查仍是确认和排除SBP的首选方法
【临床助理医师】试题精选含答案解析Ⅹ75
教学资料范本【临床助理医师】试题精选含答案解析Ⅹ75编辑：__________________时间：__________________单选题-1肺癌普查首选的检查方法是A抗感染治疗B抗感染止血治疗C手术治疗D抗结核治疗E门诊随访【答案】C【解析】根据题意患者考虑为肺癌。
肺癌治疗首选手术。
单选题-2为探索新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）的病因，选择200例确诊的HIE病例和同期同医院出生的正常新生儿200例，然后对母亲孕期病史及分娩情况进行回顾性分析，调查HIE相关的危险因素，这种研究方法是A队列研究B病例对照研究C现况调查研究D临床试验研究E现场干预试验【答案】A【解析】队列研究是将某一特定人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分力不同的亚组，追踪观察两组或多组成员结局（如疾病）发生的情况，比较各组之间结局发生率的差异，从而判定这些因素与该结局之间有无因果关联及关联程度的一种观察性研究方法。
单选题-3思维属心理现象中的A认识过程B情感过程C意志过程D人格特征E情绪过程【答案】A【解析】想象是个体对已有表象进行加工改造，产生新形象的过程。
单选题-4能正反馈激活自身分泌的胃液成分是A碳酸氢盐B内因子C盐酸D胃蛋白酶E黏液【答案】C【解析】胃蛋白酶原被盐酸激活为胃蛋白酶后，消化水解蛋白质已被激活的胃蛋白酶可自我激活胃蛋白酶原。
当盐酸分泌过多时，可以负反馈抑制胃酸分泌。
盐酸、脂肪酸可以引起促胰液素释放。
单选题-5继发性癫痫的临床特征是A脑内无器质性疾病B病因不明C由其他疾病引起D儿童开始发病E抗癫病药治疗不佳【答案】C【解析】继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多数病于青壮年之后。
单选题-6在流行病学研究中，属于现况研究特点的是A结论不能肯定，因为未作统计学处理B结论不能肯定，因为试验样本含量较少C结论正确，因为治愈率达90%D结论不能肯定，因为未作重复试验E结论不能肯定，因为未设对照组【答案】E【解析】未设对照组，无法得出结论。
高血压专科检查
患者自测，能够提高患者对血压 的认识和治疗依从性
数据可能不准确 患者不能准确解读数据，可能会导致不 合理的治疗方案调整
动态血压监测能够精确测量多个 血压数值，并且能够识别白大衣 高血压、隐匿性高血压和夜间高 血压，评估治疗效果和预后价值 高
不适合长期使用，方便性较差、费用高、 现阶段医患的接受度较低。不适用于某 些心律失常患者。
时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl),糖化血红蛋 白≥6.5%
注：TC总胆固醇；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内中膜厚度；eGFR：估算的肾小球滤过率 中国高血压指南（2010年修订版）
原发性高血压实验室检查意义
靶器官损害
•左心室肥厚 •心电图：Sokolow-lyon>38mm或 Comell>2440mm·ms;超声心动图 LVMI:男≥125g/m2，女≥120g/m2 •颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥 样斑块 •颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s •踝/臂血压指数<0.9 •eGFR降低（eGFR<60ml·min1·1.73m-2）或血清肌酐轻度升高： 男性115~133μmol/L （1.3~1.5mg/dl）女性 107~124μmol/L（1.2~1.4mg/dl） •微量白蛋白尿：30~300mg/24h或 白蛋白/j肌酐比： ≥30mg/g(3.5mg/mmol)
高血压实验室检查
实验室检查
血红蛋白和血细胞比容
血清肌酐和估算的肌酐清除率（Cockroft-Gault公式）或肾小球滤过率
