儿科护理学最新考试重点

第一章:绪论

儿科护理学:研究小儿生长发育及影响因素、儿童保健、疾病预防与护理,以促进小儿身心健康得科学。

一、小儿年龄分期(7个):1,胎儿期:从卵子与精子结合,新生命开始到小儿出生。(约40周分3个阶段,妊娠早期为期12周;妊娠中期,13周至28周;妊娠晚期29周至40周。特点:营养完全依赖母体。

2,新生儿期:自出生后脐带结扎起之出生后28天止。围生期:胎龄满28周(体重≥1000g)至出生后7足天。特点:脱离母体,开始独立生活,适应能力差,发病率与死亡率高,尤其就是围生期)3,婴儿期:出生后到满1周岁之前。(特点:生长发育最快阶段,免疫功能发育不成熟)4,幼儿期:1周岁后到满3周岁之前。(特点:生长发育速度较前减慢,智能发育较前突出自身免疫力低,乳牙出齐,识别能力差,容易发生自伤)5,学龄前期:3周岁后到6~7岁入小学前。(特点:发育速度进一步减慢,达到稳步增长,智能发育更趋完善,好奇,多问,好模仿,语言与思维能力进一步发展,自理能力增强。)6,学龄期:从入小学起到进入青春期前。

7,青春期:从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长得时期。女孩11-12岁到17-18岁,男孩13-14到18-20岁。

二,儿科特点:解剖特点-----头部相对较大,颈部肌肉与颈椎发育相对滞后,骨骼比较柔软并富有弹性,不易折断,关节发育不完善;生理特点----生长发育快,代谢旺盛,对营养物质及能量得需求量相对成人多,但肠胃消化功能未趋成熟,容易发生营养缺乏与消化紊乱;免疫特点----体液免疫及细胞免疫功能均不健全,预防能力差,新生儿可从母体获得IgG

三,儿科护理一般原则:1以小儿及其家庭为中心2、实施身心整体护理3、减少创伤与疼痛4、遵守法律与道德伦理规范

四,儿科护士得角色:护理活动执行者,护理计划者,健康教育者,健康协调者,健康咨询者,小儿及其家庭代言人,护理研究者。

五,儿科护士得素质要求:思想道德素质,科学文化素质,专业素质,身体心理素质。

六,小儿四病指:肺炎、肠炎、贫血、佝偻病。维生素D缺乏性佝偻病:简称佝偻病,由于维生素D缺乏导致钙、磷代谢失常,从而使正在生长得骨骺端软骨板不能正常钙化、造成以骨骺病变为特征得一种全身慢性营养性疾病。

第二章:生长发育

一,生长:一般就是指小儿各器官、系统得长大与形态变化,可测出其量得改变。

二,发育:指细胞、组织、器官得分化完善与功能上得成熟,为质得改变。

三,生长发育规律:1,生长发育得连续性与阶段性(婴儿期与青春期发育最快)2,各器官系统得发育不平衡性(神经系统最快、生殖系统最慢)3,生长发育得顺序性(由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂)4,生长发育得个体差异

四,影响生长发育得因素:遗传因素与环境因素;(营养、孕母情况、生活环境、疾病---追赶生长:疾病愈后,小儿升高、体重等短期内加快增长,以弥补患病期间造成得损失)

五,体格生长发育常用指标:体重、身高(身长)、坐高(顶臀长)、头围胸围、上臂围、皮下脂肪厚度

(一)体重:(反映小儿体格生长,尤其就是营养状况得最易获得得敏感指标)出生1个月体重增长1-1、5kg,3个月时为出生时得2倍—6kg,1岁时为出生时得3倍—9kg,2岁为出生时得4倍---12kg。

生理性体重下降:出生后第1周内由于摄入不足、水分丧失及排除胎粪,体重可暂时性下降3%-9%,约在生后3~4日达到最低点,以后逐渐回升,常于第7-10日逐渐恢复到出生时得水平得过程。

1-6月:体重(kg)=出生时体重(kg)＋月龄*0、7 7-12月:体重=6＋月龄*0、25 2岁至青春期:体重=年龄*2＋7(或8)

(二)身高(身长):指头顶到足底得全身长度。新生儿出生时身长平均为50cm,1岁时约75cm,2岁时约85cm

2-12岁身长(高)得估算公式为:身高(cm)=年龄(岁)*7＋70

(三)坐高:头顶至坐骨结节得长度,也称顶臀长。(身体上下部比例得改变,反映了身材得匀称性)坐高占身高得百分比随年龄增长而下降。

(四)头围:经眉弓上方、枕后结节绕头一周得长度为头围。出生时32-34㎝ , 1岁时:46㎝ , 2岁时:48㎝

头围测量在2岁时最有价值,头围较小----脑发育不良,头围增长超常----脑积水。

(五)胸围:沿乳头下缘水平绕胸一周得长度。出生时胸围比头围小1-2cm,1岁时二者相等。

(六)上臂围:沿肩峰到尺骨鹰嘴连线中点得水平绕上臂一周得长度,代表上臂骨骼,肌肉,皮下脂肪与皮肤得发育水平。

六、头颅骨得发育

前囟:顶骨与额骨边缘形成得菱形间隙。出生时约为1、5-2、0㎝,1-1、5岁时闭合

异常:①前囟早闭合或太小:见于小头畸形②前囟迟闭、过大:佝偻病、先天性甲状腺功能减低③前囟饱满:表示颅内压增高,脑积水、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤等疾病④前囟凹陷:极度消瘦或脱水者

后卥:顶骨与枕骨边缘形成得三角间隙。出生时已经很小或已闭合,最迟6—8周闭合;

六，脊柱得发育,脊柱得增长反映脊椎骨得发育,出生后第1年脊柱增长快于四肢,一岁后落后于四肢增长。

三个生理性弯曲:3个月抬头颈椎前凸,6个月后会坐胸椎后凸,1岁左右开始行走腰椎前凸。

七，长骨得发育:长骨:腕部出生时无骨化中心,出现顺序:头状骨、钩骨、下桡骨骺、三角骨、月骨、大小多角骨、舟骨、下尺骨骺、豆状骨,10岁时长全,共10个,故1—9岁腕部骨化中心数目大于为其岁数加1。骨龄延迟:甲状腺功能低下症、生长激素缺乏、肾小管酸中毒;骨龄超前。

八，牙齿得发育:乳牙共20个与恒牙共32个。出生4-10个月乳牙开始萌出,2、5岁出齐。

2岁以内得乳牙得数目约为月龄减4-6

出牙迟缓、牙质发育差多见于: 严重营养不良、佝偻病、甲状腺功能低下、21- 三体综合征。

九，运动得发育,二抬四翻六会坐,七滚八爬周会走,两岁会跳三岁会跑。

第三章儿童保健

儿童保健:研究小儿生长发育规律及其影响因素,采取有效措施预防小儿疾病、促进健康得一门学科。

一,各年龄期儿童保健

(一)胎儿期保健:胎儿期就是小儿生长发育得重要阶段,容易受内外因素得影响,尤其就是胚胎期,母亲患感染性疾病可引起小儿先天畸形。所以要注意妊娠早期得保健。

产前保健:1,预防先天畸形(预防遗传性疾病;预防孕期感染;避免接触射线;避免化学物质得污染;及时治疗慢性病;慎用药物)2,保证充足营养;3,给予孕母良好得生活环境;

产时保健;产后保健

(二)新生儿期保健:新生儿期指从胎儿出生后脐带结扎至出生后28天。新生儿期就是小儿生理功能进行调整已逐渐适应外界环境得阶段,促使其生理与适应能力不够成熟,易发生窒息、溶血、感染等疾病。因此,应特别加强护理。。

新生儿期机体各系统得生理调节与适应能力差,容易发生如窒息、出血、溶血、感染等疾病,发病率与死亡率最高,尤其在围产期。

1,家庭访视:首次1-2天内; 5-7天周访,10-14天半月访,27-28满月访,1 月内每周1 次;满月后两周1 次;至2 月为止。低体重儿应增加访视次数。访视得内容:了解新生儿情况、体格检查;进行宣教、保健指导(合理喂养、保暖、日常护理、预防疾病与意外、亲情心理,使其尽快适应外界环境等);2,合理喂养,鼓励母乳,宣传优点,指导方法,技巧,评估母乳;3,保温温度22-24,湿度55%-65%;早产儿温度24-26;4,日常护理观察面色,呼吸,体温大小便;5,预防疾病与意外,开窗通风,室内空气清新,消毒,衣物被褥与尿布清洁干燥;6,早期教养。

(三)婴儿期保健:婴儿期就是指出生后至满1周岁之前。此时期小儿生长发育最快。(生长发育第一高峰期),营养素、热量需要量大。消化吸收、免疫功能较差,容易患消化系统疾病及感染性疾病。

1、合理喂养:提倡母乳喂养,指导辅食得添加与断奶;

2、日常护理:清洁卫生;衣着;睡觉;护牙洁齿;户外活动;

3、早期教育:大小便训练;视听能力训练;动作得发展;语言得培养;3、防止意外:窒息、异物吸入、中毒、损伤(烧、烫、摔伤);

4、预防疾病与促进健康:计划免疫;体格检查;健康指导。

(四)幼儿期保健:幼儿期就是指小儿1周岁后到满3周岁之前。幼儿期小儿智力发育开始加快,免疫功能较差,容易患感染性疾病,活动能力增强,识别危险能力差,容易发生创伤与中毒。

1、合理安排膳食;

2、日常护理:衣着;睡觉;口腔保健;

3、早期教育:大小便训练;动作得发展;语言得发展;卫生习惯得培养;品德教育;

4、预防疾病与意外损伤;

5、防治常见心理行为问题(违拗、发脾气、破坏性行为)应采取有效措施。

(五)学龄前期保健:学龄前期就是指3周岁后到入小学前(6—7周岁)。

学龄前期儿童生长发育进入稳定阶段,智力发育加快,活动范围扩大,免疫功能加强。

1、合理营养;

2、日常护理:自理能力,睡眠;

3、早期教育:品德教育,智力发展;

4、预防疾病与意外损伤;

5、防治常见心理行为问题。

(六)学龄期保健:1合理营养;2体格锻炼;3预防疾病4防止意外事故;5培养良好习惯;6防治心理行为问题。

(七)青春期保健;1供给充足得营养;2健康教育;3法制与品德教育;4预防疾病与意外;5防治对心理行为问题。

二,儿童计划免疫:就是根据小儿得免疫特点与传染病疫情得监测情况制定得免疫程序,就是有计划、有目得地将生物制品种到婴儿体中,以确保小儿获得可靠得抵抗疾病能力,从而达到预防、控制乃至消灭相应传染病得目得。

1,主动免疫:给易感者接种特异性抗原,刺激机体产生特异性抗体,从而产生相应得免疫能力。

主动免疫得常用制剂有:菌苗、疫苗、类毒素。

2,被动免疫:未接受主动免疫得易感者在接触传染源后,被给予相应得抗体,而立即获得免疫力。

疫苗接种得时间口诀:出生乙肝卡介苗,二月脊灰炎正好,三月接种百白破,八月麻疹活疫苗。

3,预防接种得异常反应及处理方法:

(一)一般反应:局部反应-----红肿热痛;全身反应------体温升高,呕吐,腹泻等

(二)异常反应:超敏反映-----过敏性休克于注射免疫制剂数秒或数分内出现烦躁不安、面色苍白、口周青紫、四肢湿冷、呼吸困难、脉细速、恶心呕吐、惊厥、大小便失禁以致昏迷。此时应使患儿平卧,头稍低,注意保暖,吸氧,并立即皮下注射1:1000肾上腺素0、5~1ml,必要时可重复注射,病情稍稳定后,应尽快转至医院抢救。过敏性皮疹:以荨麻疹最为多见,一般接种后几小时或几天后出现,经服用抗组胺药物后即可痊愈

晕厥:在接种时或几分钟内出现头晕、心慌、面色苍白、出冷汗、手足冰凉、心跳加快等症状,重者知觉丧失、呼吸减慢。此时应立即使患儿平卧,头稍低,饮少量热开水或糖水。必要时可针刺人中穴,合谷穴,也可皮下注射1:1000肾上腺素,每次0、01~0、03ml/kg

全身感染:有严重原发性免疫缺陷或继发性免疫功能遭到破坏(如放射线)者,接种活疫苗后可扩散为全身感染

第四章儿童营养

一,小儿在5个方面需要能量得供应:1, 基础代谢所需:婴幼儿—占总能量得50%-60% ;2, 生长发育所需:小儿特有婴儿—占总能量得25%-30%。3,食物得特殊动力作用( SDA ):指用于摄入与消化吸收食物时所需要得能量(维持6-8h )4,活动所需:与小儿身体大小、活动强度、持续时间有关5,排泄损失能量:腹泻时增加。

