实习完整住院病例
医学实习生大病历怎么写
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
完整大病历模板
住院志姓名：职业：性别：住址：年龄：入院日期：民族：记录日期：籍贯：病史陈述者：婚姻：可靠程度：主诉：现病史：患者自发病以来精神食欲可，睡眠可，大小便未见明显异常，体力、体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核及其它传染病史及接触史；否认糖尿病、高血压、冠心病、肾脏病病史；预防接种史不详（或随社会）；否认重大外伤及手术史；否认输血史；否认食物药物过敏史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咳痰、喘憋；无咯血、胸痛、呼吸困难，无低热、盗汗。
循环系统：无活动后气促、下肢水肿；无心悸、心前区疼痛、晕厥；无端坐呼吸；无血压增高。
消化系统：无食欲减退、恶心、呕吐、返酸、嗳气；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、便血及黄疸。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛；无血尿、腰痛；无排尿困难、夜尿增多、尿量异常及颜面水肿，无阴部瘙痒、阴部溃烂等。
血液系统：无乏力、头昏、眼花、耳鸣；无苍白、黄染，无皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、皮下出血；无淋巴结肿大、肝脾肿大及骨痛。
无心悸、舌痛，吞咽困难、恶心；无烦躁、记忆力减退；营养，消化，吸收状况代谢及内分泌系统：无多食、多饮、多尿；无怕热、多汗、怕冷、畏寒；无头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、水肿；无显著肥胖、明显消瘦；无毛发增多、毛发脱落、色素沉着；无肌肉震颤及痉挛；无烦躁、性格、智力改变；无闭经、产后大出血、性功能改变；骨骼、甲状腺、体重肌肉骨骼系统：无关节痛、游走性关节痛；无关节变形、关节红肿；无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪、肌肉痛及肢体无力；无外伤，运动障碍、骨折、关节脱位、先天畸形神经系统：无头晕、头痛、眩晕及晕厥；无记忆力减退、视力障碍、失眠；无意识障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：有无情绪改变，焦虑、易于、幻觉、妄想、定向力障碍等，有时还应了解其思维过程、智力、自知力体格检查T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，意识清晰，无急慢性病容，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。
护理学毕业实习病历外科
护理学毕业实习病历外科林某，男性，18岁，高三学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。
为进一步诊治，收入院。
病人发病以来，常感乏力。
近2日感恶心,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
实习生病历记录及报告
实习生病历记录及报告一、病例摘要患者信息：姓名：张三，性别：男，年龄：24岁，实习生。
就诊时间：2021年6月1日，就诊地点：XX医院。
主诉：发热、咳嗽、乏力一周。
现病史：患者一周前开始出现发热、咳嗽、乏力症状，体温最高达38.5℃，咳嗽为干咳，无痰，无呼吸困难，无胸痛。
患者在实习单位附近的药店购买了感冒药自行治疗，但症状无明显改善，故来我院就诊。
既往史：无重大疾病史，无药物过敏史。
查体：体温38.2℃，呼吸平稳，血压正常。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心率正常，腹部无异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，淋巴细胞百分比略高。
胸部X线片：双肺纹理增多，未见明显实质性病变。
二、诊断根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，考虑诊断为普通感冒，合并细菌感染。
三、治疗1. 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注。
2. 退热治疗：给予布洛芬口服。
3. 止咳治疗：给予盐酸氨溴索口服。
4. 支持治疗：补充维生素C和维生素B族，加强营养，休息。
四、病情转归患者经过3天治疗，体温恢复正常，咳嗽症状明显减轻，但仍有乏力感。
医生根据患者病情调整治疗方案，继续抗感染治疗，并加用中药调理。
患者经过一周治疗，症状消失，身体恢复正常。
五、医生建议1. 注意个人卫生，加强锻炼，提高免疫力。
2. 实习期间，要注意工作与休息相结合，避免过度劳累。
3. 遇到疾病问题，要及时就诊，切勿自行用药。
4. 加强实习单位卫生管理，定期进行消毒灭菌工作。
六、患者感悟此次生病让患者深刻认识到身体健康的重要性，意识到实习期间要注意劳逸结合，加强自身防护。
同时，患者也对实习单位的卫生环境提出了改进建议，希望为广大实习生创造一个良好的工作和生活环境。
总结：通过本例患者的诊治，提醒实习生在实习期间要注重个人卫生，加强锻炼，遇到疾病问题要及时就诊，切勿自行用药。
同时，实习单位也要关注实习生的生活和工作环境，保障他们的身体健康。
临床医学实习生必备大病历
主诉：20字左右，症状及持续时间。
现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施，是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号），效果。
（时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史：平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史，（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
