用时应根据患者病情特点。

选择适宜的给氧方式。

以避免并发症，并充分了解机体对氧的摄取与代谢以及它在体内的分布情况。

5.4 支持呼吸和循环功能机械通气是治疗严重低氧血症的最主要的有效措施。

可以借助麻醉呼吸机或治疗用呼吸机实施完成。

机械通气一般需要进行气管插管或气管切开造口。

全身麻醉后自主呼吸恢复到一定程度后常用IMV(间歇指令性通气)方式进行脱机前的呼吸支持治疗。

机械通气可按10 ml／kg~15 ml／kg计算潮气量。

呼吸频率成人10次/min~16次／min，小儿16次/min~20次／min，呼吸比率一般常用1∶1.5~2。

吸入气氧浓度一般在60%以下，要定时根据
动脉血气分析结果调整呼吸参数设置，防止通气不足或明显过度通气。

对循环功能不稳定，如血容量过低患者，应及时补充血浆和全血，在严密观察平均动脉压等血流动力参数下，应考虑取降低后负荷的措施，如静脉点滴硝酸甘油、硝普钠等；可减少心脏作功，增加射血分数。