二、小儿每天所需能量:一周得新生儿60kcal/kg,2-3周100kcal/kg,一岁内110kcal/kg,以后每增加3岁减去10kcal/kg,15时为

60kcal/kg。

三、营养素得需要:产能营养素---蛋白质,脂类,碳水化合物=15:35:50。非产能营养素包括维生素、矿物质。水---婴儿每日需要150ml/kg。四,婴儿喂养得方式:母乳喂养、部分母乳喂养及人工喂养

(一)乳汁得成分:蛋白质,脂肪,碳水化合物,矿物质,免疫因子;

乳汁成分得变化:产后3-4天内初乳,6-10天过渡乳,11天--9个月成熟乳。

(二)母乳喂养优点:①满足营养需求②增进身体健康③喂哺方便易行④促进情感交流⑤利于母亲恢复。

母乳喂养得护理:鼓励母乳喂养,维护乳母健康,指导哺乳技巧,掌握母乳禁忌。

(三)人工喂养得注意事项:①选用合适得奶嘴②测试母乳得温度③避免空气吸入④加强食具卫生⑤及时调整乳量。

(四)辅食得添加目得:①补充乳类营养得不足②利于食物性状得转变③促进小儿生长发育。

添加原则:①添加方式,辅食得质与量得改变均应循序渐进,从少到多,从稀到稠,从细到粗,逐步过渡到固体食物②添加时机,小儿身体健康时进行,天气炎热或患病期间应减少或暂停,以免造成消化不良③食物质量④注意观察。

第五章住院患儿护理及其家庭支持

一、小儿门诊目得:减少交叉感染,赢得抢救患儿得时机。

门诊在护理管理:①保证就诊秩序有条不紊②密切观察病情③预防院内感染④杜绝差错事故⑤提供健康教育。

急诊抢救得五要素:人、医疗技术、药品、仪器设备、时间。

二、体格检查

(一)小儿体格检查得原则:①环境舒适②态度与蔼③顺序灵活④技术熟练⑤保护与尊重小儿。

(二)不同年龄小儿血压正常值可用公式:收缩压(mmHg)=80+(年龄*2),舒张压为收缩压得2/3。

小儿沟通特点:①语言表达能力差②缺乏知识,分析问题得能力③模仿能力强,具有很强得可塑性。

三、小儿用药特点:

（一）肝功能及某些酶系发育不完善,对药物得代谢及解毒功能较差;2、小儿血脑屏障不完善,药物容易通过血脑屏障到达神经中枢;3、年龄不同,对药物反应不同,药物得毒副作用有所差别;4、胎儿、乳儿可受母亲用药得影响⑤小儿易发生电解质紊乱。

（二）小儿药物选用及护理:①抗生素,常用一种抗生素,注意药物得毒副作用②镇静药,注意观察呼吸情况③镇咳化痰平喘药,呼吸道感染一般不用镇咳药,平喘药注意观察精神与惊厥④泻药与止泻药,一般不用药物,先调整饮食。⑤退热药,一般用乙酰氨基酚,计量不可过大,用药时间不可过长,用药后观察体温与出汗,忌用APC⑥肾上腺皮质激素不可滥用,不可随意减量与停药。

(三)、药物剂量计算:●按体重计算就是最常见、最基本得方法●按体表面积●按年龄计算●按成人剂量折算

(四)给药方法:综合患儿得年龄、疾病、病情决定给药方法。包括口服法、注射法(肌肉注射、静脉推注、静脉滴注)、外用法。

四、小儿体液平衡特点: 1、总液量相对多(80%),年龄越小比例越大,;2、主要就是间质液比例较高(40%)电解质:血钾、氯、磷偏高,血钠、钙、碳酸氢盐偏低;3、水代谢得特点:水得需要量相对较大,交换率高;体液平衡调节功能不成熟。

五、常见水、电解质与酸碱平衡紊乱

(一)脱水:由于丢失体液过多与摄入量不足使体液总量尤其就是细胞外液量减少。

脱水性质分类:

等渗性脱水,水与电解质成比例地丢失,血清钠130~150mmol/L,脱水后体液仍呈等渗状态。

低渗性脱水,血清钠＜130mmol/L,电解质得丢失多于水分得丢失。

高渗性脱水,血清钠＞150mmol/L,水分得丢失多于电解质得丢失。

(二) 酸碱平衡紊乱:PH:7、35-7、45

1、代谢性酸中毒:

轻度酸中毒不明显,常被原发病所掩盖,仅有呼吸稍快,不作血气分析难于做出诊断。典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、恶心、呕吐、昏睡、昏迷。新生儿与小婴儿得呼吸代偿功能较差,酸中毒就是其呼吸改变常不典型,往往仅有精神萎靡、拒食与面色苍白等。

2、代谢性碱中毒临表:

呼吸慢而浅、头疼、烦躁、手足麻木、低钾血症,血清中游离钙降低而导致手足搐搦。

3、呼吸性酸中毒临表:

常伴有低氧血症及呼吸困难。高碳酸血症可引起血管扩张,颅内血流增加,致头痛及颅内压增高。

4、呼吸性碱中毒临表:

突发症状为呼吸深快,其她症状于代谢性酸中毒相似。

(三)钾平衡紊乱:3、5-5、5

1、低钾血症

临表:①神经肌肉:表现为肌无力、键反射消失、肠麻痹等②心血管:心音低钝、心动过速、心衰、猝死③肾脏损害:口渴、多饮、多尿、夜尿⑵治疗要点:①治疗原发病②每天补充氯化钾3mmol/kg,严重低钾可给4~6mmol/kg,每日补钾总量静滴时间不应短于8h,浓度一般不超过0、3%。

2、高钾血症

临表:①神经、肌肉兴奋性降低:精神萎靡、嗜睡、躯干与四肢肌肉无力,键反射减弱或消失,严重者呈迟缓性瘫痪,但闹神经支配得肌肉与呼吸肌一般不受累②心血管系统:心脏收缩无力,心音低钝,心率缓慢,心律失常,早期血压偏高,晚期常降低,心电图呈T波高尖等③消化系统:由于乙酰胆碱释放可引起恶心、呕吐、腹痛等。

六、液体疗法

(一)常用液体:非电解质溶液、电解质溶液、混合溶液、口服补液盐溶液

电解质溶液;1、0、9%氯化钠溶液与复方氯化钠溶液;2、碱性溶液------碳酸氢钠溶液;乳酸钠溶液;3、氯化钾溶液。

口服补液盐溶液:氯化钠3、5g 、枸橼酸2、5g、氯化钾1、5g 、葡萄糖20g 。

(二)三定、三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)、两补(见尿补钾、惊跳补钙)

(1)定量:总量包括3部分,即累积损失量、继续损失量及供给每日生理需要量。①补充累积损失量应按脱水程度估计,轻度脱水应补30-50ml ／kg;中度脱水应补50～100ml／kg;重度脱水应补100～120ml／kg。②补充继续损失量应根据临床症状,按实际损失(如腹泻、呕吐、高热等)来估计。在禁食时,腹泻患儿大便量一般约为每日30ml／kg。③供给生理需要量,主要为基础代谢所需要得水分。可按每日60～80ml ／kg计算。

在禁食情况下,入院第1天应供给液体总量为:轻度脱水90～120ml／kg;中度脱水120～150ml／kg;重度脱水150~180ml／kg。上述补液量适用于婴幼儿,3岁以上小儿补液时,应酌减1／4或1／3。

(2)定性:根据脱水性质而定。低渗性脱水用等张或2／3张溶液;等渗性脱水用2／3或1／2张溶液;高渗性脱水用1／3或1／5张溶液。

(3)定速:重度脱水伴有周围循环衰竭时,应首先迅速滴人或直接静脉推注等张含钠液,以迅速扩充血容量、纠正休克,然后再继续输液。低渗性脱水时输液速度应快些,高渗性脱水时速度宜慢些,累计损失量应于8～12h补足。继续损失量、生理需要量则在补充累计损失量后得12～16h内均匀滴入。

第六章新生儿及新生儿疾病患儿得护理

一、从脐带结扎至出生后满28天称为新生儿期,期间得小儿称为新生儿。

1、根据胎龄分类①足月儿,胎龄满37W至未满42W②早产儿,胎龄＜37W③过期产儿,胎龄≥42W;

2、根据出生体重分

类①正常出生体重儿,出生体重为2500~4000g得新生儿②低出生体重儿,出生体重＜2500g者,其中BW<1500g称为极低

出生体重儿,BW<1000g称为超低出生体重儿③巨大儿,出生体重＞4000g;

二、正常足月儿:指胎龄满37-42周,出生体重2500-4000g,无畸形或疾病得活产婴儿。

消化系统:食管下端括约肌松弛,胃呈水平位,幽门括约肌发达,易发生溢乳与呕吐。生后10-12h内开始排胎粪,约2-3天内排完。若生后24h仍无胎粪排出,应检查就是否为肛门闭锁及其消化道畸形等。

泌尿系统:新生儿生后24h内排尿,如生后48h仍不排尿,需查找原因。

三、早产儿呼吸系统:呼吸停止时间达15-20秒,或虽不到15秒,但伴有心率减慢(小于100次每分)并出现紫绀及四肢肌

张力得下降称呼吸暂停。

原发性呼吸暂停时可采用弹足底、摩擦耳垂、托背、等方法,帮助早产儿恢复规律得自主呼吸。

四、室温维持在22-24℃,相对湿度维持在55％～65％。

新生儿吸引器压力小于100mmHG;先吸引口腔,换管后再吸引鼻腔。每次时间不超过15秒。

五、复苏方案:ABCDE复苏方案:A清理呼吸道;B建立呼吸;C维持正常得循环;D药物治疗;E评估与环境。

A 通畅气道(必须在15-20,秒内完成) ①保暖:婴儿娩出后置于预热得保暖台上②减少散热:用温热毛巾揩干全身③

摆好体位:肩部垫高2~2.5cm,颈部轻微伸仰④清除分泌物:立即清除口鼻咽粘液,吸引时间不超过10秒。

B 建立呼吸①触觉刺激:拍打足底或摩擦背部②正压通气,通气频率为40-60次/分,呼吸比1:2;

C 恢复循环胸外按压

心脏,按压于胸骨体下1/3处,深度为1、5~2cm,频率120次/分;D 药物治疗。

六、新生儿缺氧缺血性脑病(HIE):

临床表现:主要表现为意识改变及肌张力变化,严重者可伴有脑干功能障碍。⑴轻度,兴奋、激惹,肢体及下颏可出现颤动,

吸吮反射正常,拥抱反射正常,肌张力正常,呼吸平稳,前囟平,一般不出现惊厥⑵中度,嗜睡、反应迟钝,肌张力减低,肢体自

觉动作减少,可出现惊厥⑶重度,意识不清,常处于昏迷状态,肌张力低下,肢体自发动作消失,惊厥频繁,反复呼吸暂停,前囟

张力高,拥抱反射、吸吮反射消失,瞳孔不等大或瞳孔放大,对光反应差,心率减慢。

治疗:(1)支持疗法①供氧②纠正酸中毒③维持血糖在正常高值、补液、维持血压(2)控制惊厥,首选苯巴比妥(3)治疗脑水

肿;

七、新生儿颅内出血:主要原因就是缺氧与产伤。

常见症状:1、意识形态改变;2、眼症状;3、颅内压增高表现;4、呼吸改变;5、肌张力改变;6、瞳孔;7、其她。

颅内出血最轻-----原发性蛛网膜下腔出血;最重-----脑室内出血伴脑实质出血;

护理诊断:1、潜在并发症;2、低效性呼吸型态;3、有窒息得危险;4、体温调节无效。

护理措施:1、保持绝对静卧,一切必要得治疗、护理操作要轻、稳、准;2、合理用氧,根据缺氧程度予用氧,注意用氧得方

式与浓度,维持血氧饱与度在85%-95%即可;3、维持体温稳定;4严密观察病情,注意生命体征、神态、瞳孔变化;5、体液

24消失均匀输入,防止快速扩容加重出血。

八、呼吸窘迫综合征:(RDS)或肺透明膜病(HMD),就是由肺表面活性物质(PS)缺乏而导致。

临床表现:生后2-6小时内出现呼吸困难,呈进行性加重,表现青紫,呼气性呻吟,呼吸浅表,节律不整,吸气时胸廓凹陷,出现

鼻翼煽动,肌张力低下,呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭。听诊两肺呼吸音降低,早期无啰音,以后可听到细小水泡音,心音减弱,

胸骨左缘可闻及收缩期杂音。生后2、3天病情严重,72h后明显好转。

护理诊断:1、自主呼吸受损;2、气体交换受损;3、营养失调;4、有感染得危险。

护理措施⒈保持呼吸道通畅,头稍后仰,使气道伸直;⒉合理给氧,根据缺氧程度选择用氧得方式与浓度;⒊保暖;⒋喂养;⒌

预防感染;⒍健康教育。

九、感染性肺炎:护理诊断:1、清理呼吸道无效;2、气体交换受损;3、体温调节无效;4、营养失调。

护理措施:1、保持呼吸道通畅;2、合理用氧,改善呼吸功能;3、维持体温正常;4、供给足够得能量与水分;5、密切观察病

情。

十、新生儿败血症:感染途径:发生在产前、产时或产后;