）无传染病史，否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗，无结核患者密切接触史。
循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血，无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史。
无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等，皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀，第二性征无改变，性格及智力无改变。
神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡，无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史，无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史。
月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻）度痛经，是否影响日常活动。
实习报告病历记录
实习报告病历记录一、实习单位介绍本次实习单位是我国某三甲医院的心血管科，医院设施齐全，专业技术力量雄厚，每年收治大量心血管疾病患者。
作为一名医学实习生，我有幸在这里实习，深入了解了心血管疾病的诊疗过程，对临床工作有了更深刻的认识。
二、实习内容1. 病历记录在实习期间，我主要负责协助医生进行病历记录。
通过观察和记录患者的病情变化，我了解了心血管疾病的临床表现、诊断方法和治疗措施。
以下为一份典型病历记录：患者，男，60岁。
因“胸痛、气促3天”入院。
既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用降压药物。
糖尿病史5年，口服降糖药物。
现病史：3天前无明显诱因出现胸痛，呈压迫感，持续约5分钟，休息后缓解。
此后逐渐出现气促，活动后加重。
无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无恶心、呕吐。
查体：神清，精神可。
血压140/90mmHg，心率70次/分，律齐。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心音有力，无杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查：心电图示ST段轻度抬高，T波倒置。
血清肌钙蛋白I（cTnI）升高，血胆固醇（TC）6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）治疗措施：给予抗血小板、抗凝、降脂、扩血管等药物治疗。
2. 病情观察在实习期间，我认真观察了患者的病情变化，学习了如何评估患者的心血管状况。
通过密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，我发现了一些潜在的病情变化，为医生提供了及时的参考。
3. 医患沟通实习期间，我积极参与了患者的沟通工作，学会了如何与患者及其家属交流。
在沟通中，我了解到患者对疾病的担忧和期望，为他们提供了心理支持，同时也传达了医生的建议和治疗方案。
三、实习感悟通过本次实习，我对心血管疾病有了更深入的了解，掌握了病历记录、病情观察和医患沟通等临床技能。
同时，我也认识到医学知识的局限性，明白了临床工作的重要性。
实习生护理病历报告
实习生护理病历报告实习时间：2021年X月X日实习地点：某综合医院内科病房实习内容：患者基本信息：姓名：张先生年龄：65岁性别：男就诊时间：2021年X月X日入院诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期病历摘要：患者有长期吸烟史，近年来出现反复咳嗽、咳痰、气促症状，诊断为COPD。
此次就诊原因是因天气变化导致病情加重，出现咳嗽、咳痰、气促、乏力等症状。
入院时，患者呼吸急促，口唇发绀，血压90/60mmHg，心率120次/分，指脉氧饱和度85%。
护理评估：1. 呼吸系统：患者呼吸急促，口唇发绀，提示缺氧。
肺部听诊可闻及干湿啰音。
2. 循环系统：血压90/60mmHg，心率120次/分，提示心动过速，血压偏低。
3. 心理状态：患者因病情加重，出现焦虑、紧张情绪。
4. 生活自理能力：患者乏力，生活自理能力下降。
护理计划：1. 立即给予吸氧，改善缺氧症状。
吸氧流量为2-4L/min，根据患者指脉氧饱和度调整吸氧流量。
2. 给予心电监护，监测生命体征，尤其是呼吸和心率，每小时记录一次。
3. 遵医嘱给予抗感染、平喘、止咳药物治疗，观察药物疗效及不良反应。
4. 加强患者心理护理，给予耐心解释和安慰，缓解焦虑情绪。
5. 协助患者生活护理，提供舒适的环境，鼓励患者进行适当的康复锻炼。
护理实施：1. 给予患者吸氧治疗，监测指脉氧饱和度，保持其在90%以上。
2. 执行心电监护，观察生命体征变化，发现异常及时报告医生。
3. 给予抗感染、平喘、止咳药物治疗，注意观察药物疗效及不良反应。
4. 开展心理护理，与患者建立良好的沟通，给予耐心解释和安慰，缓解焦虑情绪。
5. 协助患者生活护理，保持病房整洁、舒适，鼓励患者进行适当的康复锻炼。
护理效果：经过为期一周的护理，患者呼吸急促、口唇发绀症状明显改善，指脉氧饱和度上升至95%。
血压、心率逐渐恢复正常。
患者情绪稳定，积极配合治疗。
生活自理能力逐渐恢复，能够下床活动。
总结：通过对患者的护理，我深刻认识到护理工作的重要性。
医学实习生大病历怎么写
