理赔申请资料一览表
理赔诉求申请书模板范文(3篇)
六、联系方式
为确保理赔工作的顺利进行，特此提供以下联系方式：
联系人：[投保人姓名]
联系电话：[投保人联系电话]
电子邮箱：[投保人电子邮箱]
敬请贵公司予以关注，并尽快处理本次理赔事宜。感谢贵公司对我方投保的支持与关爱！
此致
2. 理赔依据
（1）保险单：[保险单号]。
（2）事故证明：[事故证明材料，如：医疗诊断证明、死亡证明、车辆维修发票等]。
（3）其他相关证明材料：[其他证明材料，如：户口本、身份证、驾驶证、行驶证等]。
四、理赔流程
1. 我方已按照贵公司规定的理赔流程，在事故发生后及时向贵公司报案，并提供了相关理赔材料。
姓名：[投保人姓名]
性别：[投保人性别]
身份证号码：[投保人身份证号码]
联系方式：[投保人联系电话]
2. 保险产品基本信息
保险产品名称：[保险产品名称]
保险金额：[保险金额]
保险期间：[保险期间]
保险期间起止时间：[保险期间起止时间]
保险责任：[保险责任概述]
3. 投保渠道
投保方式：[线上/线下]
投保渠道：[具体渠道，如：官方网站、手机APP、银行等]
- 事故现场照片
- 事故处理报告
- 医疗费用发票
- 车辆维修费用清单
- 其他相关证明材料
六、其他事项
1. 我方保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 我方已按照贵公司要求，将相关证明材料邮寄至贵公司指定地址。
3. 如有疑问，我方将积极配合贵公司进行调查，并提供必要的协助。
3. 被保险人姓名：【被保险人姓名】
【法律实务】【模板】【民事】【保险】理赔资料一览表
申请人
理赔 申 请书
保险合 同原件
出险人身 份证明或 户籍证明
出险人户 籍注销证 明
疾病 身故给付 意外 法院宣告 疾病住院医疗 意外住院医疗 意外门诊医疗 日额津贴 健康险给付 手术津贴 重大疾病（疾病类） 重大疾病（意外事故） 重大疾病（指定手术） 高度残疾（疾病） 高度残疾（意外） 残疾给付 豁免保费 疾病 意外 投保人身故 投保人高残 被保险人 投保人 被保险人 受益人或法 定继承人
、有出险人姓名的被保险人清单或保全变更批单。
理赔申请必备资料一览表
出险人死 亡证明 出险人火 化证明或 土葬证明 受益人或 法定继承 人身份证 明、户籍 证明、与 出险人关 系证明 意外事故 证明 有效机动 车驾驶证 、行驶证 正副本复 印件 交通事故 认定书 法院宣告 死亡判决 法医学鉴 定书 伤情照片
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注：√为索赔必备资料 △为因交通事故索赔应提供资料 ▲为因肢体缺损申请残疾给付应 补充说明： 1、当申请人为被保险人、受益人或法定继承人本人时，须出示申请人本人身份证明原件 2、对于非合同终止类的赔案，若公司系统内有保单的正常承保和交费记录，可仅提供保 3、同一申请人对同一被保险人的同一保险事故，无论有几份保险合同、涉及几种保单类
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理赔材料清单
理赔材料清单驾驶人责任险：1.索赔申请书2.保险单原件3.被保险人的身份证明、驾驶证、所驾车辆的行驶证、交通事故责任认定书4.涉及死亡的，应提供死者的死亡证明、火化证明、户口注销证明；涉及伤残的，应提供专业司法鉴定机构出具的残疾等级鉴定书；涉及意外医疗的，应提供医疗费用单据（包括包括但不限于医疗发票、病历、检查报告、用药清单）原始凭证；涉及财产损失的，应提供财产损失清单及原始购置发票、其修复或重置价格发票或依据。
5.经法院调解、判决或仲裁机构仲裁的，应提供生效的调解书、判决书、仲裁书。
6.与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和材料。
XX安行驾乘意外险：意外身故保险金1.索赔申请书2.保险单原件3.受益人的有效身份证件；4.国家卫生行政部门认定的医疗机构、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；5.与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
6.保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明其合法继承权的相关权利文件。