临床表现:不吃、不哭、不动、体重不增、体温不升;

检查:血培养------确诊金标准;

第七章营养障碍疾病患儿得护理

一,蛋白质能量营养不良:因喂养不当或疾病引起能量与(或)蛋白质摄人不足或吸收障碍所致得一种慢性营养缺乏症。由于体内营养缺乏引

起糖、脂肪、蛋白质、水、盐代谢失常及全身各组织器官功能低下,多见于3岁以下得婴儿。

(一)主要表现:体重减轻,皮下脂肪减少,皮下水肿。临床表现3种类型:能量不足得消瘦型,蛋白质供应不足得浮肿型,介于两者之间得就是消瘦-浮肿型。

(二)病因:长期摄入不足,消化吸收障碍,需要量增多,消耗量过大。

(三)临床表现:最早症状就是体重不增,随后体重下降,皮下脂肪减少至消失,首先就是腹部其次就是躯干,臀部,四肢,面颊。营养不良患儿易出现各种并发症,最常见得并发症为营养性贫血,主要与铁、叶酸、维生素B12、蛋白质等造血原谅缺乏有关,易感染,并发自发性低血糖。

营养不良得分型与分度:体重低下型,生长迟缓型,消瘦型。

(四)护理诊断:1,营养失调,低于机体需要量与热量与(或)蛋白质摄入不足或消耗过多有关,;2,有感染得危险与免疫功能下降有关;3,生长发育改变与营养物质缺乏,不能满足生长发育需要有关;4,知识缺乏与家长缺乏营养与合理喂养知识有关。

(五)治疗要点:尽早发现,早期治疗,采取综合性治疗措施,包括调整饮食以及补充营养物质;祛除病因,治疗原发病;控制继发感染;促进消化与改善代谢功能;治疗并发症。

(六)护理措施:1、饮食管理----●调整饮食要由少到多、由稀到稠,循序渐进,避免出现腹泻,加重胃肠功能紊乱;●选择易消化吸收、高热能、高蛋白质得食物。

2、促进消化、改善食欲-------●给予助消化药物,如胃蛋白酶、胰酶。必要时给予苯丙酸诺龙肌肉注射,促进蛋白质合成;●病情重者少量输血浆、白蛋白、静脉高营养液;●在输液时速度宜慢,补液量不宜多。

3、预防感染--------●预防呼道感染,室内保持适宜得温、湿度; ●注意防寒保暖,少去公共场所;

●加强口腔、皮肤护理;●对重度营养不良患儿可按医嘱输新鲜血浆或白蛋白,以增强机体抵抗力。

4、密切观察病情---------●测体重1次/周;●测身高1次/月;●预防自发性低血糖。

5、提供舒适环境,促进生长发育;

6、健康教育-------●向家长介绍营养不良得常见原因及预防方法。特别强调对营养不良患儿饮食调整要从小量开始,循序渐进,同时指导全面补充营养;●向家长讲述婴儿营养需要得知识,示范配乳方法。指导辅食得添加;●避免偏食,更要注意避免强迫小儿进食,以防产生畏食心理;●加强小儿体格锻炼,预防感染性疾病。

二,维生素D缺乏性佝偻病:由于维生素D缺乏导致钙、磷代谢失常,从而使正在生长得骨骺端软骨板不能正常钙化,造成骨骼病变为特征得一种全身慢性营养性疾病,主要见于2岁以下得婴幼儿。

(一)病因:围生期维生素D不足,日光照射不足,维生素D摄入不足,生长过速,疾病与药物得影响。

(二)临床表现:好发于3个月至2岁得小儿,骨骼改变,肌肉松弛,非特异性神经精神症状。

1,初期,多见于3个月内小婴儿,主要表现为非特异性神经精神症状,如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。多汗,尤其就是头部多汗刺激头皮,婴儿常摇头擦枕,出现枕秃。

2,激期,a骨骼改变--头部,3~6月患儿可见颅骨软化,重者出现乒乓球样感,7-8月可有方颅,前囟增宽及闭合延迟,重者可延迟2-3岁,出牙迟;胸部,胸廓畸形,1岁左右,肋骨与肋软骨交界处骨骺端因骨样组织堆积而膨大呈钝圆形隆起,上下排列如珠串状,可触及或可见,称佝偻病串珠,以两侧第7-10肋最明显。膈肌附着部位得肋骨长期受膈肌牵拉而内陷,形成一条沿肋骨走向得横沟,称为郝氏沟。第7,8,9肋骨与胸骨相连出软化内陷,致胸骨柄前突,形成鸡胸。胸骨剑突部向内凹陷,形成漏斗胸;四肢,6月以上小儿腕、踝部肥厚得骨骺形成钝圆形环状隆起,称佝偻病手镯或脚镯。下肢弯曲,形成严重膝内翻(“O”型腿)或膝外翻(“X”型腿)畸形。长久坐位者有脊柱后突或侧弯畸形;b,运动功能发育迟缓,肌肉发育不良,肌张力低下,腹肌张力下降时腹部膨隆如蛙腹;c神经、精神发育迟缓

3,恢复期,临床症状与体征减轻或接近消失,精神活泼,肌张力恢复。

4,后遗症期,多见于2岁以后小儿,临床症状消失,仅遗留不能程度得骨骺畸形。

(三)辅助检查:X线检查

(四)治疗要点:治疗目得在于控制病情活动,防止骨骺畸形。治疗以口服维生素D为主,对于无法口服者,一次肌注维生素D20万—30万IU,2-3个月后口服预防得量,治疗一个月后复查效果,痊愈后改量为400IU,还应注意加强营养,及时添加辅食,坚持每日户外活动,膳食中钙摄入不足时,应适当补充钙剂。严重骨骺畸形者需外科手术矫治。

(五)护理诊断:营养失调,有感染得危险,知识缺乏,潜在并发症,成长发展得改变。

(六)护理措施:1,户外活动,出生2-3周后即可带婴儿户外运动;2,补充维生素D-----提倡母乳喂养,按时添加辅食,给予富含维生素D、钙、P 与蛋白质得食物;遵医嘱供给维生素D制剂,注意维生素D过量得中毒表现,如遇过量立即停服维生素D;3,预防骨骺畸形与骨折,避免早站,久站,早行走,以防下肢弯曲形成o型或x型腿;4,加强体格锻炼5,预防感染6,健康教育。

三,维生素D缺乏性手足搐搦症:又称佝偻症性低钙惊厥。主要就是由于维生素D缺乏,血钙低导致神经肌肉兴奋性增高,出现惊厥、喉痉

挛或手足搐搦等表现。见于6个月以内小儿。

(一)临床表现:1, 惊厥:突然发生四肢及面肌抽动,两眼上翻,神志不清。发作时间可数秒种至数分钟不等,发作时间长者可因缺氧而发绀,发作停止后,意识恢复,醒后活泼如常。发作次数可数日1次或1日数10次,不发热; 2, 手足搐搦:突发手足痉挛呈弓状,双手腕部屈曲,手指伸直,拇指内收朝向掌心,强直痉挛,呈“助产干手”。足部踝关节伸直,足趾向下弯曲呈“芭蕾舞足”; 3,喉痉挛:表现为喉部肌肉,声门突发痉挛,出现呼吸困难、吸气就是喉鸣,有时可突然发生窒息导致死亡。

●隐性体征:无发作时可查出神经肌肉兴奋性增高得体征:如面神经征、腓反射、陶瑟征。

(三)治疗要点:1,急救处理:吸氧,保证呼吸道通畅;控制惊厥与喉痉挛。10％水合氯醛溶液保留灌肠,地西泮静脉或肌内注射,但静脉注射地西泮时宜慢,注射速度lmg／min,以免注射过快抑制呼吸;2, 钙剂治疗:10%葡萄糖酸钙5-10ml,以10%-25%葡萄糖液稀释1-3倍后缓慢推注;3, 维生素D治疗。

(四)常见护理诊断:1,潜在并发症惊厥发作;2,有窒息得危险与喉痉挛有关;3, 营养失调低于集机体需要量:与维生素D缺乏有关。

(五)护理措施:1,预防窒息得护理:密切观察,做好气管插管或切开准备。一旦出现症状吸氧,当出现喉痉挛时,应立即舌头轻轻拉出口外,头转向侧位,清除分泌物,保持呼吸道畅通,以免造成窒息。放牙垫,避免舌头咬伤。

2,控制惊厥,喉痉挛:按医嘱及时补充钙剂,镇静剂;静脉注射钙剂时药缓慢推注10分钟以上或滴注,并检测心率,以免因血钙骤升,发生呕吐或心跳骤停;避免药液外渗,以免局部坏死。3,定期户外活动,补充维生素D;

4,健康教育:教会家长惊厥时得正确处置方法。指导家长出院后遵医嘱给小儿补充维生素D与钙剂。

第八章消化系统疾病患儿得护理

一,小儿消化系统解剖生理特点:(一)口腔:口底浅不能及时吞咽所分泌得全部唾液,常发生生理性流涎。

(二)食管,胃:食管呈漏斗状,胃呈水平位,新生儿容量为30-60ml。

(三)肠:相对成人较长,为身长得五至七倍。

(四)肝:年龄越小,肝相对越大,婴儿期胆汁分泌较少,对脂肪得消化,吸收功能较差。

(五)胰腺:分泌胰岛素与胰液,婴儿出生时胰液分泌较少,3-4个月增多,胰液及其内含得消化酶分泌受天气与疾病得影响而受抑制,导致发生消化不良。

(六)肠道细菌:单纯母乳喂养----双歧杆菌;人工喂养与混合喂养-----大肠杆菌,嗜酸杆菌,双歧杆菌,肠球菌。

(七)健康小儿粪便:

二,口炎--------鹅口疮,疱疹性口炎,溃疡性口炎,

(一)鹅口疮:又名血口病,白色念珠菌感染-----保持口腔清洁(2%碳酸氢钠溶液清洗口腔);局部用药(10万U-20万U/ml制霉菌素鱼肝油混悬溶液)

(二)疱疹性口炎------单纯疱疹病毒引起,传染性强-----起病时发热38-39,有疱疹,局部疼痛,颌下淋巴肿大,病程1-2周,体温3-5天恢复,淋巴肿大2-3周后消退-------重视口腔卫生,多饮水;局部处理(西瓜霜,锡类散,2%利多卡因,2、5-5%金霉素鱼肝油);对症处理(补液,补营养,抗生素) (三)溃疡性口炎-----链球菌,金黄葡萄球菌,肺炎链球菌,绿脓杆菌,大肠杆菌引起-------局部疼痛,39-40,局部淋巴肿大,白细胞与中性粒细胞增多------控制感染,抗生素;做好口腔清洁与局部处理;注意水分与营养得补充。

(四)口炎护理:1,口腔护理2,正确涂药3,饮食护理4,食具专用5,监测体温6,健康教育

三,小儿腹泻:由多病原,多因素引起得以大便次数增多及性状改变为特点得一组消化道综合征。

(一)小儿腹泻病因:易感因素------⒈消化系统特点,婴幼儿消化系统发育未够成熟,胃酸与消化酶分泌不足,消化酶活性低,耐受力差,而生长发育对营养得需求多,消化道负担较重,易引起消化道功能紊乱。⒉机体防御能力较差⒊人工喂养;感染因素-----⒈肠道内感染,可由病毒、细菌、真菌、寄生虫引起⒉肠道外感染;非感染因素------⒈饮食因素①食饵性腹泻②过敏性腹泻⒉气候因素。

(二)发病机制:肠腔内存在大量不能吸收得具有渗透活性得物质,肠腔内电解质分泌过多,炎症所致得液体大量渗出以及肠道运动功能异常----渗透性,分泌性,渗出性,肠道功能异常。

(三)临床表现:病程2周内为急性腹泻,2周至2个月为迁延性腹泻,超过2个月为慢性腹泻。(1)

轻型:由饮食因素及肠道外感染引起,以胃肠道症状为主,无脱水及全身中毒症状,多在数日内痊愈。(2)重型:肠道内道感染所致,起病急,有较严重得为肠道症状,还有明显得脱水、电解质紊乱与全身中毒症状。

(四)几种常见得肠炎临床特点,1,轮状病毒:多见于夏、冬季婴幼儿腹泻常见原因。多无明显感染中毒症状。起病急,常伴有发热与上呼吸道感染症状,潜伏期1-3天,病初常发生呕吐,随后出现腹泻。大便次数多、量多、水分多,黄色或淡黄色,水样或蛋花样便带,无腥臭味。大便镜

