内科26种单病种

原发性高血压概述高血压（hypertension）定义为收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。

血压分类和定义见表2-5-1.表2-5-1 血压水平的定义和分类（2004年中国高血压防治指南）单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。

将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。

血压处在此正常范围内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。

临床表现1、症状大多数起病缓慢，常见症状有：头晕、头痛、疲劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。

也可出现视力模糊、鼻出血等症状。

约1/5患者无症状。

2、体征可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。

3、恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。

辅助检查1、常规检查眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图。

2、特殊检查 24h动态血压监测、餐后血糖。

诊断和鉴别诊断1、高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。

必要时测量平卧位和站立位血压。

高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。

2、高血压患者心血管危险分层即分为低危、中危、高危、很高危，分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为＜15%、15%-20%、20%-30%、＞30%。

具体分层标准根据血压水平、其他心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。

用于分层的其他心血管危险因素：男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）、腹型肥胖（WC男性≥85cm，女性≥80cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）、C反应蛋白≥1mg/dl。

靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图）、动脉壁增厚（颈动脉超声IMT≥0.9mm、超声或X线证实有动脉粥样硬化性斑块）、血清肌酐轻度升高（106-177μmol/L）、微量白蛋白尿（30-300mg/24h）。

并发症：脑血管病（缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作史）、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后、心力衰竭）、肾脏疾病（糖尿病肾病、血清肌酐升高超过177μmol/L、微量蛋白尿＞300mg/24h）、糖尿病、外周血管疾病、视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）。

表2-5-2 高血压患者心血管危险分层标准3、高血压的鉴别诊断即鉴别是原发性还是继发性高血压。

治疗1、治疗目标主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。

要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标为130/80mmHg以下。

2、治疗策略检查患者及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。

医生应为患者制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。

（1）很高危与高危病人无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存飞危险因素和临床情况进行药物治疗。

（2）中危病人如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。

（3）低危病人观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。

3、改变生活方式（非药物治疗）：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。

（1）减轻体重尽量将体重指数控制在＜25。

（2）减少钠盐摄入每人每日食盐量≤6g。

（3）补充钙和钾盐每人每日吃新鲜蔬菜400-500g，喝牛奶500ml，可以补充钾1000mg和钙400mg。

（4）减少脂肪摄入膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。

（5）限制饮酒饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。

（6）增加运动可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每日适度运动，每次30-60min。

（7）保持健康心态避免大喜大悲，保持宽松、平和、乐观的心态。

4、药物治疗（1）药物治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止靶器官损害，要求每天24h内血压稳定于目标范围内，最好使用1天1次给药而有持续24h作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用2种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。

（2）常用降压药物归纳为6类即利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、α阻滞剂。

（3）降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药安全性保证下的降压能力。

表2-5-4 主要降压药选用的临床参考利尿剂和β阻滞剂；利尿剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶）和β阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；α阻滞剂和β阻滞剂。

5、特殊人群的降压治疗（1）脑血管病可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI、利尿剂等，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。

（2）冠心病稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人选用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。

（3）心力衰竭症状轻者用ACEI和β阻滞剂，注意从小剂量开始；症状重者可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。

（4）慢性肾病 ACEI、ARB有利于防止肾病进展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐＞265μmol/L，即3.0mg/dl）可能反而使肾功能恶化。

血液透析患者仍需降压治疗。

（5）糖尿病要求将血压降至130/80mmHg以下，常须联合用药。

小剂量噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和长效钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。

（6）老年人老年界限为＞60岁。

老年人降压治疗同样受益，应逐步降压。

可选用利尿剂、长效钙拮抗剂、β阻滞剂、ACEI等降压药。

80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。

（7）妊娠高血压以硫酸镁和二氢吡啶类钙拮抗剂为主。

6、顽固性高血压的治疗约10%高血压患者，尽管使用了3种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。

对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。

常见原因：（1）血压测量错误。

（2）降压治疗方案不合理如在3种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。

（3）药物干扰降压作用非类固醇性抗炎药引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙拮抗剂外的各种降压药的作用。

拟交感胺类药物具有激动α肾上腺素能活性作用，如抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。

三环类抗抑郁制剂阻止交感神经末梢摄取利血平等降压药；环孢素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄；重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力；口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。

（4）容量超负荷饮食钠摄入过多抵消降压药作用。

肥胖、糖尿病、肾脏损害时通常有容量超负荷。

（5）胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。

可在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，肥胖者应减轻体重。

（6）继发性高血压应特别注意排除无低血钾症的原发性醛固酮增多症患者、有肾动脉狭窄的老年患者、阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）概述冠心病（coronary heart disease）指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。

临床表现1、WHO将冠心病分为5型（1）无症状性心肌缺血患者无症状，但静息、动态时或负荷试验心电图有ST段压低、T波改变等心肌缺血的客观证据，或心肌灌注不足的核素心肌显像表现。

（2）心绞痛有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。

（3）心肌梗死症状严重，有冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。

（4）缺血性心肌病表现为心脏扩大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。

与扩张型心肌病类似。

（5）猝死因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。

2、急性冠脉综合征（ACS）其病理基础是粥样斑块不稳定、斑块破裂、血小板激活聚集（白色血栓）继续发展形成红色血栓使血管不完全性或完全性阻塞。

ACS包括：不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）。

一、稳定型心绞痛稳定型心绞痛是在冠脉狭窄的基础上，由于心脏负荷的增加，冠脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

临床表现多数的情况下，劳力诱发的心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生，以发作性胸痛为主要症状。

1、特点（1）部位在胸骨后中下段或心前区，手掌大小，可放射到左肩、左臂内侧或颈部。

（2）性质为压迫性、紧迫性或烧灼性的常伴有濒死的恐惧感。

（3）诱因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷时均可诱发。

（4）持续时间疼痛出现后即逐渐加重，3-5min内可消失。

（5）缓解方式停止诱发症状的活动后即可缓解，或含服硝酸甘油后数分钟内缓解。

2、体征平时一般无体征，发作时可有心率增快，血压升高，焦虑出汗；有时可有暂时性心尖区收缩期杂音等。

辅助检查心电图是发现心肌缺血，诊断心绞痛最常用的方法：（1）静息时心电图多数是正常的，部分有陈旧性心肌梗死的改变或非特异ST-T波改变。

（2）发作时心电图绝大多数出现暂时性ST段下移≥0.1mV，发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立（假性正常化）。

（3）心电图负荷试验运动中出现心绞痛或ST段水平型下移或下斜型下移≥0.1mV并持续2min为阳性标准。

（4）动态心电图可出现与患者的活动和症状相对应的缺血性的ST-T改变的心电图有助于帮助诊断。

诊断与鉴别诊断1、诊断根据症状、体征、含服硝酸甘油后缓解，结合年龄、冠心病危险因素、发作时心电图、冠脉造影结果等即可作出诊断。