意外伤残保险金1.索赔申请书2.保险单原件3.受益人的有效身份证件4.由双方认可的医疗机构或有资质的鉴定机构根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB ）出具的被保险人伤残程度的资料或身体伤残程度评定书；5.所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
特别注意事项1.若委托他人代办保险业务的，须提供委托人亲笔签名的授权委托书及委托人与受托人的有效身份证件。
2.受益人、被保险人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或者继承人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。
3.申请人提供的证明和资料不完整的，保险人将及时一次性通知受益人或者被保险人补充提供有关证明和资料。
安责险索赔材料一览表
安责险索赔材料一览表
或者收条。
2、索赔时需同时提供共用材料及其她应备材料
出险证明
兹证明__________________ (员工姓名) ,身份证号:______________________,为:_____________(企
业)_____________(岗位)职工,从事_____________工作。
时间:
地点:
事故经过:
企业名称:
企业公章:
________年_______月_______日
宁夏回族自治区安全生产责任保险统保示范项目
保险赔款支付委托书
中国人民财产保险股份有限公司宁夏回族自治区分公司: 委托人在贵公司投保得保险单项下于年月日发生了保险事故,特委托贵公司将这次保险事故赔款直接划付到以下指定账户:
委托人声明
１、本委托书所列内容为委托人得真实意思表示,如有任何虚假由委托人承担相应得法律责任。
２、因委托人得原因,致使贵公司所赔付得款项未交付给委托人指定得账户或个人,贵公司不承担任何责任。
３、贵公司依据本委托书支付赔款后,贵公司因该案引起得一切赔偿责任终结。
委托人(签字或盖章)
年月日。
保险理赔申请表模板
保险理赔申请表模板申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
邮箱地址：
家庭住址：
职业：
保险类别：
保险单号：
事故/疾病信息：
事故/疾病发生时间：
事故/疾病地点：
事故/疾病原因：
事故/疾病经过：
事故/疾病相关证明：
医疗信息（仅适用于健康保险）：
医院/诊所名称：
就诊时间：
医生姓名：
诊断结果：
治疗方案：
药物治疗信息：
其他医疗记录：
财产损失（仅适用于财产保险）：
损失发生时间：
损失地点：
损失类型：
损失金额：
损失相关证明：
申请理赔原因：
请详细叙述您申请理赔的原因，并附上任何相关证明材料。
附注：
在申请理赔时，请确保提供准确、真实的信息，并提交所有必要的文件和证明。
如果信息不完整或材料不齐全，可能会导致理赔申请被拒绝或延迟处理。
请务必保留一份完整的申请副本作为备份，并保持与保险公司的沟通畅通，及时了解理赔进展。
感谢您对我们公司的信任与支持。
申请人签名：___________________
日期：___________________。
医疗保险理赔申请表
医疗保险理赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
身份证号码：
医疗保险编号：
就诊信息：
就诊日期：
就诊医院：
医疗费用总额：
自付金额：
就诊科室：
主要诊断：
治疗方案：
附加材料清单：
1. 就诊发票原件及复印件
2. 医生诊断证明原件及复印件
3. 医院病历复印件
4. 检查报告复印件
5. 医疗费用明细清单复印件
6. 其他相关医疗文件复印件（如手术记录、药品处方等）
申请理赔原因及说明：
（在此处详细描述您的就诊情况、医疗费用产生原因以及其他相关信息）
申请人声明：
本人郑重声明，所提供的申请信息及附加材料真实、准确，不存在虚假、隐瞒或变造情况。
如有不实，本人愿意承担相应的法律责任。
本人同意保险公司对申请材料进行核实，并授权保险公司联系就诊医院、医生及其他相关机构获取必要的信息。
申请人签名：日期：
保险公司审核：
经核实，申请人提供的信息及附加材料真实、准确。
符合医疗保险理赔规定的条件和要求。
保险公司审核人员签名：日期：
备注：请将填写完整的申请表及附加材料寄至保险公司指定地址，或通过电子邮件发送给保险公司指定邮箱。