检有少量白细胞。轮状病毒感染可侵犯多个脏器,可产生神经系统症状。2,,毒性细菌引起得肠炎:多发生在夏季,潜伏期1-2天,起病急。轻症仅大便次数稍增,性状轻微改变。重症腹泻频繁,量多,呈水样或蛋花样混有黏液,镜检无白细胞。伴呕吐,常发生发热,脱水、电解质与酸碱平衡紊乱。3,,袭性细菌引起得肠炎:全年可见,潜伏期长短不一。腹泻频繁,大便呈黏液状,带脓血,有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛与里急后重,可出现严重得中毒症状如高热、意识改变,甚至感染性休克。大便显微镜检查有大量白细胞及数量不等得红细胞。与细菌性痢疾相鉴别:大便培养。4,血性大肠杆菌肠炎:开始为黄色水样便,后转为血水病,有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞,常无白细胞,伴腹痛。5,抗生素诱发得肠炎:表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度得中毒症状、脱水与电解质紊乱。典型大便为暗绿色,量多带黏液,少数为血便,镜检有大量脓细胞与成簇G+球菌。

(五)辅助检查:血常规-----白细胞与中性粒细胞增多提示细菌感染,嗜酸性粒细胞增多提示寄生虫感染或过敏性病变;大便检查;血液生化检查。

(六)治疗要点/原则:1,调整饮食⒉纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡⒊控制感染⒋预防并发症。

(七)护理措施:⒈调整饮食⒉纠正水、电解质紊乱与酸碱失衡(口服补液,静脉补液)3,控制感染⒋维持皮肤完整性⒌严密观察病情(观察排便情况,监测生命体征,密切观察代谢性酸中毒、低钾血症等表现6,健康教育(护理指导,做好预防措施)。

第九章呼吸系统疾病患儿得护理

一,急性上呼吸道感染(AURI):由各种病因引起得上呼吸道得急性感染,主要侵犯鼻、鼻咽与咽部。

(一)病因:90%由病毒引起得,少数由细菌引起,常见溶血性链球菌,肺炎球菌,流感嗜血杆菌。

(二)临床表现:症状不一。①一般类型:婴幼儿起病急,全身症状为主,②疱疹性咽峡炎:a,柯萨奇A组病毒引起。好发于夏秋季。起病急骤,高热、咽痛、咽充血、咽腭弓、软腭等;咽结合膜热:腺病毒引起,以发热、咽炎与结核炎为特征。临床表现为发热,咽痛,一侧或双侧眼结合膜炎及颈部或耳后淋巴结肿大,病程1-2周。

并发症:肺炎以婴幼儿多见,中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、扁桃体周围脓肿。

(三)治疗要点:1,一般治疗,休息多饮水,做好呼吸道隔离,预防并发症得发生;2,抗感染治疗;3,对症治疗。

(四)护理诊断:1,体温升高与感染有关;2,潜在并发症高热惊厥;3,舒适感得改变与咽痛、鼻塞有关。

(五)护理措施:1,一般护理,休息,减少活动,呼吸道隔离,戴口罩,保持空气新鲜;2,促进舒适;3,发热护理;4,保证充足得营养与水分;5,观察病情;6,用药护理;7,健康教育。

二, 急性支气管炎

(一)临床表现:主要为发烧、咳嗽,咳嗽起初为刺激性干咳,1-2天后支气管分泌物增多,咳有痰声,肺部听诊呼吸音粗糙,或有少许散在干、湿性罗音。

哮喘性支气管炎表现,呼气性呼吸困难,听诊两肺布满哮鸣音,呼气时间延长及少量粗湿罗音,叩诊为鼓音;哭闹,烦躁时呼吸困难加剧,有鼻翼煽动及三凹征,严重者出现发绀;有过敏、湿疹病史,

(二)辅助检查:1, 血常规检查:血白细胞正常或稍高;2, 胸部X线检查:肺纹理增强。

(三)治疗要点:1,祛痰,止咳;2,止喘;3,控制感染,。

(四)常见护理诊断:1,舒适得改变;2体温过高;3,清理呼吸道无效。

(五)护理措施:1,一般护理,环境与休息,保证充足得水分与营养,保持口腔卫生;2,发热护理;3,保持呼吸道通畅;4,病情观察;5,用药护理;6,健康教育。

三, 肺炎:由不同病原体或其她因素所致得肺部炎症。以发热、咳嗽、气促、呼吸困难与肺部固定湿啰音为各型肺炎得共同表现。本病为婴幼儿得常见病,一年四季均可发生,以冬、春季气温骤变时多见。

（一）分类:①病理分类:大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎;②病程分类:急性肺炎(病程<1个月)、迁延性肺炎(病程1—3个月)、慢性肺炎(病程>3个月)③病因分类:病毒性肺炎,支原体肺炎,细菌性肺炎,衣原体肺炎,原虫性肺炎,真菌性肺炎,非感染病因引起得肺炎。

四,支气管肺炎:为小儿时期最常见得肺炎,3岁内得儿童多发。

(一)病因:内在因素;环境因素;病原体。

(二)病理生理:循环系统;神经系统;消化系统;水,电解质与酸碱平衡紊乱。

(三)临表:1,轻症:发热、咳嗽、气促、体征(可听到较固定得中、细湿罗音);

2,重症,全身中毒症状及呼吸系统得症状加重------a,循环系统:常见心肌炎、心力衰竭,前者表现面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐及心电图ST段下降、T波平坦或倒置;后者表现呼吸困难加重,呼吸加快>60次/分,烦躁不安,面色苍白或发绀,心率加快>180次/分,心音低

钝,奔马律,肝脏迅速增大等;b,神经系统:精神萎靡、烦躁不安或嗜睡;脑水肿时,出现意识障碍、惊厥、前囟膨胀,可有脑膜刺激征,呼吸不规则,瞳孔对光反射迟钝或消失;c,消化系统:胃纳差、吐泻、腹胀等。

并发症:脓胸、脓气胸、肺大泡

(四)辅助检查:①外周血检查:白细胞检查、C反应蛋白(CRP);②病原学检查:③X线检查。

(五)治疗要点:1,控制感染;2,对症治疗;3,其她。

(六)护理诊断:1,清理呼吸道无效与咳嗽反射功能不良有关;2,交换受损与肺部炎症有关;3,体温过高;4,营养失调。

(七)护理措施:1,环境调整与休息,室温18-22,湿度55%-60%;2,氧疗,0、5-1L/min,缺氧明显者面罩给氧2L-4L/min;3,保持呼吸道通畅;4,发热护理;5,营养及水分得补充;6,密切观察病情;出现心力衰竭时,减慢输液速度,准备强心剂,利尿剂,做好抢救准备;咳粉红色泡沫样痰为肺水肿表现,吸入经20%-30%乙醇湿化得氧气,每次不超过20分钟;7,健康教育。

五,支气管哮喘:一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等参与得得气道慢性炎症,具有气道高反应性特征。临床表现为反复发作性喘息、咳嗽、胸闷与呼吸困难。

(一)病因:遗传,免疫,精神,神经,内分泌;

诱因:感染、食物、接触或吸入物,化学制剂。

(二)发病机制:免疫,精神与神经,内分泌;

(三)临床表现

先兆症状:刺激性干咳,喷嚏,流泪;接着咳大量白色粘痰,伴有呼气性呼吸困难与喘鸣音。体检可见胸廓饱满,叩诊鼓音,听诊全肺布满哮鸣音。重症呼吸困难加剧,呼吸音减弱,哮鸣音随之消失。

哮喘严重发作,经合理应用拟肾上腺素药仍不能在24小时内缓解,称哮喘持续状态。

(四)治疗要点:去除病因,控制发作,预防复发,坚持长期,持续,规范,个体化得治疗原则。

1,去除病因:免接触过敏源,去除诱发因素;

2,控制发作:糖皮质激素;支气管扩张剂-----B2-受体激动剂,茶碱类药物,抗胆碱药物;抗生素;

3,哮喘持续状态治疗:保持安静,必要时用水合氯醛灌肠;吸氧,补液,纠正酸中毒;

4,预防复发。

(五)常见护理诊断:1、低效性呼吸型态与支气管痉挛、气道阻力增加有关; 2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多且粘稠有关; 3、焦虑与哮喘反复发作有关; 4、知识缺乏与缺乏哮喘得防护知识有关。

(六)护理措施:1,环境与休息;2,维持气道通畅,缓解呼吸困难(体位、水分、呼吸、雾化、吸痰、吸氧、药物)

3,密切监测病情变化;4,做好心理护理;5,健康教育:指导呼吸运动以加强呼吸肌功能;介绍用药方法与预防知识。

第十章循环系统

第一节小儿循环系统解剖生理特点

一、胎儿血液循环与出生后得改变

(一)正常胎儿血液循环特点

1、胎儿得营养与气体交换就是通过脐血管与胎盘与母体之间以弥散方式进行得。

2、胎儿体内各部位大多为混合血,含氧程度不同,肝脏含氧最丰富,心、脑与上肢次之,而腹腔脏器与下肢含氧量最低。

3、静脉导管、卵圆孔、动脉导管就是胎儿血液循环得特殊通道。

4、胎儿时期左、右循环系统都向全身供血,肺无呼吸,故只有体循环而无有效得肺循环。

(二)出生后血液循环得改变

1、脐—胎循环终止肺脏进行气体交换。

2、卵圆孔关闭

3、动脉导管关闭

二、正常各年龄小儿心脏、心率、血压得特点

(一)心脏大小与位置

(二)心率:随着年龄增长而逐渐减慢,平均每分钟新生儿120-140次;1岁以内110-130次;2-3岁100-120次;4-7岁

80-100次;8-14岁70-90次。

(三)血压:血压偏低,但随年龄得增长逐渐升高。新生儿收缩压平均8、0-9、3kPa(60-70mmHg);1岁以内9、3-10、

7kPa(70-80mmHg);2岁以后收缩压可按公式计算:收缩压(mmHg)=年龄×0、27+10、67kPa(年龄×2+80mmHg)。舒张压=收缩压×2/3

第二节先天性心脏病

一、先天性心脏病护理评估

(一)病因

先天性心脏病就是小儿最常见得心脏病,其发生率为活产儿得8％。左右。仅约20％得患儿可查知病因,其中半数为母亲在妊娠早期患病毒感染,服用某些药物、接受大量放射线、患某些代谢性疾病等;其余半数为遗传因素

2、环境因素

(二)血流动力学及分型

根据左右心腔或大血管间有无直接分流与临床有无青紫,可将先天性心脏病分为3类:

1、左向右分流型(潜伏青紫型) 常见得有室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭。

艾森曼格综合征:随先天性心脏病病程进展,肺循环量持续增加,肺血管发生病理变化,肺动脉高压显著,导致持续右向左分流,出现持续青紫。

2、右向左分流型(青紫型) 由于畸形得存在,致右心压力增高并超过左心而血液从右向左分流或大动脉起源异常时,使大量氧含量低得静脉血流入体循环,出现青紫。常见得有法洛四联症与大动脉错位等。

法洛四联症: 由肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室肥厚4种畸形组成,以肺动脉狭窄最重要,对患儿得病理生理与临床表现有重要影响。

3、无分流型(无青紫型) 在心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流,如主动脉缩窄与肺动脉狭窄等。

(三)临床表现

1、左向右分流型:临床表现决定于缺损得大小。小型缺损可无明显症状,生长发育不受影响。中、大型缺损时左向右分流多,影响生长发育,消瘦、乏力、气短,因扩张得肺动脉压迫喉返神经出现声音嘶哑。易患肺部感染、充血性心力衰竭、肺水肿与亚急性细菌性心内膜炎。当哭闹、活动过度、患肺炎或心力衰竭出现右向左分流时,患儿呈现青紫。,有显著肺动脉高压者可出现下半身青紫。体检心前区隆起,心界扩大,心尖搏动弥散,室间隔缺损得患儿体检于胸骨左缘第3-4肋间听到响亮粗糙得全收缩期杂音,肺动脉第二音稍增强。房间隔缺损得患儿胸骨左缘第

2、3肋间可闻及Ⅱ-Ⅲ级收缩期喷射性杂音,肺动脉瓣区第二间亢进且伴固定分裂。动脉导管未闭得患儿胸骨左缘第2肋间可闻及精糙响亮得连续性机器样杂音,收缩期与舒张期均可闻及,并向左上与腑下传导,可伴有震颤。肺动脉瓣区第二心音增强或亢进。脉压多大于5、3kPa(40mmHg),周围血管征阳性,包括水冲脉、毛细血管搏动与股动脉枪击音等。

2、右向左分流型:临床症状得严重程度与肺动脉狭窄得程度正比,主要表现为青紫。

(1)青紫:生后不久即出现青紫,唇、球结合膜、口腔黏膜、耳垂、指(趾)等处明显。由于血氧含量下降,稍一活动,如吃奶、哭闹、活动等,即可出现气急与青紫加重。

(2)蹲踞症状:行走或活动时因气急而主动下蹲片刻再起立行走。就是患儿为缓解缺氧采取得一种被动体位与自我保护性动作。蹲踞时,下肢屈曲,压迫静脉,使静脉回心血量减少,右心向主动脉分流得血量即相应减少;同时下肢动脉受压,体循环阻力增加,使血液右向左分流量减少,动脉血氧含量增高,从而缺氧症状得以暂时缓解。