住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间;现病史：既往史：否认高血压、冠心病史,否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行;系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史;循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史;消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史; 泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史;血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史;内分泌及代谢：无发育畸形,性功能改变,第二性征变化及性格的改变,有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等;肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史;神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史;个人史：无外地久居史,无血吸虫病疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律,缺乏体力活动等不健康生活习惯;无冶游史,无性病史;月经及婚育史：月经初潮岁,经期天,周期天,末次月经日期,经量中等,无痛经,月经规律;适龄结婚,G2P2,育有1子1女,家庭和睦,配偶体检,子女体健;家族史：无其他家族性遗传病、传染病史,无冠心病早发家族史,无糖尿病、高血压家族史;体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比内分泌科要求一般情况：发育正常,营养良好,体形正常,无急、慢性病容,自主体位,表情自然,神志清楚,步入病房,查体合作;皮肤、粘膜：色泽正常,湿度正常,弹性良好,未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕;淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大;头部：头颅大小及形态正常,无异常包块或凹陷,无压痛;头发色黑,分布均匀;眼：眉毛分布均匀,无稀疏脱落,眼睑无水肿,无倒睫;眼球无异常凸出及凹陷;眼球运动正常,无震颤;结膜无充血、无苍白,巩膜瓷白无黄染,角膜透明无白斑;双侧瞳孔等大等圆,直径2mm,直接、间接对光反射存在;调节反射,辐辏反射存在耳：耳廓外形正常,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力粗测正常;鼻：鼻外形正常,无鼻翼扇动,鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛;口腔：口唇无紫绀,粘膜粉红无溃疡,无缺齿龋齿义齿,牙龈无出血无溢脓,舌苔薄白,伸舌居中无震颤,咽无充血,悬雍垂居中,扁桃体未见肿大;颈部：双侧对称,无包块,颈软无抵抗,未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张;气管居中,甲状腺无肿大,未及结节,未闻及颈部血管杂音;胸部：胸廓对称,无畸形、局部隆起、凹陷、压痛;胸壁无水肿、皮下气肿、肿块,无胸壁静脉怒张;肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称,肋间隙正常;触诊：胸廓扩张度对称,语颤对称,无胸膜摩擦感及皮下捻发感;叩诊：叩诊清音,肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米;听诊：双肺呼吸音清,未闻干湿罗音及哮鸣音;语音传导对称,无增强或减弱,无胸膜摩擦音;心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起,未见明显心尖搏动;触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处,范围1.5cm,无弥散;无抬举样心尖搏动;各瓣膜区未及震颤,无心包摩擦感;叩诊：心脏左右浊音界如下左锁骨中线距正中线7.5厘米;听诊：心率次/分,律齐,心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音,未闻及心包摩擦音;周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常,脉搏次/ 分;无交替脉,无水冲脉,无脉搏短绌,无奇脉;毛细血管搏动征阴性;未闻及大血管枪击音;腹部：视诊：腹部平坦,腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕,无胃肠型及蠕动波,无疝;触诊：腹软无紧张,无异常包块,无压痛、反跳痛;剑下肋下未触及肝;脾未及;胆囊未及,Morphy’s征阴性;肾未及;叩诊：全腹叩鼓音,无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性;听诊：肠鸣音正常,5次/分,无气过水声;未闻腹部血管杂音;肛门、外生殖器：未查脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸,各向活动度正常,无压痛,无直接、间接叩击痛;四肢外形正常,各向活动度正常,肌力正常对称,肌张力正常,双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性,无杵状指/趾;神经系统：腹壁浅反射存在,双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在;双侧膝腱反射及跟腱反射存在;Brudzinski征及Kernig征阴性,双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性;专科检查辅助检查病历摘要患者姓名,性别,年龄、;因“主诉”于入院时间入院;现病史,查体体温℃,呼吸次/分,脉搏次/分,血压 