保险公司将在收到申请后尽快进行审核，并及时通知申请人理赔结果。
以上是医疗保险理赔申请表的格式，您可以根据实际情况填写相关信息，并按要求提供附加材料。
请注意填写时的准确性和完整性，以便顺利进行理赔申请。
祝您早日康复！。
保险理赔申请表
保险理赔申请表申请人信息：
姓名：
性别：
联系电话：
邮箱地址：
身份证号码：
通信地址：
保险合同信息：
保险合同编号：
投保人姓名：
被保险人姓名：
被保险人与投保人的关系：
保险合同生效日期：
保险合同终止日期：
事故情况：
事故发生日期：
事故发生地点：
事故经过描述：
损失情况：
受损财产描述：
事故现场照片（可附图）：
其他相关证明材料（可附）：
受益人信息（若适用）：
姓名：
性别：
联系电话：
邮箱地址：
身份证号码：
附加说明：
（在此填写您认为对理赔处理有帮助的任何额外信息，如证人证言、警方报告等）
声明与授权：
1. 本人已阅读保险合同条款，保证所填写的申请信息真实、准确，
不隐瞒任何事实。
2. 本人同意保险公司就本次理赔申请所需的信息进行调查和核实。
3. 本人同意将理赔相关信息用于保险公司的理赔处理，并同意保险公司向有关机构查询本次理赔申请所需的信息。
4. 本人同意保险公司在理赔处理过程中收集、使用、存储、传输本人的个人信息。
日期：
申请人签字：。
理赔申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的保险公司：您好！我是贵公司投保的客户[投保人姓名]，持有贵公司承保的[保险产品名称]保险合同，合同编号为[合同编号]。
因[事故原因]，导致保险事故发生，根据保险合同的约定，特向贵公司提出理赔申请，请予以审核。
现将有关情况说明如下：一、保险合同基本信息1. 投保人姓名：[投保人姓名]2. 被保险人姓名：[被保险人姓名]3. 保险产品名称：[保险产品名称]4. 保险合同编号：[合同编号]5. 保险金额：[保险金额]6. 保险期间：[保险期间]7. 保险费：[保险费]8. 保险责任：[保险责任]二、事故发生情况1. 事故发生时间：[事故发生时间]2. 事故发生地点：[事故发生地点]3. 事故原因：[事故原因]4. 事故经过：[事故经过]三、损失情况1. 损失项目：[损失项目]2. 损失原因：[损失原因]3. 损失金额：[损失金额]4. 损失证明材料：[损失证明材料]四、理赔申请事项1. 理赔金额：[理赔金额]2. 理赔原因：[理赔原因]3. 理赔依据：[理赔依据]4. 理赔资料：[理赔资料]五、理赔资料清单1. 保险合同原件及复印件2. 投保人、被保险人身份证明原件及复印件3. 事故证明材料（如：医疗费用发票、车辆维修发票等）4. 损失证明材料（如：医疗费用清单、车辆损失照片等）5. 索赔申请书6. 其他相关证明材料六、其他事项1. 本理赔申请书所提供的信息真实、准确、完整。
2. 我方承诺，如因故意隐瞒、虚构事实等原因导致理赔申请被拒绝，我方愿意承担一切法律责任。
3. 如有未尽事宜，我方将积极配合贵公司进行调查、核实。
特此申请，敬请贵公司予以审核。
投保人：[投保人姓名]联系电话：[联系电话]通讯地址：[通讯地址]邮政编码：[邮政编码]附件：1. 保险合同复印件2. 投保人、被保险人身份证明复印件3. 事故证明材料4. 损失证明材料5. 索赔申请书此致敬礼！[投保人签名][日期]注：以上模板仅供参考，具体理赔申请书内容需根据实际情况进行调整。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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理赔申请资料一览表
1、申请资料说明
（1）上述13类申请资料，是一般理赔案件的正常情形下的申请资料，并非全部申请资料；（2）不同的保险产品条款中，详细约定了理赔申请资料种类，若我们认为有必要，您需要补充所需资料中未包含的申请资料；
（3）根据您提供的申请资料，若不能认定发生的事故是否属于保险责任，请您配合提供我们认为有必要的申请资料。
2、申请人资格
（1）除被保险人身故的情形，其他类型的理赔申请人均为被保险人本人；
（2）当被保险人不具备民事行为能力时，理赔申请人为被保险人的法定监护人；
（3）被保险人身故的情形，理赔申请人为被保险人的身故受益人。
3、委托申请理赔
如您委托他人申请理赔事项，须签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。