阳明病篇：腑实证（5）
阳明病
胃热津亏，腑气不通
滋液润肠，缓通大便
麻子仁丸
津液内竭，肠道干燥
清热润燥，导下通便
蜜煎外导或猪胆汁灌肠灌 肠
【病因病机】胃热津亏，腑气不通。 【诊断要点】大便硬、大便难，腹微满。
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【鉴别诊断】
承气汤证 肠中糟粕内 停致不大便
脾约证
病理
热与燥屎结于肠
津伤肠燥，糟粕内停
证状
腹胀满疼痛拒按，发热濈濈然汗出 不更衣六七日，无所苦
缓，则会急转直下，危象丛生，故在正阳 阳明证候中，有三急下之说。
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一是从目中不了了，睛不知，推知为燥热劫烁真 阴，不能上注于目，虽然腑实证并不典型，只伴 有大便难，身微热，也应急下以救阴；
二是发热汗多，因肠腑燥实，蒸迫津液外泄，汗 出势急而量多，如不急下以去里实，则汗必不止， 随之而来的必是阴竭阳亡；
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【重证临床表现】：若热灼神明，谵语如 见鬼状，不识人事，循衣摸床，惕而不安， 直视微喘，或目中不了了，睛不和。里邪 壅实，正气阴液俱伤，危在顷刻，用大承 气汤急下实邪，以存阴液。
若四肢厥逆，而面赤溲赤，脉沉有力，腹 满坚痛，这是腑实重证，火极似水，热极 而厥，亦宜大承气汤攻下。
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【急下证临床表现】： 正阳阳明，邪气最盛，病情最重，治疗稍
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【鉴别诊断】
栀子豉汤证
热实结胸证
心中结痛 心下痞硬
病机 症状 治法
无形邪热留扰胸膈 热邪与痰水相结于胸膈胃脘
心烦懊憹，不疼痛，或虽微 痛而不硬满，按之疼痛则减
膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚 者从心下至少腹硬满而痛不可近
清宣郁热 泻热散结，攻逐水饮或清热涤痰开结
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【辨证思路】 首辨病因： 次辨病性： 再辨病位： 最后明确审证要点：
《伤寒悬解》阳明上篇——阳明经病与阳明腑实证
《伤寒悬解》阳明上篇——阳明经病与阳明腑实证伤寒悬解：卷六阳明经上篇五十章阳明实证阳明以戊土而化气于燥金，阳明者，胃之经，胃者，阳明之腑。
阳明病，有经有腑，经主传输而腑主受盛。
病在太阳之经，若胃阳非旺，则二日阳明，三日少阳，六日经尽汗解，不入阳明之腑。
此总统于太阳一经，不论二三四日，俱系桂枝、麻黄之证。
虽二日阳明之时，亦不得谓之阳明病，以其明日则传少阳，后日则传太阴，非阳明中土，无所复传之证也。
若胃阳素盛，经邪内传，此方谓之阳明病。
盖正阳当令，则太少无权，而三阴退避，自此而永留胃腑，终始不迁，所谓阳明中土，无所复传也。
方其腑热未实，经病不罢，是为葛根汤证。
及其胃热郁蒸，汗出表解，潮热痛满，但用承气攻下，别无余事。
使非下早里虚，万无意外之变，感病之百不一失，甚可庆慰者也。
然而物忌盛满，亢则害生，于此迁延失下，久而阴为阳并，精液消亡，土焦水涸，亦归于死。
仲景所以示早攻之戒，而又垂急下之条，早攻则阳去而入阴，缓下则阴尽而阳亢，迟速均失也。
是故承气之法，妙在缓急恰宜之交，使夫病去而人存，是在良工焉。
１阳明腑实，是不是解表，学完此章则自知，阳明有经有腑。
重点是一成阳明腑实，正阳当令，则太少无权，三阴退避。
师言正阳当令，阳明是为正阳。
不要误信别家言太阳为正阳。
２胃为阳腑，有阳盛之腑实，就有阴盛（阳虚）之腑虚（胃腑实热，非无虚冷之义），胃虚即太阴初证。
胃为阳腑，受盛之职，物忌亢满，此点当知。
提纲二章胃为燥土，燥则生热，病在三阳，不论何经之感，郁其内热，胃病即作，以胃家之阳实也。
顾阴易盛而阳易亏，故胃有实热，而非无虚冷。
实热则阳神用事，并阴而归阳，虚冷则阴邪司权，出阳而入阴，非一致也。
然名为阳明，以其两阳合明而盛极也，居阳实之名，而有阳虚之实，则阳明不成为阳明，徒负虚声矣。
是以胃家之实，可曰阳明之为病，至于胃中之虚，是名为阳明，而实为太阴，尚可曰阳明之为病乎？仲景于阳明之为病，冷热虚实，两立而俱存之。
而提纲则曰胃家实也，其崇阳黜阴之意，具见于文字之外矣。
