肿瘤患者静脉血栓栓塞的抗凝治疗与管理
妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与并发静脉血栓栓塞症相关分析
妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与并发静脉血栓栓塞症相关分析【摘要】妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与并发静脉血栓栓塞症相关分析旨在探讨妇科恶性肿瘤患者围手术期管理中存在的问题和挑战，以及预防和处理围手术期静脉血栓栓塞症的建议。
该文章将从妇科恶性肿瘤患者围手术期管理的重要性、静脉血栓栓塞症在患者中的高发情况、危害、现有管理措施及不足之处等方面展开讨论。
通过分析现有问题，提出改进方案，并展望未来的发展方向，以期提高妇科恶性肿瘤患者围手术期的管理水平，降低并发静脉血栓栓塞症的风险，为临床实践提供参考。
【关键词】妇科恶性肿瘤、围手术期、管理、静脉血栓栓塞症、高发情况、危害、预防、处理、措施、建议、问题、挑战、展望。
1. 引言1.1 背景介绍妇科恶性肿瘤是指女性生殖系统恶性肿瘤，包括卵巢癌、子宫颈癌、子宫内膜癌等。
这些肿瘤的发病率在女性中居于较高的位置，给患者的健康和生活带来了巨大的危害和困扰。
对于妇科恶性肿瘤患者，早期的诊断和及时的治疗尤为重要。
手术是治疗妇科恶性肿瘤的常见方法之一，是可以完全治愈患者的重要手段。
妇科恶性肿瘤患者在围手术期的管理中面临着诸多挑战和难题。
静脉血栓栓塞症是一种十分严重的并发症，其患病率在妇科恶性肿瘤患者中明显高于一般人群。
静脉血栓栓塞症不仅会延长患者的住院时间，增加治疗的费用，还可能导致严重的并发症，甚至危及患者的生命。
妇科恶性肿瘤患者围手术期管理及预防静脉血栓栓塞症显得尤为重要。
在面对这些严峻的挑战时，我们需要深入研究围手术期管理的现状和存在的问题，探讨有效的预防和处理策略，以提高患者的生存率和生活质量。
1.2 研究目的本研究的主要目的是探讨妇科恶性肿瘤患者在围手术期管理中存在的静脉血栓栓塞症问题，并分析其相关危害和影响。
通过对现有围手术期管理措施的评估，了解其中存在的不足之处，并提出预防和处理静脉血栓栓塞症的有效建议。
通过深入研究妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与静脉血栓栓塞症之间的关系，旨在为临床实践提供更加科学和有效的指导，提高患者的手术安全性和治疗效果。
肿瘤相关静脉血栓栓塞(VTE)防治
荟萃分析：LMWH显著增加肾功能不全患者 (CCr≤30mL/min)大出血风险，所以需调整剂量
肾功能不全：CCr≤30mL/min 12项随机研究，包括4971例不同程度肾功能不全(非透析)并接受LMWH抗凝治疗的患者
中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤与血栓专家共识委员会.中国肿瘤临床.2015；42(20)：979-991
2014 ASCO指南：肿瘤相关VTE的预防推荐
预防抗凝推荐
大多数活动性癌症住院患者需要整个住院期间需要预防抗凝。 可走动的癌症患者不推荐常规血栓预防。高危患者可考虑 多发性骨髓瘤并接受抗血管生成药物和/或地塞米松的患者应该接受LMWH或低剂量的 阿司匹林预防VTE 接受大型手术的癌症患者应该从术前开始血栓预防并持续至少7-10天。 腹部或盆腔手术高风险患者，血栓预防需延长至术后4周。 推荐LMWH起始5到10天治疗DVT和PE，以及长期二级预防至少6个月
推荐或不推荐
晚期癌症接受化疗的患者不推荐常规预防抗凝，但高风险的可行 动癌症患者可考虑[II, C]
不推荐
接受辅助化疗和/或激素治疗的癌症患者不推荐预防抗凝[I, A]
不推荐常规预防中心静脉导管相关VTE[I, A]
Mandala` M,et al. Annals of Oncology. 2011;22 (Supplement 6): vi85-vi92
随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究，纳入439例中央静脉置管化疗至少12周的癌症患者，按照 2:1比例随机接受达肝素钠(5000IU）或安慰剂皮下注射，一日一次，持续16周。评估LMWH是否预 防中央静脉导管相关VTE风险。
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识
中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家共识背景介绍：中国是全球肿瘤发病率和死亡率较高的国家之一，而肿瘤患者往往面临着血栓栓塞症的风险。
肿瘤相关静脉血栓栓塞症（Cancer-associated Venous Thromboembolism，简称CAT）是指恶性肿瘤患者出现的静脉血栓栓塞症。