（MDRD公式）
常 规
血钠、钾、钙 空腹血糖
检 总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯
原发性高血压诊断标准
原发性高血压诊断标准原发性高血压，是指无明显病因的持续性血压升高。
高血压是一种常见的慢性疾病，对人体健康造成严重威胁。
因此，及时准确地诊断高血压至关重要。
下面将介绍一下原发性高血压的诊断标准。
1. 血压测量。
在进行高血压的诊断前，首先需要进行血压测量。
通常情况下，需要在安静状态下进行至少两次血压测量，测量时间间隔为1-2周。
在测量时，应该使用标准的血压计，并且采取正确的测量姿势和方法。
在确认患者的血压升高后，才能进行后续的诊断。
2. 诊断标准。
根据世界卫生组织（WHO）和中国高血压防治指南，原发性高血压的诊断标准为，在安静状态下，至少连续两次测量收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。
在进行血压测量时，应该确保患者没有服用影响血压的药物，也不处于应激状态下。
3. 血压分类。
根据诊断标准，将原发性高血压分为以下几个分类，①正常血压，SBP<120mmHg和DBP<80mmHg；②正常高值，SBP 120-129mmHg和/或DBP 80-84mmHg；③高血压（一期），SBP 130-139mmHg和/或DBP 85-89mmHg；④高血压（二期），SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。
4. 附加检查。
在进行高血压的诊断时，还需要进行一些附加检查，以排除继发性高血压和评估脏器损害情况。
这些检查包括，血常规、尿常规、血生化、心电图（ECG）、超声心动图（UCG）等。
通过这些检查，可以更全面地了解患者的病情，为治疗和管理提供依据。
5. 诊断注意事项。
在进行高血压的诊断时，需要注意以下几点，首先，应该排除继发性高血压的可能性，如肾脏疾病、内分泌疾病等；其次，应该评估患者的全面危险因素，包括年龄、性别、家族史、生活方式等；最后，应该重视并评估患者的脏器损害情况，如心脏、肾脏、脑血管等。
综上所述，原发性高血压的诊断标准主要是根据血压测量结果进行分类，同时需要进行附加检查以排除继发性高血压和评估脏器损害情况。
重视肝硬化腹水的规范化治疗
ＳＢＰ是肝硬化腹水最常见的并发症，发生率 为１５％～２６％，复发率高，严重影响患者预后。由 于ＳＢＰ大多缺乏典型症状和体征，其诊断主要依 赖于腹水多形核白细胞计数及细菌培养。新研发 的腹水专用试纸有助于快速判定腹水中性粒细胞 是否≥２５０／ｍｍ３。 ＳＢＰ一旦确诊或疑诊，应立即给予经验性抗 生素治疗。ＳＢＰ最常见的致病菌为革兰阴性需氧 菌，因此经验性用药首选在腹水浓度较高的三代 头孢菌素类抗生素，如头孢噻肟或头孢凸松。由
白蛋白４ ｇ／Ｌ腹水与８ ｇ／Ｌ腹水无明显差别Ｅ２，５］。鉴
ｒａｔｉｏ，ＩＮＲ）＞２或
Ｃｈｉｌｄ—Ｐｕｇｈ评分＞１１分，２期以上或慢性肝性脑 病］患者。合并活动性感染、器质性肾病、严重心 肺疾患（如心功能射血分数＜６０％）的患者也不适 宜进行ＴＩＰＳ术［１１２Ｊ。今后随着ＴＩＰＳ经验的提 高，支架性能的改进，尤其是患者筛选系统的完 善，ＴＩＰＳ有可能更广泛地用于难治性腹水的治 疗，并改善其预后。 七、重视自发性细菌性腹膜炎（ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ
ＳＩＡＤＨ）等疾病所致的低钠血症。但近期多项研 究表明，由于低钠血症是失代偿期肝硬化进展的 固有表现，上述新型利水剂虽然可有效促进水排 泄并提高血钠水平，但其治疗作用难以持续，停药 １周后迅速再次出现低钠，不能改善肝硬化腹水患 者的远期生存率，且其不良反应发生率高于利尿 剂，有潜在肝损害等风险。２０１３年５月美国ＦＤＡ 禁止托伐普坦用于治疗肝病患者的低钠血症。不 过，托伐普坦所引起的肝功能损害系出现在长期 服用该药的多囊肾患者，停药后多数可改善。考 虑到目前尚缺乏有效治疗严重低钠血症的药物， 且我国尚未明确禁止其使用，故对于有诱因的严 重肝硬化低钠血症，仍可考虑短期使用。但使用 过程中应密切关注肝功能情况，一旦低钠血症被 纠正，应立即换用其他治疗方法。 五、关注大量放腹水后补充白蛋白的剂量和