阳明腑实证辩证八法
阳明腑实证辩证八法2017-09-06 16:211以大便辩证法病在阳明之经，胃肠燥实未成，大便多通利如常。
若不大便、大便难、大便鞕（音鞭，意坚牢），都是阳明腑实的征象。
故大便通利与否是判断阳明腑实的首法。
如仲景论述阳明腑实证的原文都冠上了“不大便”、“大便难”等，以言其大便不通。
但辨腑实证的“不大便”应该结合腹部满痛，及里热情况（潮热、谵语），才能做出正确诊断。
因为，就单单“不大便”一症，亦不独见于阳明腑实证。
太阳结胸证（《伤寒论》141条）有之；阳明淤血证（259条）亦有之。
唯阳明腑实证之“不大便”必兼有实满在腹，绕脐痛，不能食，潮热谵语为其特征。
2以汗象辩证法汗为心液，是阳气蒸化津液，从玄府出于体表而成。
即所谓“阳加阴谓之汗”（《素问。
阴阳别论》？。
仲景根据汗出的部位，汗量的多少，以辨阳明腑实形成与否。
如213条“手足濈（音极）然（而）汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之”。
手足四肢禀气于脾胃，胃肠燥实，津液为热迫而外泄，故手足连绵不断的出汗，即所谓“濈然汗出”一症，并非只见于阳明腑实证。
阳明中寒欲作固瘕证（196条）亦见之。
但唯独阳明腑实证之“手足濈然汗出”必兼有小便数的症状。
3以潮热辩证法潮热为发热如潮有定时也。
潮热一症，仲景常视为辩阴阳腑实已成之征候。
如214条“阳明病，潮热，大便微鞕者，可与大承气汤”。
阳明经气自旺于申酉戌（西方三会局），傍晚发生潮热，是胃腑热实的征象。
成无己云：“有潮热者，热入府也”。
一般来说，凡见有潮热症状，仲景便确诊为阳明腑实已成，可用攻下法。
无潮热表示腑实未成，如213条“其热不潮，未可与承气汤”。
但也未必尽然，如临床上常见到阴虚证，湿温证都能出现潮热，绝不能不加辨认但见“潮热”一症便诊为阳明腑实证。
4以谵语辩证法谵语是神志混乱，语无伦次，声重有力，大多见于阳明腑实证。
如218条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之”，222条“汗出谵语者，以有燥实在胃中”。
阳明病篇概说纲要本证
第一节 阳明病纲要
(一)阳明病提纲
2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。 ⑴阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无 积之无形实邪。 ⑵阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道， 为有热有积之有形实邪。 3.作为提纲的意义。 ⑴揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化， 即“胃家实”。 ⑵本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必 属阳明病。
阳明病篇概说纲要 本证
概要 阳明病概说
1.阳明生理 阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴
肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指) 外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两 侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑 相通，生理功能十分密切。
胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、 主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的 输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的 受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以 供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。
概要 阳明病概说
5.阳明病证治分型 ⑶阳明病变证
①湿热发黄证 湿热并重——茵陈蒿汤证 热重于湿——栀子柏皮汤证 湿热兼表——麻黄连轺赤小豆汤证
②寒湿发黄证——于寒湿中求之 ③蓄血证——抵当汤证 ⑷阳明病辨证：阳明中寒证——吴茱萸汤证