mmHg,皮肤黏膜正常,全身浅表及局部淋巴结未及肿大,肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音,心音有力,心律齐,心率次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音,腹平软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未及,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出;辅助检查;入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名：性别：男年龄：岁民族：出生地：婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：常住地址：入院时间：20年月日时病史采集时间：20年月日时病史陈述者：可靠程度：基本可靠发病节气：主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：既往史：既往健康,否认水痘,麻疹,结核,肝炎病史;个人史：母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详;出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时预防接种;过敏史：自诉清开灵过敏史,否认其他食物及药物过敏史;月经婚育史：家族史：父母健康;否认家族遗传病史;体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚,精神疲倦,;望色：正常面容,色泽偏白;望形：发育正常,营养一般,体型偏瘦;望态：体位正常,姿势自然,步态正常;声音：语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,;气味：无特殊气味;舌象：舌红,苔白;脉象：脉浮数;皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,;头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,;眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏;耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常;鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常;口腔：口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽充血+++,双侧扁桃体II0肿大,腭垂居中;颈部：形：对称,无异常肿块;态：无抵抗强直、压痛,活动无受限;气管：位置居中;甲状腺：无肿大或结节;颈脉：无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征;胸部：胸廓：外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常;乳房：大小正常,无红肿压痛;肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常;双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常;无胸膜摩擦音、哮鸣音;心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图;心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉;股动脉及肱动脉无抢击音;周围血管：无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,腹部：视诊：腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波;触诊：腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按;叩诊：鼓音,无移动性浊音和包块;听诊：肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音;肝脏：肋下未触及,肝区无压痛;胆囊：未触及,胆囊区无压痛;脾脏：未触及,脾区无压痛;肾脏：双肾无叩击痛,无腰酸痛;膀胱：未触及,输尿管无压痛点;二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常;排泄物：未查;脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛;四肢：肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩;关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉曲张;指趾甲：指趾甲红润,光泽,形状正常;神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常;运动：肌肉无紧张及萎缩,无瘫痪,无不正常的动作,共剂运动及步态正常;浅反射：腹壁反射、跖反射正常,提睾反射和肛门反射未查;深反射：二、三头肌反射,桡骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常;病理反射：Hoffmann -, Babinski -, Gordon -, Chaddock -, Kernig -;实验室检查：血分析：WBC L, GRAN%% ;胸片示：双肺支气管感染;辨病辨证依据：四诊合参,本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴,证属“风热型”;缘患儿年幼,肺气虚弱,为风热之邪所袭,邪闭肺络,肺气失于宣肃,腠理开合失度,可致发热,咳嗽;鼻咽为肺胃之门,感受风热之邪故见咽红;肺与脾密切相关,肺气受损则脾气亦虚,故见纳呆,胃失和降则呕吐,运化失常则大便烂;舌红,苔白,脉浮数均为外感风热之征;西医诊断依据:1.病史：反复发热、咳嗽5天;2.症状、体征：发热,咳嗽,有痰,呕吐胃内容物一次,耳痛,纳呆,睡眠差,大便烂;咽充血+++,双扁桃体II°大;双肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量干湿性罗音;3、辅助检查：血分析：WBC L, GRAN%%,胸片示：双肺支气管感染;入院诊断中医诊断：咳嗽风热型西医诊断：急性支气管炎实习医师：住院医师：。