SBP
部Байду номын сангаас患者可出现腹水中性粒细胞计数＜ 250mm3(250ｘ106/L)，但腹水培养阳性，这种情况 称之为细菌性腹水。如患者有全身炎症或感染征象， 应予以抗生素治疗（level A1），否则，当培养结 果回报为阳性时，患者应行第二次腹腔穿刺术，重 复的腹水中性粒细胞计数＞250/mm3(250ｘ106/L) 的患者，应按照SBP 一样治疗，其它患者（如中性 粒细胞计数＜250mm3）应随访（level B1）。
急性消化道出血的患者——推荐意见
有消化道出血和严重肝脏疾病的患者（见内文），预 防性抗生素首选头孢曲松，而肝脏疾病较轻的患者，可使 用口服诺氟沙星或可供替代的口服喹诺酮类药物，以预防 SBP 发生（level A1）。
腹水总蛋白含量低且既往无SBP病史的患者 ——推荐意见 一项随机双盲安慰剂对照实验显示，在严重肝脏疾病 （见内文）并腹水蛋白＜15 g/L，且既往无SBP 病史的患 者，诺氟沙星（400mg/天）降低SBP 风险和改善生存率。 因此，这些患者应考虑长期诺氟沙星预防性治疗(Level A1) 中度肝脏疾病并腹水蛋白浓度＜15 g/L，且既往无 SBP 病史的患者，喹诺酮类药物在预防SBP 或改善生存率 上的疗效尚未明确。在这一领域还需进一步研究。
腹水培养 当培养阳性时（-40%的病例），最常见的病原 菌包括革兰氏阴性菌（GNB），通常为大肠杆菌， 和革兰氏阳性球菌（主要为链球菌和肠球菌）
所有肝硬化腹水患者入院时均应行诊断性腹腔 穿刺术以排除SBP。有消化道出血，休克，发热或 其它全身炎症征象，消化道症状，以及肝功能和/ 或肾功能恶化，和肝性脑病的患者，也应行诊断性 腹腔穿刺术（level A1）。
EASL临床实践指南
在肝硬化腹水患者中，SBP 是一 种非常常见的细菌感染。首次报道时， 其死亡率超过90%，但随早期诊断及治 疗，死亡率已经降低至大约20%左右。
肝硬化腹水诊疗指南(2023年版)精选全文
概述
• 腹水（ascites）是失代偿期肝硬化患者常见的并发症，也是肝硬化自然病程 中疾病进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约 20%，5 年病死率约 44% 。腹水的防治仍是临床工作中常见的难点问题。
• 中华医学会肝病学分会于 2017 年发布了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗 指南》 ，对肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）及肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的诊治给 出了推荐意见。随着国内外基础与临床研究的进展，对肝硬化腹水及其相关 并发症的临床特点有了进一步的认识。
肝硬化腹水
Part 01
2. 腹水的评估：发现腹水后，要对腹水的性质和量以及是否合并 SBP 进行 评估，包括病史、体格检查、实验室检查、腹部影像学及诊断性腹腔穿刺。 （1）腹水的实验室检查和分析 ：腹水实验室检查内容见表 2。
肝硬化腹水
Part 01
• 腹水外观可无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等。腹水实验室常规 检查包括细胞计数、分类、白蛋白、总蛋白定量等。腹水细胞计数及分 类是腹水检测的首要指标。
（3）二线治疗 ：①合理应用缩血管活性等药物，如特利加压素、盐酸米多君及 托伐普坦 ；②腹腔穿刺大量放腹水及人血白蛋白；③经颈静脉肝内门体静脉分流 术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt，TIPS）。
（4）三线治疗 ：①肝移植 ；②姑息性治疗 ：腹水引流泵或肾脏替代治疗等。
肝硬化腹水
Part 01
（2）腹水的病因 ：
