房颤患者发生卒中后该何时恢复抗凝药物？
回顾：心源性卒中抗凝最佳时机
回顾：心源性卒中抗凝最佳时机房颤所致心源性卒中早期复发（卒中2周内）的风险为每天0.1%-1.3%。
抗凝治疗是房颤患者卒中二级预防的有效方法。
然而，抗凝治疗的一些问题一直没有答案，比如如何平衡风险、什么样的卒中风险最大、什么样的卒中获益最大等。
截止到目前为止，尚无RCT研究支持急性缺血性卒中合并房颤的患者应该在卒中发作48h内给予肝素治疗。
对VISTA数据库分析发现，早期给予抗凝剂（卒中后2-3天）和小剂量抗血小板药物能够明显降低随后几周复发事件，而不会增加症状性脑内出血的风险。
在2015年8月的Stroke上，来自意大利的Maurizio Paciaroni 等报告了RAF研究的数据，目的在于评价急性卒中合并房颤患者：1.缺血性事件复发和严重出血的风险；2.复发和出血的危险因素；3.急性卒中后复发、出血的风险与抗凝治疗以及抗凝启动时间的关系。
RAF研究是一个前瞻性观察性研究，纳入的患者为连续的急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者，抗凝禁忌症者排除在外。
共有欧洲和亚洲29个卒中单元参与。
该研究主要终点为复合终点：急性卒中90天内卒中、TIA、全身栓塞、症状性脑出血和颅外出血。
共纳入1029例患者，123例患者发生128次终点事件：缺血性卒中或TIA或全身栓塞为7.6%，症状性脑出血为3.6%，严重颅外出血为1.4%。
在90天时50%者mRS>=3，10.9%死亡。
主要研究终点的预测因素包括高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面积梗死以及抗凝的类型。
调整Cox回归分析发现，与最初抗凝时机在4天内或14天后相比，最初抗凝时机在急性卒中后4-14天能够显著降低主要研究终点事件：HR=0.53（95%CI 0.30-0.93）。
单独口服抗凝剂、单独低分子肝素或低分子肝素后桥接口服抗凝剂研究终点事件分别为7%、16.8%和12.3%（P=0.003）。
最后作者认为，房颤患者急性卒中后90天内复发性脑缺血和严重出血的发生率较高。
48小时的阵发房颤，无论复律与否，都要抗凝吗？
48小时的阵发房颤，无论复律与否，都要抗凝吗？2014国内出了房颤指南或共识吗？我的映像中国内的指南还是2012版的。
NICE和AHA、ACC2014年出了最新版的房颤管理指南。
一、关于抗凝：大原则是根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗，推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险。
以下是2014年AHA版指南推荐。
1、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周。
2、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周。
3、对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期抗凝治疗。
4、房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝。
5、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确或复律前3周未行抗凝治疗，在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心房无血栓则行复律，另外，抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周。
6、房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律前3周和复律后4周可以使用达比加群、利伐沙班和阿哌沙班抗凝治疗。
7、对于房颤或房扑<48小时且低危血栓栓塞风险患者，复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗。
二、关于复律：总原则是“启动抗心律失常药物治疗前，推荐治疗突发或可逆性病因。
”1、对于阵发性房颤，首先是尽可能的治疗突发或可逆性病因。
2、对于房颤时间较长，建议选择控制心室率+抗凝，充分抗凝后再考虑转复。
3、房颤时间较短，但大于48h时，可以短期抗凝后转复。
4、有研究表明，房颤患者节律控制和室率控制对总死亡率和卒中的影响没有差别，而且争论不休，如果室律控制不能充分改善症状，那么维持窦性心律就是目标。
5、复律药物选择，无禁忌的条件下，氟卡尼、多非利特、普罗帕酮和静脉用伊布利特可用于房颤或房扑复律（IA推荐），胺碘酮是（IIaA推荐）。
