祝味菊善用附子

祝味菊善用附子 (2007-09-14 20:00:39) 标签：健康/保健 分类：临床经验

祝味菊善用附子(上)

细心的读者发现，前5期医话，介绍火神派的案例中，没举祝味菊先生的案例，而祝系火神派大家，这有点奇怪。祝氏在理论上是典型的火神派，治病“首重阳气，阳衰一分，则病进一分；正旺一分，则邪却一分。既使高热病人，只要有阳气不足，均予扶阳，清热与扶阳并重。”他认为阴为物质，阳为机能；阴生于阳，阳用不衰，则阴气自然源源不断。阴之用
亦在阳，一切营养物质只有在阳气作用下，才能为身体所用，结论：“阴不可盛，以平为度；阳不患多，其要在秘。”“未病重阴，既病重阳。”“壮者滋阴为宜，怯者扶阳为本。”“物质不足者滋其阴，机能不足者扶其阳。”
火神派象吴佩衡、范中林辈，用方多为伤寒经方，附子用量动则100克以上，风格较为鲜明，这是火神派的典型作派。祝氏亦宗伤寒，《伤寒质难》为其代表著。但祝氏用药不同于吴、范，而是自成体系，自有特点，在我看来，祝氏系火神派的“另类”。归纳一下，祝氏用药似乎有这样一些特点：
1.善用附子，十方而用八、九，典型的火神派风格。他说：“附子通十二经，可升可降，为百药之长。” “我临床三十余年所遇阳热实证百无一二，里阴(当是阳字一—笔者注)虚证较多。”致其用量似乎未超过45克，不象吴、范二位，用量动则100克以上。虽有说法，他“最多用量可达三四两”，但笔者查其治案，一般少则12-15克，多则30克，未见有超过45克者。
2.善于配伍，他说“我用附子可任我指使，要它走哪条经就走哪条经，要它归哪一脏即归哪一脏。奥秘就在于药物的配伍与监制，引经与佐使。”其常见配伍如附子加磁石，兴奋加镇静，具强壮之功，能抑制虚性兴奋，是其最常见配伍，十有七八，亦即以温阳潜镇为主；附子加枣仁，辛通加酸收，有缓和作用，能调节心血管糸统植物神经之紊乱，治心动过速、早搏有效；附子加知母，辛热加甘寒，有温润作用，可治热性病心阳不振而兼口渴欲饮者。更奇者，他还常把石膏与附子同时使用，一以清热，一以扶阳，使其各行其道。对湿温伤寒(肠伤寒)症见高热、神昏，舌黑唇黑，也用附子，但与地黄配伍。很显然，这些配伍都是仲景从未用过的。
3.他似乎不以经方为主，既或用之，亦是师其意而不泥其方。
我称其“火神派另类”主要根据上面2、3两点。当然，这丝毫不能减其“火神派”的光彩，相反，恰恰证明了祝氏风格独到的特点。同时这也说明火神派内部也是风格各异