• 肝硬化是引起腹水的最主要原因，其他肝外疾病约占 15%，包括恶性肿瘤、结 核性腹膜炎、慢性心力衰竭或肾病综合征等。部分腹水患者有 2 个或以上的病 因。肝硬化引起的腹水常通过腹水实验室检查判断漏出液或渗出液，以及血清 腹水白蛋白梯度（serum - ascites albumin gradient，SAAG）判断是门静脉高压性 或非门静脉高压性腹水。
高血压的诊断
高血压的诊断高血压，也被称为高血压症，是一种常见的慢性疾病。
它的发病率逐年增加，已成为全球公共卫生问题之一。
高血压的早期诊断对于及时采取控制措施和减轻症状非常重要。
本文将介绍高血压的诊断标准和常用方法，以帮助人们更好地理解和诊断这一疾病。
一、高血压的定义和分类高血压是指在静息状态下，收缩压和（或）舒张压超过正常范围的情况。
根据血压水平，高血压分为三个等级：一级高血压、二级高血压和三级高血压。
根据高血压的原因，又可分为原发性高血压和继发性高血压。
原发性高血压是最常见的类型，约占高血压患者的95%以上。
二、高血压的诊断标准目前，世界卫生组织（WHO）和各国医学专业组织通常采用以下标准来诊断高血压：1. 收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）达到或超过140/90 mmHg，多次测量均超过该值，可诊断为高血压。
2. 高血压的程度和分级：- 一级高血压：SBP为140-159 mmHg和（或）DBP为90-99 mmHg。
- 二级高血压：SBP为160-179 mmHg和（或）DBP为100-109 mmHg。
- 三级高血压：SBP为≥180 mmHg和（或）DBP为≥110 mmHg。
3. 高血压的诊断要求多次测量，以排除一时性的血压升高。
4. 对于特定人群，比如老年人和糖尿病患者，采用更严格的标准来诊断高血压。
三、高血压的诊断方法高血压的诊断主要依靠血压测量和相关检查。
以下是常用的诊断方法：1. 血压测量：血压测量是高血压诊断的基础。
通常采用袖带法测量上臂部的血压。
为获得准确可靠的血压值，应确保测量环境安静，患者处于静息状态，且在合适的位置采用正确的姿势进行测量。
2. 家庭血压监测：由于白大衣高血压和测量时段效应等原因，定期在家庭环境中监测血压可以提供更准确的数据，并对确定诊断和判断疗效具有重要意义。
3. 动态血压监测：动态血压监测是一种连续测量血压的方法，通常在24小时内进行。
它可以评估血压在整个周期内的变化，帮助确定血压是否处于高血压状态。
肝硬化腹水治疗指南PPT课件
• 腹水是肝硬化三大并发症（腹水、肝性脑病、消 化道出血）中最常见的一种，也是导致患者入院 的常见并发症，其防治一直都是临床研究的热点、 难点。
• 15%的腹水由肝病以外的其他疾病包括癌症、心 力衰竭、结核以及肾病综合征引起，大约5%的腹 水患者有2个以上的致病因素（即“混合性腹水”）， 需注意鉴别。
张力性腹水的治疗
• 单次放腹水5L是安全的，可同时静脉给予白蛋白 （8g/l）
• 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同 时限制钠盐的摄入（对于尿钠/尿钾比值＞1或尿 钠排泄＞78mmol/24h而体重未减少的患者，应更 严格限钠；尿钠排泄＜78mmol/24h的患者应增加 利尿剂的剂量）
• 每2-4周检查。
临床表现
β-受体阻滞剂的使用
早期肝硬化
轻度食管静脉曲张
未提示肝硬化，但提示并发有心血管疾病（如冠状动脉疾病、充血性心力 衰竭和房颤等）
代偿性肝硬化
中至重度食管静脉曲张 防治静脉曲张破裂出血，注意监测血压，避免全身性低血压
失代偿性肝硬化
首次静脉曲张破裂出血 防止静脉曲张再次破裂出血，避免全身性低血压
脓毒血症或肝肾综合征 停用β-受体阻滞剂
• 停用或不建议给予β-受体阻滞剂：
肝硬化难治性腹水患者临床表现为低循环血压，肾灌注减少伴肾小球 滤过降低，并逐渐发展为II型肝肾综合征，据此认为β-受体阻滞剂可能对 难治性腹水和血流动力学不稳定者有害。故指南明确指出难治性腹水、 低血压、氮质血症患者应停用或不建议给予β-受体阻滞剂。
难治性腹水
β-受体阻滞剂在肝硬化患者中使用的建议