CAT 不仅会增加肿瘤患者的死亡风险，还会影响其生活质量和治疗效果。
因此，预防和治疗CAT对于肿瘤患者的健康至关重要。
一、预防CAT的重要性静脉血栓栓塞症是一种常见的并发症，其主要包括深静脉血栓形成和肺栓塞。
肿瘤患者由于肿瘤本身和治疗过程中的因素，如手术、放疗、化疗等，容易导致血液高凝状态，从而增加了发生CAT的风险。
预防CAT的重要性不容忽视，可以有效减少患者的病情恶化和死亡率。
二、预防CAT的措施1.评估CAT的风险：对于肿瘤患者，应该根据其病情和治疗方案，评估其发生CAT的风险。
常用的评估方法包括Khorana风险评分系统和改良的Khorana风险评分系统。
根据评估结果，可以有针对性地采取预防措施。
2.药物预防：对于高危患者，可以考虑使用抗凝药物进行预防。
常用的药物包括低分子肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
选择药物时应考虑患者的肝肾功能、药物相互作用等因素。
3.物理预防：物理预防措施包括早期活动、使用弹力袜等，可以有效减少静脉血栓的形成。
对于床位休息的患者，应该定期进行肢体活动，避免长时间保持同一姿势。
4.个体化预防策略：根据患者的具体情况，制定个体化的预防策略。
例如，对于高危患者，可以采取药物和物理预防的综合措施；对于低危患者，可以采取物理预防为主的策略。
三、治疗CAT的原则1.早期诊断：对于疑似CAT的患者，应尽早进行相关检查，如超声检查、CT 肺动脉造影等，以明确诊断。
2.抗凝治疗：抗凝治疗是CAT的主要治疗方法。
常用的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药物。
治疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。
妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与并发静脉血栓栓塞症相关分析
妇科恶性肿瘤患者围手术期管理与并发静脉血栓栓塞症相关分析妇科恶性肿瘤是常见的妇科恶性肿瘤之一，发病率逐年增加，给患者的生存质量和生存期带来了巨大的威胁。
目前，手术治疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗方式之一，围手术期管理是手术治疗成功的关键。
围手术期管理中，妇科恶性肿瘤患者常常面临并发静脉血栓栓塞症（VTE）的风险。
在这篇文章中，我们将对妇科恶性肿瘤患者围手术期管理以及并发VTE的相关分析进行探讨。
一、妇科恶性肿瘤患者围手术期管理1. 术前准备妇科恶性肿瘤患者在手术前需进行全面评估，包括患者的年龄、身体状况、病史、手术方式以及术前的营养状况等。
对于一些营养不良、伴有基础性疾病的患者，需要提前进行相应的治疗和调理，以提高手术的成功率和降低并发症的发生率。
2. 术中操作在手术中，医护人员需要严格遵守手术操作规范，确保手术过程中的安全和顺利。
针对妇科恶性肿瘤患者，手术方式有多种选择，如子宫切除、卵巢切除等，对于不同手术方式需要制定不同的手术方案并进行术前讨论和准备。
3. 术后护理术后护理是妇科恶性肿瘤患者围手术期管理的重要环节，包括术后护理观察、饮食调理、药物治疗等。
术后护理过程中，需要密切观察患者的生命体征和病情变化，并及时采取必要的护理和治疗措施。
二、妇科恶性肿瘤患者并发VTE相关分析1. 并发VTE的危险因素妇科恶性肿瘤患者围手术期并发VTE的危险因素包括年龄大、肥胖、长时间卧床、肿瘤类型、手术方式等。
妇科恶性肿瘤患者在围手术期使用的药物如雌激素、化疗药物等也会增加VTE的发生风险。
2. VTE的预防策略针对妇科恶性肿瘤患者围手术期并发VTE的风险，医护人员需要制定科学的预防策略。
包括积极预防术中和术后的血栓形成，采用药物预防、物理预防和护理预防相结合的方法。
对于高危患者，还可以考虑使用抗凝药物进行预防治疗。
3. VTE的诊断和治疗一旦发生VTE，需要及时进行诊断和治疗。
目前，VTE的诊断主要通过超声检查、CT 血管造影等影像学检查手段，确认诊断后需立即进行抗凝治疗。
抗凝药物在肿瘤患者中的应用
抗凝药物在肿瘤患者中的应用随着医疗科技的飞速发展，肿瘤治疗水平不断提高，恶性肿瘤治愈率及患者生存率逐年上升。
肿瘤与心血管疾病存在诸多共同易患因素，肿瘤治疗亦可对心血管系统造成致病性损伤，因此，肿瘤幸存者的心血管健康问题越来越受到关注。
血栓性疾病是临床最为常见的心血管疾病之一，同样常见于肿瘤幸存者。
抗凝药物则是治疗血栓性疾病的基石。
然而，鉴于肿瘤疾病的特殊性，抗凝药物应用于肿瘤患者与普通人群相较具有许多不同之处。
1. 流行病学恶性肿瘤是血栓性疾病重要的危险因素。