的，绝非一种模式，拘泥不化。事实上，医史中的伤寒派、温病派等也都是派内有派，风格各异的，这是完全正常的现象。
祝味菊用附子救治了不少危重病人，笔者在“火神派述略”一文的开头，曾介绍他治愈上海某巨贾就是一突出案例，下面再介绍他治愈沪上儿科名医徐小圃之子重症以供谈资。徐小圃（1887~1961），二十世纪三十年代即为上海儿科名医，初以小儿“阳常有余，阴常不足”理论为依据，临证用药以寒凉为主。某年夏季，徐的儿子徐伯远患“伤寒病”，身热不退。徐亲为诊治，然病情日进，恶候频见，几濒于危。亲友建议请祝味菊会诊一决。徐叹曰：“我与祝君虽属莫逆之交，但学术观点不同，他擅温阳，人称‘祝附子’，今儿患热病，祝君来诊，无非温药而已，此犹抱薪救火，我孰忍目睹其自焚耶？”又逾日，徐孩奄奄一息。至此，徐小圃乃请祝来家诊视，但亦未抱希望。祝处方果然不出所料，第一味就是附子。徐小圃即闭门入寝，以待不幸。次晨，徐孩身热渐退，且可喂食米汤，后安然入睡。徐夫人即至小圃卧室报喜。徐闻叩门声，以为不测，急问：“何时不行的？”待告以病势好转，始知大出所料，即往儿室，细审之与昨日已判若两人。徐孩康复，小圃百感交集，乃曰：“速将我‘儿科专家’招牌取下来，我连自己儿子都看不好，哪里还够资格，我要拜祝兄为师，苦学三年。”意颇坚决，亲自登门执弟子礼。祝味菊既惊又敬，扶之上座曰：“你我道中莫逆之交，各有片面之见，兄今如此，令人敬佩。若对我有兴趣，今后与兄切磋，取长补短。如蒙垂青，待令郎长大后可随我学医。”后徐之二子伯远、仲才果随祝氏学医。徐小圃自此也一改故辙，由主“清”到主“温”，成为温阳派，“遂有祝派之称”。
按：此案颇有戏剧性，论声名徐氏不在祝氏之下，终因功夫不到，未能看透儿子病情。但徐氏能虚心反躬，从善如流，执意拜祝氏为师，精诚可嘉。祝氏学问令人钦佩，门人、私淑者大增，如武进陈苏生几次拜访祝氏，“听得许多闻所未闻的见解”，竞放弃自己诊务，以35岁之年执弟子礼于祝氏门下，足见祝氏影响之大。
祝味菊善用附子(下)
上期医话中，我谈到祝味菊是火神派中的另类，主要是指他用附子时的独特配伍，应用经方不多。下面我们欣赏一下他的治案，可以增加一些感性认识。要真正弄清—个医家的学术思想和用药特点，光看理论不行，必须研究他的医案，前贤所谓“读书不如读案”是也。
1. 咳嗽痰血案：某男，32岁。咳嗽阵作，痰血盈口，已历时两周，面红耳赤，

心悸怔忡，舌苔薄腻，脉象弦缓带数，阳虚易浮，浮阳伤络，肺失清肃，瘀血内阻。治以潜阳肃肺，佐以化瘀止血。处方：黄厚附片(先煎)12克、磁石(先煎)45克、生龙齿(先煎)30克、炙百部9克、炙苏子(包煎)9克、炙紫菀9克、参三七粉(吞)4.5克、茜草根炭9克、陈棕炭9克、炮姜炭9克。病者惧热药不敢一次服下，分6次服，服后顿然咳减血止，心不怔忡，复诊时病情已减其半，原方续进，调治匝月而愈。
按：如此“痰血盈口”之症，祝氏竞用附子热药，尽显祝附子风格。他认为本症病虽在肺，其本乃虚阳浮越伤及肺络所致。本例辨证眼目在“心悸怔忡”，提示心气已虚，此乃祝氏用附片指征。至于面红耳赤乃是虚阳上越之象，故配以大剂磁石、龙齿重镇之品摄纳浮阳，此系祝氏用附子的最常见配伍。
2.　狂症案：某男，20岁。生活逾常，郁怒之余，心悸寐少，梦多不安，起床狂走，甚则喧扰不宁，舌红苔薄黄，脉象弦滑。辨为浮阳之火，挟痰蒙窍之候，以重用潜阳，佐以豁痰为治。处方：黄厚附片(先煎)15克、磁石(先煎)45克、生龙齿(先煎)30克、瓦楞子(先煎)30克、炙甘草9克、酸枣仁24克、朱茯神12克、石菖蒲9克、天竺黄9克、柏子仁9克、陈胆星9克。本方连服5剂，脉转缓而带弦，心悸减轻，寐安梦稀，均属佳兆，尚有呓语，前方去磁石，继服5剂而愈。
按：如此“舌红苔薄黄，脉象弦滑”之证，犹用附子，确非俗医所及。祝氏根据《金匮》"阳气衰者为狂"之理，认为阳气衰则虚阳必浮，故发狂。心悸一症已露心虚端倪，故而重用附子配磁石、龙齿，兴奋加镇静，既具强壮之功，又能抑制虚性兴奋，同时配以酸枣仁、朱茯神以安心神，此亦祝氏用附子时常用配伍，疗效显著。
3. 咳嗽痰喘案：伊朗人杜×，男，53岁。素体丰盛，患咳嗽痰喘甚剧。新近受冷，咳嗽痰喘频作，夜不安枕，饮食少进，头重且胀，舌苔白腻，脉象浮滑。辨为盛人多痰，嗜寒饮冷，中阳不足，寒痰恋肺，治以益阳培正，温肺化痰。处方：黄厚附片(先煎)18克、姜半夏15克、莱菔子9克、陈皮9克、麻黄9克、桂枝9克、炒白芍15克、北细辛3克、五味子9克、淡干姜6克(二味同打)、白芥子9克、炙甘草9克。上方服3剂后，咳嗽痰喘得平，病愈过半。
按：本方实是小青龙汤合三子养亲汤加附子，功在扶助中阳，化痰逐饮，即扶阳逐饮之法。方证切合，收效当在情理之中。
4. 悬饮案：某女，43岁。咳嗽痰出不爽，胁肋疼痛，转侧更甚，胀满引痛，莫可名状，气短息促难平为时已久，舌苔薄腻，脉象弦而带滑。辨为病久阳气式微，饮留胸胁更甚，阻络迫肺，发为悬饮。