消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平，并 能稳定3个月以上。
家庭医生团队干预对社区高血压患者治疗依从性的影响
家庭医生团队干预对社区高血压患者治疗依从性的影响发布时间：2022-12-26T03:33:50.313Z 来源：《医师在线》2022年26期作者：刘佳怡[导读] 目的：研究家庭医生团队干预对社区高血压患者治疗依从性的影响。
方法：选取我社区卫生院2020年6月-刘佳怡嘉善县干窑镇卫生院 314107摘要：目的：研究家庭医生团队干预对社区高血压患者治疗依从性的影响。
方法：选取我社区卫生院2020年6月-2022年6月期间收治的高血压患者90例，随机均分为2组，各45例：一组采取家庭医生团队干预（干预组），一组采取常规护理（常规组）；观察比较两组的治疗依从性及干预前后的SBP和DBP水平。
结果：干预组与常规组的治疗依从性分别为95.56%、75.56%，比较示干预组显著高于常规组（P＜0.05）。
干预前比较示两组的SBP和DBP水平均无显著差异（P＞0.05），干预后比较示干预组的SBP和DBP水平均显著低于常规组（P＜0.05）。
结论：通过采取家庭医生团队干预能够有效提高社区高血压患者的治疗依从性，进而改善其预后，值得推广。
关键词：家庭医生团队干预；社区高血压患者；治疗依从性；影响高血压是中老年人常见及多发病，在当今老龄化社会背景下，该病发病率正呈逐年上升趋势。
高血压的根治较为困难，一般都是通过用药和饮食控制来控制患者的血压水平，而这必须要求患者具有较高的治疗依从性。
家庭医生团队干预是一种新型社区高血压护理模式，本文为研究该模式对社区高血压患者治疗依从性的影响，现选取我社区卫生院2020年6月-2022年6月期间收治的高血压患者90例，详情报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料选取我社区卫生院2020年6月-2022年6月期间收治的高血压患者90例，随机均分为2组，各45例：干预组中男性、女性各26例、19例，年龄为52-74（60.72±3.45）岁，病程为1-6（3.05±0.36）年；常规组中男性、女性各27例、18例，年龄为50-75（61.35±3.16）岁，病程为1-7（3.13±0.40）年；比较示两组的一般资料均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
临床医学概要题
临床医学概要题一、A1型题(答题说明：单句型最佳选择题。
每一道考题下面均有五个备选答案。
在答题时，只需从中选择一个最合适的答案，并在显示器选择相应的答案或在答题卡上相应位置涂黑，以示正确回答。
共有192题，合计96.0分。
)1. 触诊腹肌有无抵抗感，首选触诊方法为：A、浅部触诊法B、滑动触诊法C、深部冲击触诊法D、深部双手触诊法E、深部插入触诊法0.000.00考生答案：参考答案：A得分：0 分（此题满分：.5分）2. 患者查体时发现大量腹水，为了确定有无肝脏肿大，最好采用哪种触诊手法：A、单手触诊法B、双手触诊法C、钩指触诊法D、冲击触诊法E、胸膝位触诊法0.000.00考生答案：参考答案：D得分：0 分（此题满分：.5分）3. 触诊肾脏时，用哪种方法最适宜？A．浅部触诊法B．深部滑行触诊法C．深插触诊法D．双手触诊法（双合诊法）E．冲击触诊法0.0818.00考生答案：参考答案：D得分：0 分（此题满分：.5分）4. 一侧胸廓扩张度受限制，见于：A支气管扩张B.肺气肿C.胸膜增厚D.COPDE.肺结核0.000.00考生答案：参考答案：C得分：0 分（此题满分：.5分）5. 喷射状呕吐多见于：A、幽门梗阻B、肠梗阻C、急性腹膜炎D、颅内高压E、偏头痛0.081,052.00考生答案：参考答案：D得分：0 分（此题满分：.5分）6. 中心性发绀可见于：A、右心衰竭B、缩窄性心包炎C、上腔静脉综合征D、发绀型先天性心脏病E、严重休克0.15340.00考生答案：参考答案：D得分：0 分（此题满分：.5分）7. 