实习生病历记录及报告
一、实习生病历记录实习时间：2022年3月1日至2022年6月30日实习单位：XX医院内科实习学生：XXX一、实习初期1. 2022年3月1日，实习第一天，进行科室介绍及工作安排，适应科室环境及工作节奏。
2. 2022年3月2日，开始跟随带教老师进行查房、病史采集、体格检查等临床技能操作。
3. 2022年3月10日，因工作劳累，出现轻度感冒症状，休息后症状缓解。
二、实习中期1. 2022年4月15日，因连续加班，出现颈椎疼痛，休息及按摩后症状有所缓解。
2. 2022年4月20日，因科室工作繁忙，出现焦虑情绪，与带教老师沟通后，情绪得到缓解。
3. 2022年5月5日，因长时间保持同一姿势工作，出现肩周炎症状，休息及物理治疗后症状缓解。
三、实习后期1. 2022年5月20日，因工作压力较大，出现失眠症状，调整作息时间后，失眠情况得到改善。
2. 2022年6月5日，因工作繁忙，出现视力疲劳，休息及眼保健操后，视力疲劳症状得到缓解。
二、实习报告一、实习收获1. 熟悉内科常见病、多发病的诊疗流程，掌握病史采集、体格检查等临床技能。
2. 了解内科疾病的病因、病理生理、诊断及治疗原则。
3. 提高沟通能力、团队协作能力及应急处理能力。
4. 增强对临床工作的认识，为今后从事医疗工作奠定基础。
二、实习感悟1. 临床实习是医学教育的重要组成部分，是医学生从理论走向实践的桥梁。
通过实习，我对临床工作有了更深刻的认识，明白了理论与实践相结合的重要性。
2. 在实习过程中，我充分体会到了医生的责任与担当。
面对患者，我们要关心、关爱、尊重，用爱心和责任心去呵护每一个生命。
3. 实习过程中，我深刻认识到了自己的不足，如沟通能力、应急处理能力等。
在今后的学习和工作中，我将不断努力，提高自己的综合素质。
4. 感谢带教老师的悉心指导，让我在实习过程中受益匪浅。
同时，也感谢实习单位为我们提供良好的实习环境和条件。
三、实习建议1. 加强医学生临床技能培训，提高医学生的实践能力。
护理实习出科完整病历报告
一、病历摘要患者，男，32岁，因“急性阑尾炎”于2022年2月1日入院。
患者于入院前3小时出现右下腹部疼痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，无腹泻。
患者既往体健，否认药物过敏史。
入院查体：体温37.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
右下腹部压痛，反跳痛明显，Murphy征阳性。
实验室检查：白细胞计数10.8×10^9/L，中性粒细胞比例0.85。
影像学检查：腹部超声检查提示右下腹可见低回声包块，符合急性阑尾炎表现。
二、入院诊断1. 急性阑尾炎2. 急性化脓性阑尾炎三、治疗经过1. 入院后，给予患者禁食、补液、抗生素治疗。
2. 行急诊手术，术中见阑尾红肿、化脓，周围组织水肿，行阑尾切除术。
3. 术后给予抗感染、止痛、补液等治疗。
4. 术后第2天，患者体温恢复正常，疼痛明显减轻。
5. 术后第3天，患者出现切口疼痛，给予换药、抗感染治疗。
6. 术后第5天，患者切口愈合良好，无明显炎症反应。
7. 术后第7天，患者康复出院。
四、护理措施1. 术前护理（1）向患者讲解手术相关知识，消除患者紧张情绪。
（2）监测患者生命体征，记录24小时出入水量。
（3）给予患者高蛋白、高热量、易消化饮食。
（4）术前1天进行备皮、肠道准备。
2. 术后护理（1）密切观察患者生命体征，记录24小时出入水量。
（2）保持切口清洁干燥，每日更换敷料，观察切口愈合情况。
（3）给予患者抗感染、止痛治疗。
（4）指导患者进行床上活动，预防压疮、深静脉血栓等并发症。
（5）观察患者排便情况，指导患者合理饮食。
3. 出院指导（1）保持切口清洁，避免感染。
（2）合理饮食，加强营养。
（3）注意休息，避免过度劳累。
（4）定期复查，如有不适，及时就诊。
五、护理体会1. 在护理急性阑尾炎患者时，应密切观察病情变化，及时发现并发症，给予及时处理。
2. 术前应做好患者的心理护理，消除患者的紧张情绪，提高患者的手术配合度。
3. 术后应做好患者的切口护理，预防感染，促进切口愈合。
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实习完整住院病例
完整住院病例
姓名：周x 病室:15 床号：21 住院号：24661
基本信息
姓名：周xx 出生地：xx 省xx 市
性别：男民族：汉
年龄：43 岁职业：无
婚姻：已婚住址：x 市x 区x 店二组
联系电话：1357x 电子邮件：无
入院时间：2015-09-11 01:00 记录时间：2015-09-11 8:00 病情叙述者：本人入院方式：步行
主诉: 反复上腹部疼痛半月再发4小时。
现病史：患者半月前无明显诱因出现上腹痛，为持续性隐
痛，无畏寒发热，伴恶心呕吐（呕吐物为胃内容物），来我院诊治，诊断为急性胰腺炎，予以禁食、护胃、抗炎等治疗，症状有所缓解，恢复饮食后出院；今晚进食高脂高蛋白饮食后于4小时前出现上腹部疼痛，呈持续性，无恶心呕吐，无巩膜皮肤黄染，无畏寒发热，肛门排便排气可。
遂来我院就诊，我院急诊以“腹痛查因、胰腺炎”收入我科。
患者起病以来，精神一般，未进食，大小便正常，体重无明显减轻。
既往史：既往肾结石病史二十余年，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，5 年前曾在我院行“阑尾切除”手术，无外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
1、呼吸系统：无咳嗽、咳痰、胸闷、气促、无咯血，无胸痛、盗汗。