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤合并卒中抗凝治疗
药物相互作用的预防与处理
了解患者正在使用的其他药物，避免与抗凝药物产生相互 作用，影响治疗效果。如有必要，可调整药物使用方案或 请相关科室会诊协助处理。
妊娠期女性抗凝治疗选择
妊娠期抗凝治疗原则
在妊娠期，抗凝治疗的选择应充分考虑母婴安全。对于需要抗凝治疗的妊娠期女性，应优先 选择对母婴安全性较高的药物。
妊娠期可使用的抗凝药物
在妊娠期，可使用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林等。其中，普通肝素和低 分子肝素不通过胎盘屏障，对胎儿安全性较高；而华法林可通过胎盘屏障，但在妊娠后期使 用相对安全。
02 03
老年患者常用的抗凝药物
在老年患者中，常用的抗凝药物包括华法林、达比加群酯、 利伐沙班等。其中，华法林是经典的抗凝药物，但需要定期 监测INR；达比加群酯和利伐沙班是新型口服抗凝药物，使 用方便且出血风险相对较低。
老年患者抗凝治疗的注意事项
在使用抗凝药物时，老年患者应注意定期监测凝血功能和相 关指标，及时发现并处理可能出现的出血等并发症。同时， 老年患者往往合并多种疾病和用药情况复杂，因此在使用抗 凝药物时应充分考虑药物相互作用和合并用药的影响。
对于机械瓣膜置换术后的患者， 应长期使用华法林进行抗凝治疗， 以保持国际标准化比值（INR） 在目标范围内。若患者不能耐受 华法林或需进行手术治疗，可考 虑使用NOACs进行抗凝治疗。但 需注意NOACs在某些情况下可能 增加出血风险。
05
特殊情况下抗凝治疗 选择
围手术期抗凝管理
01
术前评估
在手术前应对患者的凝血功能进行全面评估，包括凝血酶原时间、活化
房颤处置流程
房颤合并急症处理
如患者出现血流不稳定的情况，且房颤不超过48小时，应在充分告知患者及家属的条件下，行电复律。
1.房颤合并急性心梗：
如患者血流动力学稳定，可进一步评估，药物首选β受体阻滞剂控制房颤，针对急性心梗行血运重建。
术后抗凝用药：术后抗凝应用双联抗血小板+新型口服抗凝药或华法林1~3个月，之后停用阿司匹林（预防出血风险）。
2.房颤合并急性左心衰：
表现：心衰表现，合并心室率快。
处理：发作时间<48小时，电复律；发作超过48小时，可静脉注射洋地黄，如心率减慢不明显可应用静脉注射胺碘酮处理，不建议应用β受体阻滞剂。
3.房颤合并血栓栓塞：
脑梗死常见，其他部位常见下肢动脉栓塞，应用血管造影确定血管部位，与专科医生协商后行取栓术等，脑梗死后的抗凝治疗建议与神经内科医生协商。
小结
遇到房颤患者首先关注房颤发生时间，48小时为关键点，房颤超过48~72小时有血栓发生风险，所以超过48小时的房颤应关注是否已经规范抗凝3周以上。
注意是否有血流动力学不稳定的情况，紧急情况下首先要维持患者的生命体征，血流不稳定者考虑电复律。
心室率和节律控制仍然要基于个体化基础。
任何药物均有潜在的副作用，应从低剂量开始并逐步滴定剂量以达到改善症状。
卒中合并房颤患者抗凝合理用药更新
对临床实践的建议和展望
建议使用新型口服抗凝药进行卒中合并房颤患者的抗 凝治疗
需密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案
对于出血风险高的患者，可考虑使用华法林进行抗凝 治疗
未来研究应进一步评估新型口服抗凝药在卒中合并房 颤患者中的疗效和安全性
03
指南及共识的更新反映了最新的临床研究结果和最佳实践，有助于提高卒中合 并房颤患者的治疗效果和生活质量。
03
卒中合并房颤患者抗凝合理用药的最新 研究进展
新型抗凝药物的研究和应用
直接凝血酶抑制剂
包括达比加群、阿加曲班等。它们可以高选择性、直接地抑 制凝血酶，从而有效降低卒中风险。
直接因子Xa抑制剂
方案。
特殊人群的抗凝治疗管理
老年患者
老年患者往往存在多种疾病，身体状况较差，需 要更加谨慎地制定抗凝治疗方案。
孕妇
孕妇在抗凝治疗时需要考虑药物对胎儿的影响， 同时需要注意自身的凝血功能。
特殊职业人群
如运动员、驾驶员等职业人群在接受抗凝治疗时 需要更加注意药物的副作用和禁忌。
抗凝治疗中的药物安全性和副作用管理
指南推荐使用新型口服抗凝药如利伐沙班、达比加群酯等 进行治疗，这些药物具有较高的有效性和安全性。
指南及共识的更新及差异比较
01
较旧的指南主要关注华法林等传统抗凝药物，而新型口服抗凝药物在近期的指 南中得到了更广泛的推荐。
02
不同指南对于新型口服抗凝药物的使用方法和推荐强度存在差异，例如某些指 南推荐在卒中风险高的患者中使用达比加群酯等。
对未来研究的建议
建议开展多中心、大规模的临 床试验，以评估新型口服抗凝 药在卒中合并房颤患者中的疗
房颤卒中抗凝时机的选择
把握抗凝治疗的时机