20岁男性,高热、咳嗽、咳铁锈色痰、右胸痛、肌痛.X线胸片显示右下性肺大片致密影,为明确诊断,还要选用以下哪项检查?A.血常规B.血沉C.OT试验D.冷凝集试验E.痰细菌培养考生答案：B参考答案：E得分：0 分（此题满分：.5分）8. 肺炎球菌肺炎并发左心衰竭下列哪种药物不宜使用?A.氨茶碱B.糖皮质激素C.吗啡D.心得安E.西地兰0.000.00考生答案：A参考答案：D得分：0 分（此题满分：.5分）9. 男性,30岁,畏寒、发热、咳嗽、胸痛,右下肺叩诊浊音,闻及支气管呼吸音和湿性罗音,四肢厥冷,口渴无尿,BP10.6/9.3kPa(80/70mmHg),心率120次/分,中心静脉压5cmH2O,在下列各项治疗中最应立0.000.00即采取的措施是A.青霉素+庆大霉素B.静脉点滴碳酸氢钠C.静脉点滴低分子右旋糖酐D.静脉点滴去甲肾上腺素E.静脉点滴肾上腺皮质激素考生答案：E参考答案：C得分：0 分（此题满分：.5分）10. 男性,25岁,三天前受凉淋雨,急骤起病.高热伴寒战、胸痛,咯少量粘液脓性痰,口角和鼻周出现疱疹,气急,紫绀,心率120次/分,律齐,右肩胛下区叩诊浊音,可闻支气管呼吸音 ,最可能的诊断是A.肺炎球菌肺炎B.肺脓肿C.克雷白杆菌肺炎D.葡萄球菌肺炎E.肺炎支原体肺炎参考答案：A得分：.5 分（此题满分：.5分）11. 肺心病呼吸衰竭急性加重期治疗的关键是A.加强护理B.强心甙的及时应用C.选择适当的利尿药D.呼吸中枢兴奋剂E.控制呼吸道感染,改善呼吸功能0.09277.00考生答案：参考答案：E得分：0 分（此题满分：.5分）12. 女性,72岁,有慢性咳喘史30余年,一周来加重,查体:神志清,紫绀,桶状胸,剑突下可见心脏搏动,双肺可闻湿罗音.心率112次/分,律不齐,肝肋下1cm,下肢浮肿((++).血WBC 11×109/L、中性80%, 胸片双肺纹理强, 对本病人下列哪种治疗最恰当?A.立即吸氧,注射呼吸兴奋剂B.立即静脉注射速尿,消除水肿C.积极抗感染,保持呼吸道通畅D.立即用西地兰纠正心律失常E.立即注射地塞米松和氨茶碱考生答案：B参考答案：C得分：0 分（此题满分：.5分）13. 男性60岁,患慢支肺气肿10年,现咳嗽,咯白粘痰,胸闷,气短,体检:口唇发绀,双肺闻及哮鸣音,肺底有湿罗音,心电图示:P波高而尖,在下列各项处理中,哪一项是错误的?A.持续高浓度吸氧B.降低肺动脉压、药物C.保持呼吸道通畅D.控制感染E.及时使用呼吸兴奋剂参考答案：A得分：0 分（此题满分：.5分）14. 肺源性心脏病导致心力衰竭的最主要原因是：A.心肌缺氧B.血液粘稠度增加C.肺动脉高压超过右心负荷D.水电解质平衡失调E.肺内反复感染时对心肌的毒性作用0.000.00考生答案：参考答案：C得分：0 分（此题满分：.5分）15. 老年男性，咳嗽。
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重症肝炎伴自发性细菌性腹膜炎的
临床分析及护理
摘要:目的通过对重症病毒性肝炎（重肝）并发自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitissb p）的临床特点调查，探索护理干预工作的重点。
方法90例重肝分为SBP组与非SBP组进行分析和探讨,结果,重肝并发SBP临床特征不典型,腹水、便秘、消化道歉出血与SBP的发生密切相关（P<Q 01、P<Q 05、P<Q 01），SBP组病死率明显高于非SBP组（P<Q 01）.结论，重肝伴腹水、便秘、消化道出血者易发生SBP针对其特征采取有效的预见性护理措施以预防和控制SBP，有利于缩短重肝患者病程、降低病死率，提高治愈率。
关键词：自发性细菌性腹膜炎；重症肝炎，护理
自发性细菌腹膜炎（SBP）是重肝常见和严重的并发症，与病死率是正相关，本文通过对重肝并发SBP临床特征的对比分析，探讨重肝并发SBP的危险因素，为预防，针对性护理干预及早期治疗SBP提供依据提高重肝生存率。
1 资料与方法
1.1 病例选择
本组90例重肝病例为2002年1月至2003年10月我院传染科住院治疗患者，病例均符合2002年（成都）第10次全国病毒性肝炎诊断标准，44例并发SBP（SBP组），46例去未并发SBP（非SBP组），两组均无其它部位感染。