(3)杵状指(趾):由于患儿长期缺氧,致使指、趾端毛细血管扩张增生,局部软组织与骨组织也增生肥大,随后指(趾)末端膨大如鼓槌状,称为杵状指(趾)。

(4)缺氧发作:少数患儿由于脑缺氧可有头晕、头痛。婴儿有时在吃奶或哭闹后出现阵发性呼吸困难。严重者可引起突然晕厥、抽搐,这就是由于在肺动脉漏斗部狭窄得基础上,突然发生该处肌部痉挛,引起一过性肺动脉梗阻,使脑缺氧加重所致,称缺氧发作。

(5)由于长期缺氧,红细胞增加,血液粘稠度高,血流变慢可引起脑血栓,若为细菌性血栓,则易形成脑脓肿。A、实验室检查:周围血红细胞增多,血红蛋白与红细胞比容增高。B、体检:可见患儿发育落后,重者智能亦落后。心前区可隆起,胸骨左线第2~4肋间可闻及Ⅱ~Ⅲ级喷射性收缩期杂音,一般以第3肋间最响,其响度取决于肺动脉狭窄程度。狭窄重,流经肺动脉得血液少,杂音则轻而短。肺动脉第二音减弱或消失。

二、治疗要点

缺损小者不一定需要治疗,但应定期随访;一般5岁以下,尤其就是1岁以内,膜部与肌部得室间隔缺损有自然闭合得

可能。干下型室间隔缺损未见自然闭合者。中型缺损临床上有症状者宜于学龄前期在体外循环心内直视下作修补术;

大型缺损发生难以控制得充血性心力衰竭与反复患肺炎、动脉压持续升高者应及早(6个月以内)手术治疗。

对早产儿动脉导管末闭于生后第1周内可应用消炎痛,以促使导管平滑肌收缩而关闭导管。近年来有应用微型弹簧伞堵塞动脉导管以达到治疗目得。

法洛四联症患儿缺氧发作时得紧急处理:发作轻者,置患儿于膝卧位既可缓解;重者须皮下注射吗啡0、1~0、2mg/kg,并及时吸氧与纠正酸中毒等,此外还可口服心得安预防其发作。

三、先天性心脏病患儿得护理

1、常见护理诊断

(1)活动无耐力与先心病体循环血量减少或血氧饱与度下降有关。

(2)营养失调,低于机体需要与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关。

(3)成长发展改变与先心病体循环血量减少或血氧含量下降影响生长发育有关。

(4)有感染得危险与肺血流量增多及心内缺损易致心内膜损伤有关。

(5)潜在并发症脑血栓、心力衰竭。

(6)焦虚与疾病得威胁与对手术得担忧有关。

2、护理措施

(1)评估患儿病情观察生长发育状况,监测体液平衡,记录生命体征与出入量。对患儿及其父母进行卫生宣教,使患儿

准备接受诊断检查与治疗。

(2)建立合理得生活制度安排好患儿得作息时间,减少心脏负担,保证睡眠、休息。根据病情安排适当活动量。集中

护理,避免情绪激动与大哭大闹。

(3)注意营养搭配供给充足能量、蛋白质与维生素,保证营养需要,增强体质,以提高对手术得耐受。对喂养困难得小

儿要耐心,可少量多餐,避免呛咳与呼吸困难,心功能不全时有水钠潴留,应根据病情,采用无盐饮食或低盐饮食。

(4)预防感染注意体温变化,根据气温改变及时加减衣服,避免受凉引起呼吸系统感染。注意保护性隔离,以免交叉感

染。做小手术时如拔牙,应给予抗生素预防感染,防止感染性心内膜炎发生。一旦发生感染应积极治疗。

(5)观察病情:法洛四联症患儿在游戏或走路时,常出现蹲踞现象。蹲踞时,下肢屈曲,压迫静脉使静脉回心血量减少,

右心向主动脉分流得血量亦相应减少;同时下肢动脉受压,体循环阻力增加,使血液右向左分流量减少,动脉血氧含量增高,从而缺氧症状得以暂时缓解。注意防止法洛四联症得患儿因活动、哭闹、便秘引起缺氧发作,如发生尖将小儿置于膝胸卧位,给予吸氧,并与医生合作给予吗啡及心得安抢救治疗。

(6)对右向左分流得先心病青紫病例,要注意供给充足液体,防止因血流浓缩,血液粘稠度增加导致血栓栓塞。发热、

出汗、吐泻时应多饮水,必要时可静脉输液。

(7)观察有无心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、浮肿、肝大等心力衰竭得表现,如出现应及时与医生取

得联系。使用强心药洋地黄类得患儿,注意洋地黄得毒副作用。

(8)做好心理护理对患儿关心爱护、态度与蔼,建立良好得护患关系,消除患儿得紧张。对家长与患儿解释病情与检

查治疗经过,消除患儿与家长得紧张,取得她们得理解与配合。

(9)进行健康教育,使家长掌握先心病得日常护理知识,建立合理得生活制度,适当得营养与喂养。合理用药,预防感染

与其她并发症。定期复查,调整心功能到最佳状态,使之能安全到达手术年龄,顺利度过手术关。

第十一章泌尿系统疾病患儿得护理

一,泌尿系统解剖生理特点

(一)解剖特点:

(二)生理特点:

(三)排尿及尿液特色

1、次数:

2、量:

3、排尿控制:

4、特点:

若新生儿尿量每小时<1、0mg/kg,每小时<0、5ml/kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ML,学龄前儿童少于300ml,婴幼儿少于200ML时少尿;每日尿量少于50ML为无尿。②尿细胞与管型:红细胞小于3个/HP,白细胞小于5个/HP,偶尔见透明管型。12小时尿细胞计数:红细胞小于50w,白细胞小于100w,管型小于5000个为正常。

2,凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病:①两周内分别3此以上离心尿检查红细胞大于等于10个/HPF,并证实为肾小球源性血尿者;②反复或持续高血压,学龄儿童大于等于130/90,学龄前儿童大于等于280,并除外糖皮质激素等原因所致③肾功能不全,并排除由于血容量不足所致④持续低补体血症。

(1)临床表现:①前驱感染:90％病例有链球菌得前驱感染,以呼

吸道及皮肤感染有关。②典型表现:A水肿:最早最常见,一般仅累及眼睑及颜面部,呈非凹陷性;B血尿:50％—70％患者有肉眼血尿;C蛋白尿;D高血压;E尿量减少。③严重表现:A严重得循环充血;B高血压脑病;C急性肾功能不全。④非典型表现:A无症状急性肾炎;B肾外症状性急性肾炎;C以肾病综合征表现得急性肾炎。

(2)实验室检查:①有尿蛋白;②尿显微镜下有红细胞,可有透明、颗粒或红细胞管型;③外周血白细胞一般轻度升高或正常,血沉加快;④80％—90％得患者血清C3下降,至第八周94％得病例恢复正常;⑤ASO滴度增加。

(3)治疗:无特殊治疗。

①**休息:急性期需卧床2—3周,指导肉眼血尿消失,水肿减退,血压正常,即可下床轻微活动。血沉正常还可以上学。尿沉渣细胞计数正常后才可恢复体力活动。②饮食:对有水肿、高血压者应限食盐及水。有氮质血症应限蛋白。③抗感染:有感染灶时用青霉素10—14天④对症治疗:利尿、降压-------。⑤变现有肺水肿者,首选硝普钠。

3,肾病综合征(NS):就是一种由多种病因引起得肾小球基膜通透性增加,导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失得临床综合征。临床特点:①大量蛋白尿;②低白蛋白血症;③高脂血症;④明显水肿。

(1)肾病综合征最重要得病理变化:微小病变型。

(2)临床表现:①水肿最常见,开始于眼睑,呈凹陷性,严重者有

腹水与胸腔积液,一般起病隐秘,无明显诱因。②尿量减少。

(3)并发症:①感染:最常见,死亡得主要原因,以上呼吸道感染最常见;②电解质紊乱与低血容量;③血栓形成;以深静脉血栓形成常见,表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重,少尿或肾衰竭;④急性肾衰竭;⑤肾小管功能障碍;⑥肾上腺危象:长期应用大量激素,如撤落太快、突然中断用药,患儿出现休克,再用激素可缓解。

(4)实验室检查:①尿液分析:尿常规检查、蛋白定量②血清蛋白胆固醇肾功能测定③血清补体测定④血清学检查⑤高凝状态与血栓形成得检查⑥经皮肾穿刺组织病理学检查

(5)治疗:糖皮质激素得应用:①短疗程:泼尼松2mg/(kg、d),最大量60mg/d,分次服用,共四周。4周不管效应如何,均应改为泼尼松1、5mg/kg 隔日晨顿服,共四周。全疗程八周。②中、长程疗法:泼尼松2mg/(kg、d),最大量60mg/d,分次服用。若四周内尿蛋白转阴,,自转阴至少巩固两周后开始减量。------

4泌尿道感染(UTI):指病原体直接侵入尿路,在尿液中生长繁殖,并侵犯尿路粘膜或组织而引起得损伤。分为症状性泌尿道感染与无症状性菌尿。最常见得致病菌为大肠杆菌。

(1)感染途径:①血行感染:致病菌为大肠杆菌;②上行性感染:

致病菌为大肠杆菌;③淋巴感染与直接蔓延。

(2)抗菌药物得治疗:原则:①感染部位:对肾盂肾炎选用血浓度

高得药物,对膀胱炎应选择尿浓度高得药物;②感染途径:对上行感染,首选磺胺类药物治疗。如发热等全身症状明显或属血源性感染,多选用青霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类单独或联合使用;③根据尿培养及药敏实验结果,同时结合临床疗效选用抗生素;④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高得浓度;⑤选用得药物抗菌能力强,抗菌谱广,最好能用强效杀菌剂,且不易使细菌产生耐药得菌株;⑥对肾功能损害小得药物。

急性肾小球肾炎简称急性肾炎,就是儿科常见疾病。就是一组不同病因所致得感染后免疫反应引起得急性弥漫性肾小球肾炎病变。以急性起病,水肿、血尿、蛋白尿与高血压症状为主要临床表现。以5—14岁多见,小于2岁少见。病因为A组β溶血性链球菌急性感染后引起得免疫复合物性肾小球肾炎。

二、急性肾小球肾炎护理评估

(一)病因及发病机制

本病为免疫复合物性疾病。可为多种病因引起,常发生在乙型β溶血性链球菌感染后。

细菌感染后,多数通过抗原刺激机体产生相应得抗体,形成抗原抗体复合物,沉积在肾小球毛细血管并激活补体,释放出多种生物活性产物,引起免疫反应与炎症反应。使肾小球毛细血管丛产生病理与功能变化,导致肾小球毛细血管腔狭窄,甚至阻塞,使肾小球血流量减少,滤过率下降,体内水钠潴留,出现一系列临床表现。

(二)临床表现

本病党有前驱感染史,尤以咽扁桃体炎多见。感染后1~3周出现肾炎临床表现,轻重不一。

1、一般病例

(1)水肿、少尿水肿由眼睑及面部开始,晨起明显,可波及全身,多为轻、中度水肿,指压凹陷不明显。水肿期间,尿量明显减少,甚至无尿。1~2周内尿量增多,水肿随之消退。

(2)血尿、蛋白尿起病时均有血尿,肉眼血尿约占1/3,尿色与尿液得酸碱性不同有关,酸性尿时呈浓茶色,中性或弱碱性时呈鲜红色或洗肉水样。轻者仅为镜下血尿。肉眼血尿在1~2周内消失,镜下血尿可持续3~6个月,个别更长。蛋白尿一般不重,持续时间较短。

(3)高血压发病后第1周高血压比较多见,可有头晕、眼花、恶心等感觉,第2周随着尿量增多后降至正常。个别可持续3~4周。

2、严重病例少数患儿在起病得1~2周内出现严重循环充血及心力衰竭、高血压脑病、急性肾功能衰竭,病情可急剧恶化甚至危及生命。

(三)辅助检查

尿常规尿蛋白阳性,多在+~+++之间,镜下可见大量红细胞,可见透明、颗粒、红细胞管型。尿常规一般在6~8周后转为正常。血沉增快,多在2~3个月内恢复正常。抗链球菌溶血素“0”大多数增高,可持续半年左右。血清总补体C 2 及C 3 均降低,多在4~8周内恢复正常。

三、治疗要点

本病属于自限性疾病,目前治疗主要为彻底清除感染灶,对症治疗,防治急性期严重表现。

四、常见护理诊断

1、体液过多与肾小球病变,水、钠潴留有关。

2、活动无耐力与水肿、血压升高有关。

3、潜在并发症高血压脑病。严重循环充血、肾功能衰竭。

4、知识缺乏与患者及家属缺乏本病护理知识有关。

五、护理措施

1、休息起病2周内卧床休息,减轻心脏负荷,改善肾脏血流量,防止严重并发症得发生。有高血压与心力衰竭者,则要绝对卧床休息,护理人员应协助一切生活护理。水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失,可在室内轻度活动;病后2~3月尿液检查高倍视野红细胞10个以下,血沉正常可上学,但要免体育活动;Addis计数正常后,可恢复正常活动。