据统计，肿瘤科住院患者中静脉血栓疾病的总体发生率高达20%，可使患者的死亡风险增加2-5倍，现已成为肿瘤患者非肿瘤因素致死的首要原因。
一项基于43,967例实体恶性肿瘤住院患者的流行病学调查显示，非小细胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌及肝癌患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率显著升高。
不同肿瘤患者肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）发生率大致为：胰腺癌35％，肺癌20％，泌尿系统肿瘤19％，结肠癌 15％，胃癌16％以及乳腺癌15％。
2. 发生机制传统观点认为，血栓性疾病（尤其是静脉血栓）的发生机制主要由内皮功能损伤、局部血流淤滞及血液高凝状态三方面（即Virchow三要素）构成。
尽管肿瘤治疗相关性血栓在疾病的始动因素方面有一些特殊之处，但以上三个过程仍是其发生、发展和致病的核心环节。
3. 抗凝药物在肿瘤患者中的应用抗凝药物是对血栓栓塞性疾病进行治疗和预防的基础用药。
近年来，虽有越来越多专门针对肿瘤人群的临床研究见诸报道，但总的来说，肿瘤患者的抗凝方案尚无一定之规，对肿瘤患者进行治疗或预防性抗凝还需遵循个体化原则。
3.1 普通肝素（unfractionated heparin，UFH）UFH是历史最为悠久的一类非口服抗凝药物，多需静脉滴注或泵入给药，亦可皮下注射，具有抗凝效果确切、起效快，停药后短时间内即失效等特性。
最新静脉血栓栓塞症指南解读
最新静脉血栓栓塞症指南解读简介本文档旨在对最新的静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）指南进行解读。
VTE是一种常见的血液循环系统疾病，包括深静脉血栓形成（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。
及时诊断和治疗VTE对于病人的健康至关重要。
指南解读最新的VTE指南强调以下几个关键点：1. 风险评估：对于可能患有VTE的患者，应进行风险评估以确定其是否需要预防性治疗。
评估因素包括年龄、手术史、肿瘤等。
根据评估结果，可以选择是否使用抗凝药物进行预防。
2. 抗凝治疗：对于已确诊的DVT或PE患者，应立即开始抗凝治疗。
常用的抗凝药物包括肝素和华法林。
治疗期间需要监测凝血指标，并根据情况调整药物剂量。
3. 长期抗凝治疗：对于高风险的VTE患者，如有复发风险或肿瘤相关的VTE，建议进行长期抗凝治疗。
华法林是常用的长期抗凝药物，但需要密切监测凝血指标。
4. 非药物治疗：除了药物治疗外，机械栓塞治疗也是一种有效的治疗方法。
例如，对于PE患者，可以考虑使用滤器来阻止血栓进一步传播。
5. 预防措施：对于高危人群，如长时间卧床的患者或手术后患者，应采取预防措施来降低VTE的发生率。
这包括穿着弹力袜、进行下肢肌肉锻炼、及时起床活动等。
结论通过解读最新的VTE指南，我们了解到对于VTE的诊断和治疗有了更清晰的指导。
根据患者的风险评估结果，可以制定个体化的治疗计划，包括抗凝治疗和非药物治疗。
此外，对于高危人群应采取预防措施，以降低VTE的发生率。
这些指南为医生提供了科学的依据，有助于提高VTE患者的治疗效果和生活质量。
静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理方案
静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理方案目录一、静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作的目的二、静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理体系三、静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理四、静脉血栓栓塞症（VTE）抗凝后严重出血的处理流程五、附件一、静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作的目的静脉血栓栓塞症（VTE）是包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。
为了建立院内VTE防治综合管理体系，在全院开展VTE风险评估、VTE综合预防和规范化治疗等工作，指导临床科学有效进行VTE防治，达到有效降低住院患者VTE发生率，对VTE做到早期识别、早期诊断和规范治疗，提高医疗质量，保障医疗安全的目的，制定本方案。