概要 阳明病概说
6.阳明病治则治法
阳明热证——清法为主。以白虎汤为代表方。 阳明实证——下法为主。以调胃承气汤为代表方。
概要 阳明病概说
2.阳明病理
病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。 且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见 于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。
中医《伤寒论》考试试题题库及答案详解
中医?伤寒论?考试试卷试题库中医?伤寒论?考试试卷〔一卷〕二、单项选择题：〔每题 1 分，共 10分〕1.太阳与阳明合病，自下利者，选用()⑵黄芩汤⑶葛根汤⑷桂枝人参汤2.少阴病，脉沉者，急温之，宜： A 、白通汤B、四逆汤C、通脉四逆汤D3.桂枝新加汤证的身痛，其病机是：A、阴阳两虚B、营血缺乏C、风湿束表 D 、寒邪外束4.桂枝人参汤方的组成是( )⑶理中汤加桂枝5.阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与⑴大柴胡汤⑵小柴胡汤⑶小承气汤6.生姜泻心汤证的主症为⑴噫气不除，心下痞⑶肠鸣下利，心下痞硬⑷7.下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面赤者，宜选用( ⑴四逆汤⑵白通汤⑶通脉四逆汤8.桂枝去芍药汤证的脉象是： A 、脉浮B、脉数C、脉促D 、脉滑 9.茯苓四逆汤的适应症是A 、昼夜俱烦躁B、昼日烦躁，夜而安静C、头眩，身瞤动D10. 头汗出的病机是： A 、郁热上蒸B、虚阳上奔C、营卫失调D2 分，共 10分〕1.背恶寒可见于⑴小青龙汤证2.用蜜的方剂有：A、乌梅丸B、麻子仁丸C、抵当丸D 、猪肤汤E、大陷胸丸3.大陷胸汤主治脉症为⑴项亦强，如柔痉状⑵心下痛，按之石硬⑶从4.心下痞，可见于⑴大黄黄连泻心汤证⑵旋复代赭汤证⑶五苓散证⑷甘草泻心汤证5.乌梅丸可治疗⑴厥阴寒证⑵厥阴热证⑶久利⑷蛔厥四、填空题：〔每空 0.5分，共15分〕1.“脐下悸，欲作奔豚〞者，治以2.“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而者，大青龙汤主之。
〞3.“阳明病外证云何 ?答曰：，，不恶寒，反恶热也。
〞4.太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利不下止，，表里不解者，主之。
5.“厥阴之为病，，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食那么吐蛔，。
〞6.小柴胡汤的运用原那么是“〞。
7.“自利不渴者，属，以其脏有寒故也，当温之，宜服。
8.坏病是指。
其治那么是“〞。
9.“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，主之。
《伤寒六经求真》：第三编阳明病篇第五章阳明病下夺病势
《伤寒六经求真》：第三编阳明病篇第五章阳明病下夺病势第五章阳明病下夺病势阳明病下夺病势是伤寒阳性病过程的最高阶段。
或愈或死于此大致结束。
仲景于此理法很为完备，辨证很为缜密，治疗十分精细，本章收入32条，证状表现各有等差。
若以变化的观点看，32证各自特殊；若以不变的观点看，32证又俱都相同。
从其特殊性来说，有调胃承气汤证、有小承气汤证，有大承气汤证。
而大小调胃三个承气汤所治之证状亦各不相同。
若从其共同性说，三个承气汤证皆热结在里下夺之势。
在本章中，首先了解诸证的变化，而后其之不变；再从其不变的认识中扩大对其变化的认识。
也就是说，首先了解各证的特殊性质，从其特殊性质中认识其共同性质，而后在临床中扩大对阳明下夺病势的特殊性的认识，只有了解其变与不变之理，方能在临床中机圆法活，权衡在心，得心应手，左右逢源。
1、“伤寒不大便六七日，不恶寒反恶热，头疼身热者，与承气汤。
”伤寒发热恶热是阳明特有的热型。
头疼身热不大便是下夺之势已成。
此条是阳明下夺病势的典型证候，为调胃、大、小承气汤共有的证状。
当消息于缓急轻重之间而选用大小调胃三承气汤以治之。
2、“病人不大便五六日，绕脐疼，烦燥发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。
”此条证，不大便五六日未必有燥屎，惟不大便五六日绕脐疼、烦燥发作有时则知有燥屎。