SBP组男39例，女5例，年龄23～62岁，平均39.8岁，非SBP组男40例，女6例，年龄21～58岁，平均37.5岁，SBP组1例为急重肝，20例为亚重肝，23例为慢重肝，非SBP组2例为急重肝，23例为亚重肝，21例为慢重会。
1.2 SBP诊断标准
（1）急起发热，腹痛或休克，（2）腹部弥漫性压痛及反跳痛等腹膜剌激征，（3）腹水进行性增加，利尿剂无效，无继发性腹膜炎证据，（4）腹水WBS>500×106/L或WBS<500×106/L,但PMN相对值>Q 5（5）腹水细菌培养阳性，其中不具备（5）项者（4）项为必备条件，未达到（4）项者（5）项为必备条件。
2 结果
2.1 临床表现
SBP组发热：体温>39C1 例（2.3%），38C~39C10例（22 .7%）,37.2C~37.9C 15例（34 1%）<37.2C,18例（40.9%）与SBP有关的主要症状体征两组差别见表1,伴腹水,便秘,消化道出血者SBP发生率明显增高,两组相比具明显差异,见表2。
2.2治疗与转归
全部病例着力于基础肝病治疗外，SBP及时用强有力的抗菌素，两组病死率见表3
表1SBP组与非SBP组临床表现
症状SBP组（N=44）非SBP组（N=46）P值
发热26 2 <Q 01
恶心呕吐39 37 >Q 05
腹胀41 38 >Q 05
腹痛 6 0 <Q 01
腹膜剌激征29 0 <Q 01
表2SBP组与非SBP组发生腹水,便秘,消化道出血情况
体征SBP组（N=44）非SBP组（N=46）P值
腹水44 18 <Q 01
便秘24 13 <Q 05
消化道出血16 4 <Q 01
表3SBP组与非SBP组死亡率比较
组别病例数死亡例数死亡率（%）
SBP组44 31 70.45
非SBP组46 17 36.96
※P<0.01
3 讨论
本组重肝并发SBP患者主要症状是,腹胀,恶心,与呕吐,易与重肝症状相混淆,尽管部分患者有发热,但低热,不发热者近75%,即无腹部症状及体及体征者9例（20.45%）.说明重肝并发SBP常常全身毒血症状轻,腹膜剌激症状不典型,缺如或被本身肝病症状掩盖,加之腹水细菌培养阳性率低,临床上常易漏诊,困此,腹水常规检查仍是确认和排除SBP的首选方法。
本组重肝并发腹水、便秘、消化道出血同SBP的发生密切相关(P<Q 0.1、P<Q 0.5、P<Q 0.1)。
这可能与下列因素有关：高渗性腹水容易使肠内细菌透过肠壁进入腹腔，腹水时血清调理素水平降低有利于细菌生长繁殖；便秘使肠内细菌过过度繁殖，肠道菌群有紊乱也是导致SBP发生的重要原因，消化道出血时使用去甲肾上腺素、垂体后叶素等缩血管药物致使肠壁缺血、缺氧而引起肠粘膜屏障的进一步削弱。
重肝患者免疫功能低下，肝脏解毒能力降低，加之小肠运动障碍、腹胀，肠内细菌过度增殖及定植转移，极易发生SBP[2]，发生率达60.8%[3]，。
本组重肝并发SBP治愈好转率仅29.5%，说明SBP无疑会增加内毒素血症的发生，加重肝脏损害甚至诱发肝性脑病，给治疗带来难度，造成住院时间延长，治疗费用增加，也加大了患者的痛苦和医护人员的工作量，增加了病死率。
因此，重视SBP已成为提高重肝生存率的重要目标和突破口，积极预防、早期诊断，合理治疗和护理SBP是提高重肝生存率的重要措施。
SBP重在预防，应尽可能调动机体自身免疫力。
除了适当使用免疫调节剂，更需要重视日常生活的护理和养生，按现代医学模式和整护理观念进行指导，以提高患者适应环境变化的能力。
因此，做好重肝病人SBP的预见性护理是降低重肝病死率的重要环节。
积极治疗基础肝病，配合人工肝支持治疗、输入新鲜血浆、白蛋白等以改善机体内环境和增强机体抵抗力，对预防和治疗SBP十分重要。
护理的重点是：预防加重肝脏损害的各种因素，如过度疲劳、继发感染、饮食不当、电解质紊乱、出血等，做好心理护理。
营养支持和健康教育，嘱患者卧休息，以增加肝脏的血流，促进肝细胞的修复与再生，向患者解释休息、饮食与药物治疗对疾病的康复具有同等重要的作用[4]，低流量间断吸氧，因重肝常伴低氧血症，肝微循环障碍，胃肠道淤血水肿，缺血缺氧，吸氧对保护肝细胞，修复受损的肠道粘膜，细胞屏障起积极的作用。