二、静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理体系1.成立医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理组，人员组成包括院领导相关科室负责人。
职责包括建立健全院内VTE防治管理制度并监督实施；确定医院VTE防治工作流程；确定医院VTE防治重点部门、重点环节及采取的预防措施，明确各有关部门的责任；通过信息化手段推动VTE防治工作的开展；定期对院内各科各级医护人员举办VTE 知识培训；将VTE防治管理纳入科室综合管理目标，完善院内VTE预防与管理体系；其他医院VTE防治管理的重要事宜。
2.以科室质量管理小组为基础的科室VTE防治管理小组，人员组成包括科主任、护士长及科室其他人员。
职责包括科主任为科室VTE 防治管理工作第一责任人，全面负责本科室VTE防治管理的各项工作；对本科室VTE防治环节进行监测，采取有效措施，降低科室VTE发生率；发生院内VTE病例时，及时采取有效措施，将危害降到最低；定期评测分析科室内VTE防治工作效果；对本科室医护人员进行VTE防治知识培训。
三、静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理1.对住院患者进行VTE风险评估。
具体评估内容参照外科住院患者VTE风险评估表（Caprini评分）和内科住院患者VTE风险评估表（Padua评分）。
妇科肿瘤围手术期患者深静脉血栓的预防与管理2024
妇科肿瘤围手术期患者深静脉血栓的预防与管理2024静脉血栓栓塞症(VTE)是指血液在深静脉内形成血凝块，使静脉管腔部分或完全堵塞，致静脉血液回流障碍，深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）统称为VTE。
众多妇科手术病历研究结果显示，我国妇科术后VTE发生率为0.02%~2.26%(样本量0.84万~10万)。
妇科术后DVT发生率为0.08%~2.15%，肺栓塞发生率为0.02%~0.12%，而妇科恶性肿瘤术后VTE发生率为2.90%~19.87%。
血栓风险评估1. 所有入院或急性住院的患者都应单独评估VTE和出血的风险；预防的风险和好处应该与患者讨论；建议使用风险评估方法清单。
2. 评估应定期进行，至少每48h进行一次。
3. VTE风险分级评估：Caprini评分是通过危险因素和赋值计算总分，将风险分级划分为低危（0~1分）、中危（2分）、高危（3~4分）和极高危（≥5分）。
4. 以Caprini评分为基准，我国研究确定了妇科手术后DVT独立相关危险因素有6个，每个因素被赋值1分，通过计算总和将患者划为4个风险等级。
5. 使用标准化的风险评估工具对住院患者进行VTE风险的评估。
6. 鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估。
7. 腹部手术患者应评估其VTE和出血的风险，以指导治疗决策。
8. 建议使用标准化的入院风险评估工具对每名住院患者进行有记录的强制性风险评估。
9. 2010年，英国国民健康服务体系建议所有患者在入院时，根据国家工具中描述的临床风险评估标准，接受VTE和出血风险评估。
10. 患者应在入院后24h内及临床情况发生变化时重新评估。
11. 建议VTE风险评估应在入院后24h内重新评估，并在临床情况发生变化时，确保提供适当的VTE预防。
12. 建议所有患者入院时都应根据个人风险因素、与医疗条件相关的风险或与创伤或手术条件相关的风险进行VTE风险评估。
13. 所有人院患者应进行VTE和出血风险评估。
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4. Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism:
a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies[J]. Thromb J 2013; 11:21. 5. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis[J].
虽然LMWH能够降低VTE的复发风险，但因其花费较
高且需要皮下注射，因此肿瘤患者合并VTE时长期治疗选择
LMWH还是华法林应综合评估患者的风险和获益，以及患 者的选择倾向。
新型口服抗凝药与传统抗凝治疗的比较
4.Oral rivaroxaban versus standard therapy for the treatment of symptomatic venous thromboembolism: a pooled analysis of the EINSTEIN-DVT and PE randomized studies. Thromb J 2013; 11:21.