• 卒中合并房颤患者1年内卒中复发率高， CNSR研究显示卒中合并房颤患者卒中后一 年累计再发率高达32.35%。但卒中后早期 还存在出血转换的问题，研究显示缺血性 卒中早期出血转换率高，合并房颤出血转 换风险更高，缺血性卒中合并房颤患者出 血转换风险显著增加近4倍。
• 因此选择抗凝时机，要平衡把握卒
中复发风险及出血转换风
险。
2014 AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南
ห้องสมุดไป่ตู้
2015 EHRA 非瓣膜病心房颤动患者口服 新型抗凝药物实践指南
• 缺血性卒中合并房颤的二级预防原则与启 动时机
• ——四川大学华西医院神经内科 何俐
缺血性卒中合并房颤的二级预防的 两大原则
• 一是明确抗凝可有效预防卒中复发，
• 二是正确把握启动抗凝治疗的时机。
抗凝可有效预防卒中复发
• 国内外众多指南也一致推荐卒中合并房颤 患者应进行抗凝治疗，如2014ASA卒中/TIA 二级预防指南、2014中国缺血性脑卒中和 TIA二级预防指南。其中，新型口服抗凝剂 （包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以 及依度沙班）作为华法林的替代药物，也 在指南中得到推荐，但如何选择应考虑个 体化因素。
房颤卒中抗凝时机的选择
2012年ESC欧洲心脏病学会房颤管理指南
（1）对于房颤合并急性脑卒中或TIA（短暂脑血 发作）的患者，建议在启动抗栓治疗前应首先治 疗未控制的高血压，并且进行头颅影像学检查 （头CT或MRI），以除外急性脑出血。 （2）除外脑出血后，口服抗凝药可以考虑在卒 中2周后加用， （3）但是一旦合并脑出血，就不应进行抗凝治 疗。 （4）对于大面积脑梗死的患者，因为此类患者 脑梗后出血转化风险高，应推迟启动抗凝治疗时 机。
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则
大面积脑梗伴房颤抗凝治疗及治疗原则大面积脑梗死也称恶性大脑中动脉（MCA）卒中，其发生率约占所有急性缺血性卒中的2%～8%，MCA 区域卒中的 10%～15%。
在选择保守治疗患者中，LHIs 死亡率在 40%～80% 之间。
对 LHI患者需要治疗性抗凝（AC）启动的适应症包括心房颤动、左心室或心房血栓、高凝性疾病和人工瓣膜、血栓栓塞等。
大面积脑梗死后抗凝治疗高危患者在 LHIs 发生后2～4 周内恢复口服 AC，并用阿司匹林桥接（低质量证据）；对出血性转化高风险患者应将口服 AC 时间推迟至 LHIs 发生14 天后。
由于多为低质量证据，关于 LHIs 患者应何时启动抗凝治疗以及早期启动抗凝治疗是否与出血风险增加或更差的临床结局相关问题一直没有定论。
临床结论影像学HT在LHIs 患者中十分常见，但这并不总预示着症状恶化。
肝素是极早期组（≤7 天）最常用的AC方案，可能是考虑出血风险高，肝素更易逆转。
大面积脑梗死（LHIs）一般是指大脑主干动脉闭塞导致的大面积的脑梗死，具有较高的致残率和病死率。
该类患者病情进展快，早期就可能出现脑水肿、脑疝，严重时导致患者死亡。
临床的主要治疗原则是挽救缺血半暗带以及严格管理颅内压。
鉴于这类患者出血性转化（HT）风险较大，患者发病后通常选择单药进行抗血小板治疗；而针对有抗凝治疗（AC）指征的患者会采用抗凝治疗，但是具体启动抗凝治疗的时间、方案则需要个体化的评估。
1）极早期（≤ 7 天）或者早期（7～14 天）启动 AC 治疗，有可能会导致 HT 加重，甚至病情恶化；2）HT 风险较大的患者，可在 AC 治疗早期选择肝素或者低分子肝素；3）AC 维持治疗可根据患者情况选择合适的维生素 K 拮抗剂（VKA）。
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房颤患者发生卒中后该何时恢复抗凝药物？
2021-06-02人间世原创：医学界心血管频道
仅供医学专业人士阅读参考
房颤患者易发生脑梗，一旦发生脑梗后该何时恢复抗凝药物是一个令人纠结的问题，恢复太早担心发生脑出血，恢复太晚又担心再次发生卒中。
实际上，对此目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12天原则。
表1NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表
脑卒中严重程度
恢复抗凝时间
短暂脑缺血发作
口服抗凝药物可在第一天开始服用
轻度卒中（NIHSS<8分）
经影像学检查除外脑出血后，在3 天后可以开始抗凝治疗
中度卒中（ NIHSS8~16分）
经影像学检查除外脑出血后，在6天后可以开始抗凝治疗
重度卒中（NIHSS>16分）
经影像学检查除外脑出血后，在12天后可以开始抗凝治疗。