2、循环系统：无发绀，无心前区疼痛，无头痛、头昏、晕
厥史。
3、消化系统：有腹部疼痛，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无便血、便秘，无黄疸，无体重下降。
4、泌尿系统：无尿频、尿急，无排尿困难、腰疼，无血尿、脓尿、蛋白尿，无尿失禁、尿潴留史。
5、血液系统：无头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血，无淋巴结肿大、肝脾大，无发热、骨骼疼痛史。
6、代谢及内分泌系统：无多饮、多食、多尿，无多汗、怕热，无肌肉震颤，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7、神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视物模糊，无抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
8：关节及运动系统：关节无红肿热痛、畸形、肌肉萎缩、活动障碍，无外伤、骨折、脱臼史、四肢肌力肌张力均正常，双下肢对称且等长。
个人史：生于原籍，未到外处久居，无疫区居住史，无职业粉尘、放射性物质及毒物接触史，无吸烟嗜好，无烟酒嗜好，无“血吸虫”等疫水接触史，无重大精神创伤史及性病冶游史。
婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无特殊遗传病史可询。
体格检查
T : 36.5 C P : 60 次/分R: 20 次/分BP: 122/77mm/Hg
一般情况发育正常，营养中等，神清合作，自主体位。
皮肤:全身皮肤巩膜无黄染，无出血点及蜘蛛痣，弹性减弱，无皮疹、出血、蜘蛛痣、水肿，毛发分布均匀，无疤痕、溃疡。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部头颅:头颅五官形态正常，无压痛，无肿块。
眼:眉毛无脱落，睫毛无倒睫，双眼睑无下垂、浮肿及内外翻，结膜无充血、出血及滤泡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，
直径3.0mm对光反射灵敏，双眼球各方向活动到位。
耳：听力正常，双耳外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻旁窦无压痛。
口腔：无特殊气味，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓，舌苔薄白。
咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无异常分泌物，腮腺无肿大。
颈部：颈软，颈静脉无充盈，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：对称无畸形，肋间隙增宽，呈桶状。
胸壁无压痛，无胸壁筋脉曲张，无硬结，无皮下捻发感。
肺视诊：呼吸运动两侧相等，深浅适中，节律规整。
触诊：呼吸运动正常，两侧正常，语颤两侧对称，无胸膜
摩擦感
叩诊：两肺呈清音，右肺尖宽4cm左肺尖宽5cm右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、第8、第10 肋间。
两肺下界移动度约6cm.
听诊：双侧肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，语音传导无明显增强或减弱，未闻及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动于左第5 肋间隙锁骨中线内0.5cm 处。
触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感。
叩诊：心浊音界如下图所示：
2.5
II
3 III 4
4 IV 5
左锁骨中线距前中线的距离为8cm,心脏向两侧不扩大。
听诊：心率60 次/ 分，节律整齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
血管检查：桡动脉搏动两侧相等。
无脉搏短绌，脉率60 次/ 分，为见毛细血管搏动，无枪击音或Duroziez 双重杂音。
腹部视诊[c1] ：腹平坦，未见腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波。
触诊：腹软，肝脾肋下未及，上腹剑突下深压痛，轻微反跳痛，叩击痛，右上腹压痛、轻微反跳痛，胆囊触及症阳性。
叩诊：肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音4 次/ 分，无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器：无外痔、脱肛。
外生殖器无畸形，发育正常。
脊柱四肢：无畸形，各关节无红肿，活动自如，手指无发绀，无杵状指，双下肢水肿，无杵状趾。
神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌腱反射及双膝腱、跟
腱反射均正常，凯尔尼格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征阴性。
辅助检查：CT检查示：胰腺炎，肝肾囊肿，实验室检查血淀粉酶789u/l 。
摘要
患者，男，43岁，步行入院。
反复腹部疼痛半月再发4 小时入院。
既往有肾结石病史，5 年前在我院行阑尾切除手术。
体格检查:T: 36.5 C P: 60 次/ 分R: 20 次/ 分BP: 122/77mmHg, 腹平，未见明显胃肠型及蠕动波，右下腹有阑尾切除手术瘢痕，长约5cm上腹剑突下深压痛，轻微反跳痛，叩击痛，右上腹压痛、轻微反跳痛，胆囊触及症阳性，双肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，肠鸣音正常。
辅助检查：CT检查示：胰腺炎，肝肾囊肿，实验室检查血淀粉酶789u/l 。
初步诊断：1. 急性胰腺炎
2.双胸腔反应性积液
3.肝肾小囊性
4.肾结石医师签名：
[c1] 阑尾手术疤痕?。