在病理过程中，伤津液而导致结肠干燥大便硬结，燥屎留滞于结肠则绕脐疼。
烦燥发作有时略同于日晡潮热，也是燥屎的证候之一。
此证若无腹满当以调胃承气汤治疗，若加腹胀满则需以大承气汤治之。
3、“病人烦热，汗出则解。
又如疟状：日晡所发热者，属阳明也。
脉实者，宜下之。
”烦热汗出则解是指太阳发汗已解。
继而如疟状：日晡潮热，此是进入阳明病理过程。
日晡潮热为有硬屎的征候。
硬屎为可下证。
有可下之证还需有可下之脉方可用攻下法。
脉实者为可下之脉。
实脉为长大有力之象，表明心血排出量大，机体功能强盛，有着祛邪的物质基础。
若脉涩或短为血少气虚，正气衰弱则不胜药力了。
阳明病证治
1、组成和方义
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一 斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升 （去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。 渐加，以知为度。
《方言》差间知，愈也。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮涩相搏（摶-抟），大便则硬，其脾为 约，麻子仁丸主之。（247）
伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）
肥栀子十五（擘） 甘草一两（炙） 黄柏二 两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温 再服。
用于湿热发黄，湿热未退，脾阳已虚，大便溏 薄者。
伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 （262）
麻黄二两（去节）连轺二两（连翘根是）杏仁四十个 （去皮尖） 赤小豆一升 大枣十二枚（擘） 生梓 白皮（切）一升 生姜二两（切） 甘草二两（炙）
临床应用：肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性 黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺 旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、 胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。
重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢 手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30～100克，可加 板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。 见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺 赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用 茵陈蒿汤。
④关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。
⑤过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、 夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。
⑥其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、 产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。
（1）组成和方义
知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草（炙）二两 粳米六合 人参二两。 （三次治疗量）
4阳明病辨证
❖237条：
阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。 所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。 屎虽硬，大便反易，其色必黑，宜抵 挡汤下之。
❖治则方药：
泄热逐瘀 抵当汤
相同 太阳蓄血