Long term treatment
• LMWH is preferred. • Indefinite anticoagulation in patients with active cancer or persistent risk factors. extended anticoagulant therapy (no scheduled stop date) over 3 months of therapy (1B), or have a high bleeding risk, we suggest extended anticoagulant therapy (no scheduled stop date) over 3 months of therapy (2B)
肿瘤患者VTE指南推荐治疗方案总结 肿瘤患者发生VTE时起始治疗各指南均推荐LMWH。
长期治疗药物选择方面除ASCO指南说明无法使用
LMWH时可选择VKA，其余均说明LMWH优于
VKA。
活动性肿瘤或血栓诱因持续存在时，疗程不确定，长 期抗凝优于短期抗凝（3个月）。
肿瘤患者VTE长期治疗LMWH VS华法林
1.0mg/kg bid序贯华法林或香豆素类抗凝药）。统计患者3、6、12个
月VTE复发及出血情况。预设的非劣效性边缘值为1.75。
Table 2 Efficacy and safety outcomes and net clinical benefit in all patients and selected patient subgroups
5.Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer: a systematic review and meta-analysis. Chest. 2015; 147(2): 475-484.
Table 2 Efficacy and safety outcomes and net clinical benefit in all patients and selected patient subgroups
结果：共有8282名患者纳入该研究，其中一些关键的亚组，如骨折、 肿瘤(利伐沙班组232人，5.6%，标准治疗组198人，4.8%)、具有大的 血栓和既往有VTE复发使的患者，利伐沙班与标准治疗组间安全性和 有效性相似。
54 full-text articles excluded,with reasons; 14=unavailable data for cancer subgroup;1=case series;15=review;4=retrospective study;2=protocol;6=observational study;4=nonrandomizedtrial;4=no cancer patients included;1=only one cancer patient included;2=no relevant outcome; 1=different durations of intervention
65 full-text articles assessed for eligibility
10 studies included in qualitative synthesis(11 reports) 10 studies included in qualitative synthesis(meta-analysis)
前 言
目前已经证实恶性肿瘤与VTE之间关系密切，恶性肿瘤 患者通常处于高凝 状态，与非恶性肿瘤患者相比，其发生VTE的风险更高。血栓栓塞事件已经成 为肿瘤患者的第二大死因。 肿瘤患者发生VTE通常初始使用低分子肝素（LMWH）进行抗凝治疗，长期 抗凝是否可转换为华法林？亦或更换为新型抗凝药？
主要内容
肿瘤患者VTE治疗方案选择
211ESMO
2014ASCO
2016ACCP
2016NCCN
2011EMSO
肿瘤患者VTE治疗方案选择
Initial treatment
• LMWH is recommended for the initial 5 to 10 days of treatment of VTE as well as for long-term secondary prophylaxis for at least 6 months.
LMWH VS华法林生VTE复发
VTE复发：使用时间-事件资料，采用pooled analysis方法，对两篇已发表，一篇从作者
处获得的原始资料进行分析。
结 果：LMWH与VKA间有统计学差异 HR0.47；95% CI 0.32-0.71；I2=0%
LMWH VS华法出血事件间无统计学差异
文献小结
01
02
肿瘤患者VTE初始治疗方案 肿瘤患者VTE长期治疗肝素VS华法林
03
04
肿瘤患者VTE长期治疗DOACs VS华法林 总结
参 考文 献
1.High Incidence of Thromboembolic Events in Patients Treated With Cisplatin-Based Chemotherapy:
United States[J]. Cancer. 2013 ,119(3):648-55.
3. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer[J]. Cochrane Database Syst Rev ,2014,8(7).
Chest. 2015;147(2):475-484.
6. Pros and cons of new oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolism in patients with cancer[J].Inter Emerg Med.2015,10(6):651-656.
流行病学
1.High Incidence of Thromboembolic Events in Patients Treated With Cisplatin-Based Chemotherapy: A Large
流行病学
2.Venous thromboembolism in the cancer outpatient setting: contemporary rates and predictors in the United States[J]. Cancer. 2013 ,119(3):648-55.
• 75%-80% of the initial dose for 6 months of LMWH is safe and more effective than VKA.(I,A)
Use of novel oral anticoagulants is not currently recommended for patients with malignancy and VTE.
3. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev ,2014,8(7).
LMWH VS华法林生存率及全因死亡率
生存率：使用时间-事件资料，采用pooled analysis方法， 对两篇已发表，一篇从作者处获得的原始资料进行分析。 结 果：LMWH与VKA间无统计学差异 HR0.96；95% CI 0.81-1.14；I2=0%
全因死亡率：采用pooled analysis方法，分析6个月时 的全因死亡率。 结 果：LMWH与VKA间无统计学差异 RR0.97；95% CI 0.88-1.10；I2=0%
10,033 records identified through database searching 55 additional record identified through other sources