重肝患者应强调大便通畅，保持每日1~2次软便。
排便不畅者用开塞露通便；便秘者给予饮食调整，增加高纤维饮食（忌粗饮食），多吃新鲜水果蔬菜；发热者补充足够水份以利排便和毒素的排出；遵医嘱用稀醋酸或乳果糖灌肠，既促进排便，又减少细菌和内毒素移位，还可服用蜂蜜、蜂皇浆及峰胶制品，分别有润肠、抑制肠道致病菌、保护肝脏及促进毒素排毒作用[5]。
密切观察大便次数和性状，异常时进行饮食调整，送检大便标本等，早期防治肠道菌群失调；给予菌群促进物质：胡萝卜、香蕉、初乳、乳糖及维生素B、C类，精肉、猪肝、鲜鱼及豆制品等，分别有扶植双歧杆菌，类杆菌的作用[6]，酸奶能提供双歧杆菌和乳酸菌，根据个体合理选用。
微生态制剂服用方法，丽珠肠乐，培菲康等是以双歧杆菌为主的多联活菌剂，为充分发挥其效能，最好不要与抗菌素同服，制剂的外包装需现剥现服，避免暴于空气中命名厌氧菌失活，少吃酸性类食物以保护活菌在肠道内存活率。
密切观察患者体温、脉捕、呼吸、血压、24h尿量、腹围、腹部症状及体片的细微变化。
合并腹水者出现不明原因的发热或腹痛、腹部体检轻压痛、腹水者出现不明原因的发热或腹痛、腹部体检轻压痛，腹水进行性增加、利尿剂无效等，必须警易SBP的发生，应尽早配合医生作腹穿，进行腹水培养和细胞计数，及早取得实验资料，及时确诊，合理使用抗菌药物。
腹腔穿刺应严格撑握指针，严格执行无菌技术和操作规程，穿刺前嘱患者排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。
根据病原学特点、药敏试验，药动学，药效学及患者免疫状态等，及时选择高效低毒抗菌药物治疗。
应用抗菌素时应注意；用药前尽可能留取腹水标本做病原学检查；SBP的细菌种类极为复杂，Dupeyron 等报道感染以肠道菌多见（78.7%），尤以大肠埃希菌为主（51%）；治疗应首选第三代头孢菌素[7]，同时兼顾G+和厌氧菌，严重感染时要联合用药；疗程要足够长（一般不少于2周）；根据肾功能调节剂量。
临床上使用抗菌素的种类，用法是由医生决定的，但仍应强调护士作为执行者的作用；明确给药次数和间隔时间是根据药代动力学中该药半衰期决定的，自觉按规定时间给药；积极观察疗效，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗菌素效果，减少耐药菌株产生；同时注意使用两种以上抗菌素不宜置于同一溶液中静注或静滴，有些抗菌素配伍后虽然药液外观无明显变化，但由于药液相互作用，可出现药理上或化学结构的改变，从而失去活性，丧失或降低菌作用[8]。
4、参考文献
[1] 任星峰，葛娅，靳桂明，重症病毒性肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的临床特点分析[J]。
中华医院感染学志，2010，11（1）：13。
[2] Chang CS, Chen GH, Lien HC, et al Small intestine dys-motility and bacterial overgrow thin cirrhotic patients with spontaneous bacterial peritonitis [J] Hep a to logy,1998,28(5):1187-1190.
[3] 赵国根，谢润生，朱秀亚，等。
重症肝炎和肝硬化合并细菌感染的临床分析[J]，中华医院感染学志，2002，10（1）：25-26。
[4] 蒋冬梅，主编，病人健康教育指导[M]，长沙，湖南科学技术出版社，1998.233-234.
[5] 刘富梅，主编.蜂胶疗法[M].北京：中国农业出版社，1998.782-78.
[6] 李兰娟，主编.感染微生态学[M].北京:人民卫生出版社,2002.102.
[7] Grater H Ther of spontaneous bacterial peritonitis[J].Schweiz Rundsch Med Prax 1997,86(4):98-101.
[8]余桂英.临床输液配制中应注意的问题[J]中华护理杂志。
1997,32（9）：543.。