阳明蓄血 不同
邪热与瘀血搏结 泻热逐瘀破结 抵当汤
症状
发狂， 少腹硬小便自利，脉沉结
喜忘，屎虽硬大便反易，其 色必黑
部位
下焦 胃肠
身黄晦暗，食少，纳差，腹满， 便溏，口不渴，舌淡苔白腻等。
❖治则： “于寒湿中求之。”
第四部分 阳明血热证
❖学习要求：
熟悉阳明血热证的病因病机、临床 表现、证候类型，掌握阳明蓄血证的 辨治。
❖一、病因病机
热邪深入血分
❖二、临床表现
以发热、心烦、出血、健忘、 黑便等为特征。
❖三、证候类型
阳明衄血证
❖(七)兼证
❖ 76、……若少气者，栀子 甘草豉汤主之；若呕者，栀子 生姜豉汤主之。
❖ 79、伤寒下后，心烦腹满， 卧起不安者，栀子厚朴汤主之。
❖(八)禁例：
81条：凡用栀子汤，病人旧 微溏者，不可与服之。
❖“旧微溏”——平素大便溏— —脾胃虚寒
二、白虎汤证
条文
临床 应用
病因 病机
治则
临床
方药 辩证 表现
要点
❖(二)临床表现
身热，汗出，不恶寒反恶 热，烦渴，口不仁，面垢，腹 满，身重难以转侧，甚则神昏、 谵语，脉洪大。重证亦可见手 足厥冷。
诊断要点
身热，汗出，不恶 寒，反恶热，脉大。
大热
大渴
脉
洪
大
大汗
❖(三)病因病机
胃热炽盛，充斥内 外
阳明为多气多血之经
❖(四)治则方药 辛寒清热---白虎汤
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阳明病篇：腑实证（5）
（接上篇）大便的情况，调胃承气汤适应证提到了“不吐不下”，不吐，是没有承气汤使用的禁忌证，以后我们会学到“阳明病，其人呕多，不可下，下之则死”。
阳明病多呕的，不可下。
那言外之意，阳明病本身没有呕吐。
这一点，我以后会强调阳明病本身没有呕吐。
如果有呕吐的话，你不能够冒然用承气汤泻下。
所以，“不吐”，是没有承气汤的禁忌证；“不下”，是说它没的大便。
小承气汤适应证，它的大便情况，提到了“大便硬”，这是燥热阻结所造成的。
也有的地方提到了“下利”，这是燥热下迫所造成的。
关于下利，过一会儿我还要专门谈燥热下迫的问题。
大承气汤的适应证，提到了大便难，大便硬，有燥屎。
最多的条文中提到的是有燥屎，还提到了不大便，大便乍难乍易，还提到了自利清水、色纯青。
自利清水、色纯青，古人把它叫做“热结旁流”。
我觉得叫“热结旁流”不好理解，容易让人误解为这是个肠梗阻，实际上阳明腑实证不是个肠梗阻。
为什么会有出现这种下利清水色纯青呢？是燥热太盛。
阳明燥热伤津有三种途径。
一种途径是，逼迫津液外越，我们所熟悉的多汗，这是阳明燥热伤津的第一种途径，也是最常见的一种途径。
阳明燥热内盛，还可以逼迫津液下泄，就是我们这里所说的下利清水、色纯青。
“下”是动词，就是拉；“利”就是稀。
“下利”拉的是稀；“清”就是便排，排的是什么？水，排的是水。
所以，这个“清”字，不是形容词。
这个“水”，是什么颜色的呢？“色纯青”，是一种青绿色的。
所以，我觉得这一个病人，或者是肠液的大量丢失，或者是胆汁排到肠道以后，和肠液混合起来排出体外。
这不应当是燥屎阻结在肠管，旁边有个小孔，从旁边流下的水。
体内燥热内盛，逼迫津液外越，就表现为多汗。
那逼迫肠液下泄呢，就表现为下利清水、色纯青。
我以前曾经提到过“半透膜”这个概念。
发汗的方法，就是利用我们皮肤的这个半透膜，通过发汗把皮肤的毒素，排出体外。
其实，
肠壁也是个半透膜，人体自身就有一种排除邪气的功能，当毒热、燥热内盛的时候，通过肠壁分泌大量的肠液，然后排出体外，把一些毒热带出体外。
下利清水、色纯青，是机体排热的一种表现。
和那个自汗出是一样的，和多汗是一样的，只不过这种下利清水、色纯青，丢失了大量的肠液，特别容易导致电解质的紊乱，因此它的预后，亡阴失水是显而易见的。
在《伤寒论》中，把它当作一个下焦阴伤、亡阴失水的重症。
后世医家把它叫做“热结旁流”，有的老师把它叫做“上结下流”。
我想这个“结”字我们不用。
而是燥热内盛，逼迫津液下泄，它就表现了下利清水、色纯青，或者表现了下利。
象小承气汤证的这个下利，也是燥热逼迫津液下泄，迫使肠液分泌增加，把这些东西排出去，那么这就是下利。
有的人说，调胃承气汤的适应证，就是没有大便；小承气汤适应证，就是大便成硬条；大承气汤适应证，就是大便成屎球。
你粗的一听，好象是有道理，从大便的性状来表述，这三个承气汤适应证中燥结的不同程度。
可是仔细一想，大便没有排出来的时候，你怎么知道是屎条还是屎球。
你用了承气汤泻下排出来了之后，那干稀夹杂一块儿下来了，病人拉的稀的东西，你怎么判断它是屎条还是屎球（转下篇）。