法以振奋阳气，逐饮豁痰。处方：黄厚附片(先煎)12克、柴胡9克、控涎丹(吞)2克、白芥子9克、莱菔子9克、姜半夏15克、川桂枝9克、磁石(先煎)30克、炙苏子(包煎)9克、陈皮9克。上方服4剂，咳嗽逐渐爽利，胁肋胀痛顿觉轻松，气息亦平。病情已减，续进4剂，行走称便，胁痛若失。
按：饮邪遇寒则聚，得温则行，此案悬饮采用二陈、三子养亲汤降气化痰，并用附子加桂枝以振奋阳气，另加磁石引之下行，复加控涎丹逐饮，柴胡引经，配伍精当，故奏全功。
5. 鹤膝风案：某男，38岁。气血不足，形瘦畏寒，面色萎黄，两膝肿大，右甚於左，两足发冷，疼痛无时，屈伸为难，舌胖苔白，脉象沉迟。证属阳气衰惫，三阴虚损，寒湿内侵，气血凝滞，为鹤膝风重症。治以补阳益阴，补气养血，温经活血通络。处方：黄厚附片(先煎)24克、黄芪60克、人参(先煎)9克、熟地24克(砂仁3克拌)、当归12克、丹参12克、牛膝12克、麻黄9克、炮姜9克、鸡血藤18克、鹿角9克。此方服20余剂，膝部肿痛逐渐减轻，下肢转温。续服10剂，病即逐步痊愈。
按：此症一派寒湿之象，重用附子以振奋阳气，配人参、黄芪以补气，熟地养阴与鹿角之温养为主，再配麻黄、炮姜等，相辅相成，似有阳和汤之意，疗效颇佳。景岳有"善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷"，此之谓也。
6. 痹症案：某男，28岁。阳气不足，腠理空虚，寒湿侵袭，流注经络，手腕及上下肢关节痛甚，周身无力，腰部酸胀，转侧为难，局部红肿不甚，舌苔薄腻，脉象弦滑。治以寒热并用，温经通络。处方：黄厚附片(先煎)12克、桂枝9克、炒白芍9克、知母9-克、麻黄9克、防风9克、炒白术12克、杜仲9克、牛膝18克、鸡血藤18克。上方服5剂后，上下肢、腰痛均减，肿胀渐消，已能行走。再续服5剂，痹痛逐步消失。
按：此乃桂枝芍药知母汤加杜仲、牛膝、鸡血藤为方，于经方法度中稍加活血兼以引经，颇具变化之巧，大概因脉象弦滑，不为虚象，故附子用量不重。
归纳以上各案，明显看出祝氏宗《内经》"阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰"之说，强调阳气在人身中的重要性，认为患病时首先致阳气受损，故治病时刻注意保护阳气，几乎方方不离附子，尽显火神派风格。
作者： 张存悌 2005年07月7日, 星期四.