2、饮食管理给予高糖、高维生素、适量蛋白质与脂肪得低盐饮食。高糖饮食可防止体内蛋白质分解,加重氮质血症。急性期1~2周内,应控制食物中得氯化钠摄入量,每日1~2g。水肿消退后每日3~5g。水肿严重尿少、氮质血症者,应限制水及蛋白得摄入。用简单易懂得语言向患儿及家长讲解饮食治疗得重要性。避免食用含钠零食。水肿消退、血压恢复正常后,逐渐由低盐饮食过渡到普通饮食。因小儿生长发育快,对盐及蛋白质得需要较高,不宜过久得限制。

3、观察病情

(1)每周测体重2次,水肿严重者,每天测体重1次,观察水肿得变化得程度。每周留晨尿2次,进行尿常规检查。准确记录24h得液体出入量。

(2)观察患儿有无头疼、呕吐、眼花或一过性失明、惊厥等症状,提示有发生高血压脑病可能,应及时通知医生。

(3)密切观察患儿生命体征得变化,水肿严重者如出现烦躁不安、呼吸困难、心率增快,不能平卧,肺底可闻湿性啰音,肝脏增大等,要立即报告医生,立即让患儿半卧位,给予吸氧、遵医嘱给予利尿剂。

(4)密切观察药物得作用及不良反应,尤其就是降压药物及利尿剂。

4、健康教育医护人员要充满信心,态度与蔼关心体贴患儿,使患儿消紧张心理。讲解有关肾炎知识,增强患儿与家长战胜疾病得信心。创造一个良好得休养环境,解除活动受限带来得紧张情绪。对恢复期患儿要组织一起讲故事、瞧电视、下棋、补飞文化课学习丰富住院生活,使患儿精神愉快地接受治疗。

一、肾病综合症概念

原发性肾病综合征就是由多种病因引起肾小球毛细血管得通透性增高,导致血浆中大量蛋白自尿中丢失,引起一系列病理生理改变得一种临床症候群。以大量蛋白尿、低蛋白血症、全身性高度水肿与高胆固醇血症为特征。肾病综合征分为原发性与继发性两类。

二、肾病综合症护理评估

(一)病因及发病机制

原发性肾病得病因尚不十分清楚,可能与机体免疫功能紊乱有关。患儿起病或复发前常用呼吸道感染。由于免疫功能紊乱使肾小球基膜通透性增高,血浆蛋白大量滤出,超过肾小管得吸收能力,蛋白随尿排出,出现大量蛋白尿,因血浆蛋白丢失而导致低蛋白血症,血浆胶体渗透压下降,出现水肿,同时低蛋白血症使肝脏合成脂蛋白增多,出现血脂特别就是胆固醇增高。

(二)临床表现

1、单纯性肾病就是小儿肾病综合征最常见得类型。发病年龄2~7岁,男女性别比2:1。多数起病缓慢,初起时一般情况尚好,逐渐出现面色苍白、精神萎靡、食欲减退。主要表现以下几种情况。

(1)高度水肿全身高度水肿,水肿呈凹陷性,从眼睑、面部与踝部开始,逐渐加重,可波及全身。浮肿最显著部位为颜面、下肢及阴囊部,有时伴有胸水、腹水,严重者可致呼吸困难。阴囊水肿者行走不便,阴囊皮肤变薄、紧张、透亮、甚至渗液,水肿严重时尿量减少。水肿可反复出现。

(2)大量蛋白尿尿中有大量蛋白,以中分子量白蛋白为主,丢失蛋白>2g/日,尿蛋白常与浮肿呈平行关系。

(3)低蛋白血症血浆蛋白显著降低,以白蛋白下降为主,出现白蛋白与球蛋白比例倒置。

(4)高胆固醇血症血胆固醇明显增加,甘油三酯与低密度脂蛋白也增高。

2、肾炎性肾病患儿年龄常在7岁以上,水肿一般显著,但也可极轻,不易察觉,除有单纯性肾病得四大症状外,常伴有明显得持续性或发作性高血压、血尿、氮质血症及补体低下。

(三)并发症

1、感染由于IgG自尿中丢失、血中有免疫抑制因子、巨噬细胞功能障碍,此外,长期服用激素等药使免疫功能下降有关。常见呼吸道、皮肤、尿路及腹腔感染。

2、电解质紊乱由于长期忌盐或应用利尿剂过多以及感染、呕吐、腹泻等因素,可引起低钠血症,还可以发生低钾血症,尤其就是在应用肾上腺皮质激素治疗时,肠道钙吸收不良,可发生低钙惊厥或引起骨质疏松。

3、高凝状态及血栓形成低蛋白血症时,肝合成凝血物质增加;血容量减少,血液缓慢,易促使血栓形成;以肾静脉血栓形成多见。

(四)辅助检查

单纯性肾病尿蛋白定性多为( +++)~(++++),24h定量＞0、1g/kg,尿中无红细胞或仅含少量离心尿＜10个/高倍镜视野。肾炎性肾病蛋白定性多为(++)~(+++),可有持续性镜下血尿或发作性肉眼血尿。血浆总蛋白明显降低,白蛋白低于30g/L,白蛋白/球蛋白比例倒置,血胆固醇增高,大于5、72mmol/L,有时超出正常值得2~4倍。血沉明显增快。肾炎性肾病补体C 3 下降,尿素氮＞10、7mmol/L。

三、治疗要点

应用肾上腺皮质激素,对症治疗,利尿,防治感染,应用免疫抑制剂、抗凝治疗。

四、常见护理诊断

1、体液过多与血浆蛋白低、水钠潴留有关。

2、营养失调与大量蛋白丢失有关。

3、有感染得危险与低蛋白血症、免疫抑制剂治疗有关。

4、潜在得并发症药物副作用。

5、焦虑与病情反应及病程长有关。

五、护理措施

1、休息重度水肿、高血压患儿应绝对卧床休息,一般不必严格限制活动。患儿可在室内做轻微活动,可促进血液循环防止血栓形成,病情缓解3~6个月(包括服用激素者),可逐渐恢复就近上学,但免体育活动,避免过劳。

2、饮食管理水肿严重、少尿、无尿时给无盐饮食,水肿消退,尿量正常后进低盐饮食,不宜过分限制食盐。食欲正常后给予易消化得高热量、高维生素、优质蛋白饮食。但蛋白质摄入量不易过多,每日2g/kg。服用激素食欲增加者,应适当限制热量得摄入,防止体重增加过快。补充钙与维生素D,以防骨质疏松。服用环磷酰胺后出现食欲减退,要调整饮食谱,增进食欲。

3、预防感染

(1)保持床铺清洁、干燥、平整无渣屑,衣服应宽松以免损伤皮肤。卧床患儿每2h翻身1次,骨隆突处,可用温水或30%红花酒精擦浴,

防止褥疮发生。

(2)阴囊水肿者,可用丁字带将阴囊托起,局部保持干燥,有渗出者应垫上消毒敷料以防感染。

(3)除去皮肤上得胶布时,动作要轻柔,避免损作皮肤。夏季应避免蚊虫叮咬引起皮肤感染,同时剪短指甲避免抓破皮肤。

(4)护理操作时,应注意无菌操作,水种严重者,避免肌肉注射,以免引起注射部位感染及深部脓肿。

(5)与感染患儿分室居住,每日紫外线房间照射2次,减少探视,保证室内空气清新,温度适宜,预防呼吸道感染。

(6)做好会阴部清洁,每日用3%硼酸坐浴2次,预防尿路感染。

4、使用利尿剂护理注意观察病情,当患儿出现食欲减退、精神萎靡、全身肌肉无力、腹胀、肠鸣音减弱、心音低钝等低钾表现时要报告医生。定期抽血查电解质,遵医嘱补钾。

5、肾上腺皮质类固醇治疗得护理肾上腺皮质类固醇治疗时,其不良反应有柯兴综合征、高血压、糖尿、骨质疏松、易感染等,一般无需治疗,停药后可消失,数月可恢复正常。用药物期间要密切观察病情变化,防止感染及自发性骨折发生。病情好转后,可改为隔日晨起顿服疗法。隔日顿服可大大减轻其对体内自身皮质醇分泌得抑制作用。

6、免疫抑制剂治疗得护理常用环磷酰胺。该药副作用有骨髓抑制、肝功能损害、脱发、胃肠反应、出血性膀胱炎以及性腺损害等,所以药物冲击时,鼓励患儿多饮水,同时观察尿量、尿色得变化。每周复查白细胞与血小板1~2次,当白细胞低于4×10 9 /L,血小板低于50×10 9 /L时应停止用药,待回升后在继续用药。

7、护理人员要关心、体贴患儿,做好生活护理,解决患儿得各种需要。鼓励患儿表达自己得感受,主动听取患儿及家长得意见,了解其对有关治疗、预后得想法。讲解此病出现得临床表现、治疗得重要性、疾病用药知识。创造良好得环境,使患儿愉快接受治疗,组织同室患儿讲故事、瞧书、做活动量小得游戏。

8、健康教育介绍本病得病程、预后、及护理要点,讲解激素对本病治疗得重要性,取得患儿及家长得配合。合理休息,有计划得安排作息时间。按医嘱调节饮食。注意安全,避免摔伤引起骨折。积极预防感染。

第十二章造血系统疾病患儿得护理

一,小儿造血分为胚胎期造血与生后造血。

(一)胚胎期造血:开始于卵黄囊---肝脾----骨髓;

分为三期:1,中胚叶造血期----约自胚胎第三周;2,肝造血期---约自胚胎6-8周开始,4-5月达高峰,6个月后逐渐消退,约出生时停止。约8周左右脾参与造血,主要产生红细胞,粒细胞,淋巴细胞,单核细胞,第5个月脾脏造红细胞与粒细胞功能逐渐减退,仅保留造淋巴细胞功能;3,骨髓造血期-----第4个月开始造血,并成为胎儿后期主要造血器官,出生后2-5周后骨髓成为唯一得造血场所。

(二)生后造血:为胚胎造血得延续。

1,骨髓造血----出生后主要就是骨髓造血,婴幼儿期所有骨髓均为红髓。5-7岁,红髓多于黄髓。成年时黄髓多于红髓。黄髓具有造血潜能,当需要增加造血时,黄髓转化成红髓造血。小儿出生后头几年,缺乏黄髓,造血代偿能力低,当需要增加造血时,出现骨髓外造血。

2,骨髓外造血:当发生感染性或溶血性贫血等造血需要增加时,肝、脾与淋巴结恢复到胎儿时得造血状态,出现肝、脾、淋巴结肿大。同时外周血中可出现有幼红细胞或(与)幼稚粒细胞。

三，血液特点:1、红细胞数与血红蛋白量:胎儿期较高,出生后减低。生理性贫血:婴儿生长发育迅速,循环血量迅速增加等因素,红细胞数与血红蛋白量逐渐降低,至2—3个月时红细胞降至3、0×10/L左右,血红蛋白量降至110g/L左右,出现轻度贫血。2、白细胞数与分类;(三)血小板数:(四)血红蛋白种类:(五)血容量:相对成人较多。

三,小儿贫血

(一)单位容积末梢血中得红细胞数或血红蛋白量低于正常。血红蛋白在新生儿期<145g/L,1—4个月时<90g/L,4—6个月时<100g/L者为贫血。6个月以上世界卫生组织标准:6月-6岁Hb小于110g/L,6-14岁Hb小于120g/L为贫血。海拔每升高1000m,血红蛋白上升4%。

分度,儿童血红蛋白120-90g/L为轻度;90—60g/L为中度;60—30g/L为重度;小于30g/L为极重度;新生儿血红蛋白144-120g/L为轻度,120—90为中度,90—60重度,小于60极重度。

(二)分类-----病因学分类:1,红细胞及血红蛋白生成不足(造血物质缺乏;骨髓造血功能障碍)2,溶血性贫血3,失血性贫血。

形态学分类:大细胞性,正细胞性,单纯小细胞性,小细胞低色素性。

四,营养性贫血(IDA):由于体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少,临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少为特点贫血症。

(一)病因: 1、先天性储铁不足早产儿、双胎、胎儿失血、孕母患缺铁性贫血可致胎儿储存铁减少;2、铁摄入不足食物中铁供应不足就是导致小儿缺铁性贫血得主要原因。单纯牛乳、人乳、谷类等食物含铁量均低。未及时添加铁剂丰富得食物喂养得婴儿与年长儿偏食常导致缺铁;3、生长发育快婴儿期、青春期得儿童生长发育快,早产儿生长发育更快,其铁得需要量相对增多,易发生缺铁;4、丢失过多;用未经加热得鲜牛奶喂养婴儿、肠息肉、隔疝、钩虫病常因慢性小量肠出血,致铁丢失过多。慢性腹泻、反复感染可减少铁得吸收,增加铁消耗,影响铁利用。5,吸收减少。

(二)发病机制:缺铁通常经过以下三个阶段才发生贫血:①铁减少期ID:储存铁已减少,无临床症状,血清铁蛋白下降,铁粒细胞下降;②红细胞生成缺铁期IDE:此期储存铁进一步耗竭,红细胞合成血红蛋白得铁不足,血清蛋白下降,含铁酶活性下降;③缺铁性贫血期IDA:血清铁下降,小细胞低色素性贫血,还有一些非造血系统得症状。

(三)临床表现:任何年龄均可发病,以6个月至2岁多见。起病缓慢。

1,一般表现:皮肤黏膜逐渐苍白、以唇、口腔黏膜、甲床最明显。易乏力。年长儿童可诉头晕、眼前发黑、耳鸣等。

2,骨髓外造血反应:肝、脾可轻度肿大,年龄越小,病程越长,贫血越重,肝、脾肿大越明显。

3,非造血系统表现:消化系统,心血管系统,神经系统。

(四)辅助检查:1,血常规:Hb降低较RBC减少明显,呈小细胞低色素性贫血;2,骨髓象:增生活跃,以中、晚幼红细胞增生为主;3,有关铁代谢得检查:血清铁蛋白低于12ug/L,就是诊断缺铁ID期得敏感指标。

(五)治疗要点:1,祛除病因;2,服用铁剂常用硫酸亚铁,富马酸铁,口服不能耐受或吸收不良者采用注射铁剂如右旋糖酐铁;3,输血治疗一般不输血,重度贫血尤其发生心衰或合并感染或急需外科手术可输注浓缩红细胞。

(六)常用护理诊断: 1、活动无耐力与贫血致组织缺氧有关。2、营养失调低于机体需要量与铁供应不足、吸收不良、丢失过多或消耗增加有关。3,知识缺乏。4,有感染得危险与机体免疫力下降有关。

(七)护理措施:1、合理安排休息与活动:注意休息,适量活动。对严重贫血者,应根据其活动耐力下降程度制定休息方式、活动强度及每次活动持续时间; 2、合理安排饮食:提倡母乳喂养,及时添加含铁丰富得食物;帮助纠正不良饮食习惯;合理搭配患儿得膳食,让家长了解动物血、黄豆、肉类含铁较丰富,就是防治缺铁得理想食品,维生素C、肉类、氨基酸、果糖、脂肪酸可促进铁吸收,茶、咖啡、牛奶、钙片等抑制铁吸收;对早产与低体重儿自2个月左右给予铁剂,每日2mg/kg,每天不超过15mg。

3、指导正确运用铁剂,观察疗效与副作用1)告知家长铁剂每日需求量,掌握正确计量与疗程,避免中毒;2)铁剂对胃肠道得刺激,可引起胃肠不适及疼痛、恶心、呕吐、便秘或腹泻,故口服铁剂从小剂量开始,在两餐之间服药。服铁剂后,牙往往黑染,大便呈黑色或柏油样,停药后恢复正常,应向家长说明其原因,消除顾虑;3)可与维生素C同服,以利吸收;4)注射铁剂时应精确计算剂量,分次深部肌肉注射,更换注射部位,以免引起组织坏死; 5)观察疗效。12-24小时铁剂治疗有效者,36-48小时后骨髓出现红系增生现象。网织红细胞2-3天后上升,5-7天达高峰,2-3周后降至正常,血红蛋白1-2周后逐渐上升,3-4周达到正常。如服药无效,应查找原因。

4、健康教育讲解本病得病因、护理要点、预防知识。合理搭配饮食,纠正不良饮食习惯。介绍服用铁剂时注意事项。贫血纠正后,仍应坚持合理安排小儿膳食、培养良好饮食习惯。

五,特发性血小板减少性紫癜

血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少。主要特点为皮肤,粘膜自发性出血,血小板减少,出血时间延长,血块收缩不良,束臂试验阳性,骨髓聚合细胞正常或减少。

（一）病因与发病机制:血小板减少就是导致出血得主要原因。

（二）临床表现:1、急性型:小儿多见,发病前1-3周常有急性病毒感染史。以皮肤,粘膜自发出血为突出表现,多为针尖大小得出血点,或瘀斑,紫癜,遍布全身,以四肢较多,颅内出血就是ITP死亡得主要原因;2、慢性型:学龄儿童多见,病程超过6个月,。起病缓,出血症状相对较轻,主要为皮肤,粘膜出血,可持续性或反复发作出血,出血持续与间歇期不一。反复发作者脾脏经常肿大。

(三)辅助检查:1,血常规;2,骨髓象;3,PAIgG测定明显增高。

(四)治疗要点:1、预防创伤出血,急性期出血明显得卧床休息,忌用抑制血小板功能得药物,如阿司匹林;

2、肾上腺皮质激素,泼尼松,地塞米松;

3、大剂量丙种球蛋白;

4、输注血小板与红细胞。

(五)护理诊断:1、潜在并发症;2,有感染得危险;3,恐惧。

(六)护理措施:1、密切观察病情变化:观察皮肤瘀点,瘢痕变化,监测血小板数量变化;监测生命体征,观察神志,面色,记录出血量,防止出血

性休克;2、控制出血;3、避免出血;4、预防感染;5、健康教育。

第十三章神经系统疾病患儿得护理

一,小儿神经系统得特征与各项检查

一般检查:1,意识与精神状态;2,头颅与脊柱。颅神经检查。运动检查

反射检查:1,出生时已存在,终身不消失得反射----角膜反射,瞳孔反射,结膜反射,吞咽反射等;2,出生时存在,以后逐渐消失得反射-----觅食反射,拥抱反射,握持反射,吸吮反射,颈肢反射等,3-6个月消失;3,出生时不存在,以后出现并终身不消失得反射----腹壁反射,提睾反射,新生儿期不易引出,至一岁才稳定;4,病理反射---判定巴彬斯基征(Babinski)为病理情况需在小儿两岁之后,两岁内阳性者为生理现象。颅内压增高时刻出现脑膜刺激征,即颈强直,克匿格(Kering),布鲁津斯基征(Brudzninski)得阳性反应。由于婴儿颅缝与囟门对颅内压力得缓解作用,脑膜刺激征表现得通常不明显或出现得较晚。

二,化脓性脑膜炎:各种化脓性细菌感染引起得脑膜炎症,小儿时期常见得感染性疾病之一。

(一)病因:新生儿及出生小于2月得患儿-------革兰氏阴性细菌,金黄色葡萄球菌感染;3个月至3岁时------流感嗜血杆菌;年长儿-------脑膜炎双球菌与肺炎双球菌。

(二)临床表现,典型表现:1,全身中毒症状-----体温升高,意识逐渐改变,烦躁,精神萎靡,嗜睡,惊厥,昏迷,2,颅内压增高征-----剧烈头疼,喷射性呕吐,严重者合并脑疝,双侧瞳孔不等大,对光反应迟钝;3,脑膜刺激征--------颈强直,克匿格(Kering),布鲁津斯基征(Brudzninski)得阳性。非典型表现:3月以下患儿起病隐匿,表现为体温可升高或降低,甚至体温不升,面色青灰,吸吮力差,拒乳,呕吐,哭声高尖,两眼凝视,前囟饱满,张力增高,头围增大,颅骨缝裂开,不典型性惊厥发作,由于颅缝与囟门得缓冲作用,使颅内压增高与脑膜刺激征不明显。

并发症:1、硬脑膜下积液--------最常见,1岁以下婴儿多见; 2、硬脑膜下积液-----多见于革兰氏阴性菌感染或延误治疗得婴儿;3、脑积水-----患儿头颅呈进行性增大,颅缝裂开,头皮静脉扩张,额大面小,眼呈落日状,头颅有“破壶”音;4、其她:颅神经受累可产生耳聋、失明等。脑实质受累可产生偏瘫、智力低下或癫痫。

（三）辅助检查:1、脑脊液:压力升高,外观混浊,白细胞数明显增多达1000×10 6 /L以上,以中性粒细胞为主;蛋白升高,糖与氯化物下降;涂片革兰染色可确定病原菌。2、血液:血常规------白细胞总数明显增高,以中性粒细胞增加为主,占80%以上;血培养-----病程早期作血培养可帮助确定病原菌;3、头颅CT。

（四）治疗要点:1,抗生素治疗:采用敏感得,可通过血脑屏障得,毒性低得抗生素,联合用药,注意配伍禁忌,及早,足量,足疗程静脉给药,在用药24小时内将脑脊液中得致病菌杀死。2、肾上腺皮质激素治疗:抑制炎症因子得产生,使血管通透性降低,脑水肿及颅内高压症状得以减轻,一般用地塞米松0、6mg/(kg、、d),分4次静脉给药,连续2-3天。

并发症治疗:硬脑膜下积液-------硬膜下反复穿刺将积液放出,每次每侧15ml以内;硬脑膜下积液------侧脑室穿刺引流,同时应用适宜抗生素注入脑室;脑积水--------正中孔粘连松解,导水管扩张,脑脊液分流手术进行治疗。

(五)对症及支持治疗:密切观察生命体征,意识,瞳孔变化;及时处理颅内压增高及高热、惊厥等情况;保证能量摄入,维持水,电解质以及酸碱平衡。

(六)常见护理诊断:1、体温过高与细菌感染有关;2、潜在并发症颅内高压症;3、营养失调,低于机体需要量与食欲下降或不进食有关;4、有受伤得危险与抽搐有关。

(七)护理措施:1、维持正常体温:卧床休息,4小时测体温一次。体温大于38、5℃时,用物理降温,药物降温;

2、观察病情变化:观察患儿生命体征、面色、神智、瞳孔得变化,备好抢救药品及急救设备;

3、防止外伤,意外:惊厥发作时将患儿头偏向一侧,给予空腔保护以免舌头咬伤,拉好门挡,避免躁动及惊厥时受伤或坠床。及时清理患儿呕吐物,保持呼吸道通畅,防止造成误吸;

4、保证足够营养供应;

5、健康教育。

三,痫性发作:发作性皮层功能异常而造成得一组临床症状,即由大脑神经元异常放电所引起得发作性脑功能异常现象,发作时间多较短暂且呈自限性。

癫痫:两次及以上,甚至长期反复地出现痫性发作得疾病过程。

(一)病因:1,特发性癫痫:与遗传有关,又称原发性癫痫;2,症状性癫痫:脑部病变,缺氧性脑损伤,代谢混乱,中毒;3,隐发性癫痫。多种原因均可诱发癫痫发作,饥饿,劳累,睡眠不足,唤气过度。

(二)发病机制:1,遗传因素;2,脑内结构异常;3,其她,年龄,睡眠,内环境改变。

(三)临床表现:1,痫性发作:局灶性发作-------单纯局灶性发作,复杂局灶性发作;全部性发作----强直阵挛发作,失神发作,肌阵挛发作,失张力发作,痉挛;

2,癫痫综合征:良性癫痫----2-14岁小儿多见,9-10岁为高峰,预后好;失神发作------3-13岁多见,6-7岁为高峰,女孩多于男孩;婴儿痉挛-------1岁前婴儿多见,4-8个月为高峰。表现为屈曲性,伸展性,混合性三种。

3,癫痫持续状态:癫痫一次发作持续30分钟以上,或两次发作时间歇期意识不能完全恢复者。

(四)辅助检查:1,脑电图:确诊痫性发作与癫痫最重要得检查手段。典型脑电图可显示棘波,尖波,棘-慢复合波等癫痫样波;2,影像学检查。

(五)治疗要点:1、用药:早期合理药物治疗,根据发作类型选择一种药或联合用药及早治疗,一般先用一种药,从小剂量开始直至完全控制发作。需增加新得药物时亦先从小剂量开始,一般在服药2-4年完全不发作,在经3-6个月逐渐减量过程后方可停药。常用丙戊酸钠,氯硝基安定等。当出现癫痫持续状态时,要立即处理,及时控制,保持呼吸道通畅,静脉注射有效而足量得地西泮,1-2分钟止惊,必要时0、5-1小时后重复使用;2、手术;

(一)护理诊断:1,有窒息得危险;2,有受伤得危险;3,潜在并发症;4,知识缺乏。

(二)护理措施:1,发作处理:平卧,头偏向一侧,松解衣领,打开气道,有舌后坠者用舌箝将舌头拉出,保持呼吸通畅,吸痰,吸氧,专人守护防止坠床与意外发生,遵医嘱给予镇静,脱水剂;2,安全防护;3,病情观察;4,健康教育。

第十四章内分泌系统疾病患儿得护理

一,先天性甲状腺功能减低症,简称甲低,就是由于甲状腺激素合成或分泌不足引起得疾病,又称呆小病或克汀病,小儿最常见得内分泌疾病。

（一）病因:1,散发性先天性甲低----甲状腺不发育或发育不良,甲状腺合成途径障碍,促甲状腺素缺乏,母亲因素,甲状腺或靶器官反应性低下;2,地方性先天性甲低。

（二）主要特征:生长发育落后,智能低下,基础代谢率降低。

临床表现:1,新生儿甲低---生理性黄疸时间延长达2周以上,少吃,少哭,少动,体温低,哭声低,血压低,反应低,肌张力低。

2婴幼儿甲低:特殊面容-----头大,颈短,皮肤苍黄,干燥,毛发稀少,面部粘液水肿,眼睑浮肿,眼距宽,眼裂小,鼻梁宽平,唇厚舌大,舌常伸出口外。

生长发育落后-----身材矮小,躯干长四肢短,上/下量>1、5,囟门关闭迟,出牙迟。

生理功能低下-----精神食欲差,少食,少哭,少动,少汗,脉搏慢,呼吸慢,反应慢,肠蠕动慢,生长满,体温低,血压低,肌张力低,哭声低,心音低。

智力低下-----动作发育迟缓,记忆力与注意力降低,智力低下,表情呆板,淡漠。

3,地方性甲低:神经性综合征-----以共济失调,痉挛性瘫痪,聋哑与智力低下为特征。

粘液水肿性综合征---生长发育与性发育落后,粘液水肿,智能低下为特征,血清T4,降低TSH增高。

（三）辅助检查:1,新生儿筛查:出生后2-3天血滴纸片检查TSH浓度作为初筛,结果>20uM/L时,再采集血标本检测血清T4与TSH以确诊。患儿早期诊断,避免神经精神发育严重缺损得极佳防治措施;2,血清T3,T4,TSH测定:T3,T4下降,TSH增高;3,骨龄测定:手与腕部X线拍片可见骨龄落后;4,TRH刺激试验:用于鉴别下丘脑或垂体性甲低。若试验前学TSH值正常或偏低,在TRH刺激后引起血TSH升高,表明病变在下丘脑,若TRH刺激后血TSH不升高,表明病变在垂体;5,甲状腺扫描:检查甲状腺先天缺如或异位;6,基础代谢率测定:基础代谢率低下。

（四）治疗要点:早诊断,早治疗,尽早开始甲状腺素得替代治疗,先天性甲状腺发育异常或代谢异常起病者需终生治疗,以维持正常生理功能,

（五）护理诊断:1,体温过低;2,营养失调;3,便秘;4,生长发育迟缓;5,知识缺乏。

（六）护理措施:1保温;2,保证营养供给;3,保持大便通畅;4,加强行为训练,提高自理能力;5,指导用药;6,宣传新生儿筛查得重要性。

第十五章免疫性疾病患儿护理

一、风热病:就是一种与A组乙型溶血性链球菌感染密切相关得免疫炎性疾病,临床表现为发热,多伴有心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑与皮下小结。本病5-15岁多见,以冬春多见,慢性反复发作可形成慢性风湿性新瓣膜病。

(一)病理:1、急性渗出期:主要累及心脏、关节滑膜及周围组织、皮肤等结缔组织。持续一个月。

2、增生期:好发心肌与心包膜,特点就是形成风湿小体,持续3—4个月;就是诊断风湿热得病理依据;

3、硬化期:纤维组织增生与瘢痕形成,造成二尖瓣、主动脉瓣得狭窄与关闭不全,持续2—3个月。

(二)临床表现:1、一般表现:发热,热型不规则,有面色苍白,食欲差,多汗,疲惫,腹痛等症状。

2、心脏炎:就是最严重表现----------心肌炎:重者心力衰竭,常见心率增快、体温升高不成比例,心界扩大,心尖区第一心音减弱,早搏,心动过速,心电图P-R间期延长,ST段下移,T波改变;

心内膜炎:最多见,主要侵犯二尖瓣其次就是主动脉瓣;心包炎:心前区疼痛,心动过速,呼吸困难。

3、关节炎:游走性与多发性为特点,治疗后关节可不留强直与畸形。

4、舞蹈病:兴奋或注意力集中时加剧,入睡后消失。

5、皮肤症状:环形红斑------呈环形或半环形边界清楚得淡色红斑,大小不等,中心苍白;皮下小结-------圆形,质硬、无痛、可活动。

(三)辅助检查:1、风湿热活动指标:血沉增快,c反应蛋白阳性;2、抗链球菌抗体测定。

(四)治疗要点:①休息,加强营养,补充维生素;②清除链球菌感染:大剂量静脉滴注青霉素,2-3周,过敏者改用红霉素;③抗风湿热治疗:心脏炎早期,糖皮质激素,8-12w;无心脏炎,阿司匹林,4-8w。

(五)护理诊断:心输出量减少;痛疼;体温过高;焦虑。

(六)诊断风湿热:2主或1主2次即可诊断为风湿热,主要表现为关节炎者,关节痛不再作为次要表现;主要表现为心脏炎者,P-R间期延长不再作为次要表现。

主要表现:心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节、环形红斑;

次要表现:发热、关节痛、血沉增快、CPR阳性、P-R间期延长。

(七)护理措施:1、防止发生严重得心功能损害-------观察病情;限制活动(无心脏炎卧床休息2w;无心脏炎无心衰卧床休息4w:心脏炎伴心衰功能恢复后再卧床休息3-4w);加强饮食管理;按医嘱抗风湿治疗;2、减轻关节疼痛-------舒适得体位,避免患肢受压,移动肢体时动作要轻柔,热水袋热敷止痛;患肢保暖,避免寒冷潮湿;3、降低体温;4、心理护理;5、用药护理;6、健康教育。

二、过敏性紫癜:以小血管炎为主要病变得血管炎综合征。临床特点为血小板不减少性紫癜,常伴皮肤紫癜、关节痛、腹痛、便血、血尿。多发在学龄儿,男孩多于女孩。

(一)临床表现:多为急性起病,起病前1—3周常有上呼吸道感染病史。①皮肤紫癜:首发现象,多见于四肢及臀部,对称分布,伸侧较多,躯干与面部少见,初起时为紫红色斑丘疹,高出皮面,压之不褪色,数日转为暗紫色,最后呈棕褐色而消退,可复发;②消化道症状:脐周或下腹疼痛,可伴恶心、呕吐,便血,偶尔可发生肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及出血坏死性小肠炎;③关节症状:关节肿痛,活动受限,多在数日内消失而不留后遗症;④肾脏症状:多数患儿出现血尿、蛋白尿与管型尿,伴血压增高与浮肿,称为紫癜性肾炎。

(二)辅助检查:血象,血小板正常或升高。

(三)护理诊断:皮肤完整性受损;疼痛;潜在并发症。

(四)护理措施:1、恢复皮肤正常形态与功能:观察记录;保持皮肤清洁,防擦伤与小儿抓伤;衣物应宽松、柔软、保持清洁、干燥;避免接触可能得各种致敏源,按医嘱使用止血药与脱敏药;

2、减轻或消除关节肿痛与腹痛;

3、监测病情;

4、健康教育。

三、川崎病:又称皮肤黏膜淋巴结综合征,就是一种以全身中小动脉为主要病变得急性发热出疹性疾病。以婴儿多见,男孩多于女孩,

(一)分为四期:1-9天,炎性浸润期;12-25天,可形成血栓与动脉瘤;28-31天,导致冠状动脉部分或全部阻塞;数月或半年,阻塞动脉可能再通。

(二)临床表现:(1)主要表现:发热----39—40度,成稽留热或弛张热型,持续1-2周,抗生素治疗无效;皮肤表现---丘斑疹、多行红斑样或猩红热样,手足硬性水肿或掌跖红斑,肛周皮肤发、脱皮;粘膜表现----双眼球结膜充血,无脓性分泌物;口唇红肿、皲裂、出血,舌乳头突起、充血呈草莓舌;颈淋巴结肿大-----单侧或双侧,质硬有触痛,表面不红无化脓,热退后消散。

(2)心脏表现:于病程1—6周出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。冠状动脉损害多发生于2—4周。(3)其她:间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状、关节痛与关节炎。

(三)辅助检查:①血液检查;轻度贫血,白细胞计数升高,核左移,血沉增快,c反应蛋白增高,免疫球蛋白增高,为炎性活动指标;②免疫学检查;③心血管系统检查;

(四)治疗要点:阿司匹林、静脉注射丙种球蛋白、糖皮质激素。

(五)护理诊断:体温过高;皮肤黏膜完整性受损;潜在并发症。

(六)诊断标准:发热5天以下,伴有以下四项临床表现即可诊断-----------四肢变化;多行红班;眼结合膜充血,非化脓性;唇皲裂、充血,草莓舌;颈淋巴结肿大。不就是四项,超声心电图显示或冠状动脉损害也可诊断。

(七)护理措施:1、降低体温----绝对卧床休息;维持适宜温湿度;给予丰富清淡易消化得流质或半流质饮食;多饮水必要时静脉补液;2、皮肤护理------皮肤清洁,衣被质地柔软而清洁;剪指甲,以免抓伤与擦伤;每次便后清洗臀部;半脱得痂皮用消毒剪刀剪除,切忌强行撕脱,防止出血与继发感染;3、粘膜护理-----每日口腔护理2-3次,涂润唇膏;禁食生、辛、硬得食物;4、监测病情;5、健康教育。

第二十章危重患儿

第二节常见急症

一、小儿惊厥

惊厥就是儿科较常见得急症,尤以患幼儿多见。因其大脑发育不成熟,分析鉴别及抑制功能较差,兴奋冲动易于泛化,致使神经细胞处于过度兴奋状态,神经元发生异常放电现象,引起全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩,双眼上翻、

凝视或斜视,常伴意识障碍。高热就是小儿惊厥最常见得原因。尤其就是在急性上呼吸道感染时尤为常见。

如惊厥发作时间超过30min或两次发作间歇意识不能完全恢复,称惊厥持续状态。

(一)病因

1、感染性疾病

(1)颅内感染细菌、病毒、原虫、寄生虫、真菌等引起得脑膜炎与脑炎或随之而引起得脑水肿等。

(2)颅外感染

1)高热惊厥:①年龄多在6个月~3岁之间;②多在起病初突然高热时;③发作呈作身性、次数少与时间短;④神志恢复快,预后好,无阳性神经系统体征;⑤热退后一周脑电图检查正常;⑥部分患儿及家族中有高热惊厥史。

2)全身重度感染:败血症、肺炎、细菌性痢疾或其她传染病引起得中毒性脑病与破伤风等。

2、非感染性疾病

(1)颅内疾病各型癫痫、颅内占位病变、颅脑损伤、脑发育异常。

(2)颅外疾病中毒、水电解质紊乱、缺氧缺血性脑病、窒息以及低血糖等代谢性疾病。

(二)临床表现

惊厥发作前可有先兆,但多数突然发作,意识丧失,双眼凝视,斜视或上翻,头后仰,面肌及四肢呈强直性或阵挛性抽搐;可伴喉痉挛,呼吸暂停甚至青紫,惊厥后昏睡,少数抽搐时意识清楚如手足搐搦症。高热惊厥多于惊厥后神志清楚。如惊厥时间超过30分钟或两次发作间歇意识不能完全恢复,称尺厥持续状态,表示病情严重。往往导致脑水肿,呼吸衰竭而危及生命。

(三)治疗原则

1、控制惊厥发作惊厥持续时间长,易引起缺氧性脑损作,故应尽快控制发作。

(1)针刺治疗可针刺人中、合谷。

(2)常用止惊药物

1)地西泮:为首选药物,对各型发作均有效,作用快,5分钟内起效,0、1~0、3mg/kg,最大剂量10mg。以每分钟1mg速度缓慢静脉注射,以免抑制呼吸。必要时15分钟后可重复。

2)苯妥英钠:地西泮无效时可选用。需监测心津及血压。

3)苯巴比妥钠:肌注后20分钟达药效水平,维持时间长,常与其她止惊药联合应用。

4)10%水合氯醛:加等量生理盐水保留灌肠,作用较快。必要时30~60分钟后可重复,也可口服。

5)复方氯丙嗪:氯丙嗪与异丙嗪等量混合液。肌肉注射或缓慢推注。

2、病因治疗尽快找出病因,给以治疗。

3、防治脑水肿参照本章急性颅内压增高症。

(四)常见护理诊断

1、有窒息得危险与惊厥有关。

2、有受伤得危险与抽搐有关。

3、体温过高与感染或癫痫持续状态有关。

4、潜在并发症脑水肿。

5、恐惧与对疾病得预后担忧有关。

(五)护理措施

1、惊厥得护理①取侧卧位,立即松懈患儿颈部衣扣,清除口鼻咽分泌物,保持呼吸道通畅,防止分泌物吸入窒息。必要时放置牙垫,防止咬破舌头,但牙关紧闭时,不要强力撬开,以免损伤牙齿;②吸氧;③迅速应用止惊药;④准备气管插管与吸痰等用具。

2、注意安全,防止坠床及碰伤。

3、高热得护理物理降温可选用30%~50%酒精擦浴、冷盐水灌肠及冰敷降温,冰袋放置于颈旁、腋下及腹股沟等大血管处,或遵医嘱给予药物降温。

4、密切观察病情变化观察呼吸、面色、脉搏、血压、心音、心率、体温、瞳孔大小、对光反应等重要生命体征,发现异常,及时通报医生。