房颤脑卒中
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华法林预防老年性房颤患者缺血性脑卒中的临床观察
３讨 论
心房纤颤是 缺血性卒中的独立危险因素 ， 心房颤动引起栓 ｌ 资料 与方 法 塞的相关危险因素包括卒中或 Ｔ Ｉ Ａ史 、 高血压史（ 尤其收缩压升 １ ． １一般资料 ：选择 ２ ０ ０ ８年 ６月一 ２ ０ １ １ 年６ 月住院和门诊患者。 高） 、 糖尿病 、 高龄（ ６ ５ 岁以上） 、 心力衰竭等。心房颤动导致 的脑 人选标准： ①年龄３６ ５ 岁， 性别不限 ； ②心房颤动持续时间均＞ １ 卒中具有很高的病死率和致残率 ， 给患者本人、 家庭和社会带来 年。 用药转复失败或不能长期维持； ③有一个以上高危因素（ 高危 极大的精神和经济负担。因此 ， 心房颤动的治疗 目标除控制心室 因素包括缺血性脑卒中或 Ｔ Ｉ Ａ史。 高血压病史 ， 糖尿病史 ， 心功能 率、 维持窦性心律外 ， 更重要的是预防血栓栓塞事件的发生。 栓塞 不全 。 冠心病史 ｏ＠Ｎ Ｖ Ａ Ｆ ； ⑤ 高血压用药后Ｉ ｔ ｌ ｌ ／ ￣ ， ＜ １ ５ ０ ／ ９ ０ ｍ ｇ Ｈ ｇ ； 发生率越高， 从抗凝治疗中获益越大 ， 所 以， 有危险因素的老年房 ⑥脑梗死时问必须＞ ３ 个月。 排除严重肝、 肾、 肺功能损害 。 顽固性 颤患者应用抗凝治疗的效价 比最大。随着全球人Ｉ ＝ １ 的老龄化 ． 房 心衰 ， 顽固性高血压 ， 脑 出血患者： 有明显出血倾向患者及已知华 颤抗凝治疗的必要性越来越受到重视 ， 而华法林能使非瓣膜病性 法林过敏史者（ 华法林组） 。 共入选病人 １ ２ ６ 例， 随机分为两组 ： 华 房颤患者血栓栓塞的危险性降低 。因此， 加强对房颤患者的抗凝 法林治疗组和阿司匹林对照组。 治疗组人选病人 ６ ３ 例， 男３ ８ 例， 治疗 ， 预防缺血性脑卒中具有较大的临床价值及社会效益。多个 女２ ５例。 其中， 心功能 Ｎ Ｙ Ｈ Ａ Ｉ Ｉ — Ｉ Ｖ级 ３ ２ 例， 高血压病史 ３ ５例。 ２ 随机试验综合分析显示 ，华法林有效抗凝可使脑卒中危险下降 型糖尿病史 ７ 例， 脑卒 中史 ５ 例， 冠心病 ２ ２例， 植入 Ｖ Ｖ Ｉ 起搏 ４ ６ ８ ％， 而阿斯匹林使脑卒中危险仅下降 ２ １ ％￣ Ｉ 。 例。对照组入选病例 ６ ３ 例 ，男 ３ ６ 例 ，女 ２ ７例。其 中，心功能 阿司匹林仅通过使血小板环氧化酶失活 ， 抑制花生四烯酸的 Ｎ Ｙ Ｈ Ａｌ ｌ ￣ Ｉ Ｖ级 ３ Ｏ例 ，高血压病史 ３ ３ 例， ２型糖尿病史 ５ 例。 脑 代谢 ， 使其代谢产物 Ｔ Ｘ Ａ合成减少， 从而抑制血小板 的聚集， 对 卒中史 ４ 例， 冠心病 ２ ｌ 例。 植入 Ｖ Ｖ Ｉ 起搏 ４ 例。华法林组与对照 凝血系统影响不大。华法林是双香豆类 口服制剂， 通过与维生素 组性别、 年龄、 危险因素构成差异均无统计学意义（ 尸 ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 具有 Ｋ竞争羧化酶 。 使凝血因子 Ｉ Ｉ 、 Ｖ Ｉ Ｉ 、 Ｉ Ｘ、 ｘ合成受阻 ， 血液中浓度降 可 比性。 低， 从而达到 良好的效果 。 老年心房颤动患者血清中纤维蛋白原、 １ ． ２用药方法 ： 治疗组 同意接受 口服华法林（ 上海信谊药业公司 Ｄ二聚体含量升高， 易形成血栓 。 而华法林可使其降低 。 进一步达
心房纤颤是 缺血性卒中的独立危险因素 ， 心房颤动引起栓 ｌ 资料 与方 法 塞的相关危险因素包括卒中或 Ｔ Ｉ Ａ史 、 高血压史（ 尤其收缩压升 １ ． １一般资料 ：选择 ２ ０ ０ ８年 ６月一 ２ ０ １ １ 年６ 月住院和门诊患者。 高） 、 糖尿病 、 高龄（ ６ ５ 岁以上） 、 心力衰竭等。心房颤动导致 的脑 人选标准： ①年龄３６ ５ 岁， 性别不限 ； ②心房颤动持续时间均＞ １ 卒中具有很高的病死率和致残率 ， 给患者本人、 家庭和社会带来 年。 用药转复失败或不能长期维持； ③有一个以上高危因素（ 高危 极大的精神和经济负担。因此 ， 心房颤动的治疗 目标除控制心室 因素包括缺血性脑卒中或 Ｔ Ｉ Ａ史。 高血压病史 ， 糖尿病史 ， 心功能 率、 维持窦性心律外 ， 更重要的是预防血栓栓塞事件的发生。 栓塞 不全 。 冠心病史 ｏ＠Ｎ Ｖ Ａ Ｆ ； ⑤ 高血压用药后Ｉ ｔ ｌ ｌ ／ ￣ ， ＜ １ ５ ０ ／ ９ ０ ｍ ｇ Ｈ ｇ ； 发生率越高， 从抗凝治疗中获益越大 ， 所 以， 有危险因素的老年房 ⑥脑梗死时问必须＞ ３ 个月。 排除严重肝、 肾、 肺功能损害 。 顽固性 颤患者应用抗凝治疗的效价 比最大。随着全球人Ｉ ＝ １ 的老龄化 ． 房 心衰 ， 顽固性高血压 ， 脑 出血患者： 有明显出血倾向患者及已知华 颤抗凝治疗的必要性越来越受到重视 ， 而华法林能使非瓣膜病性 法林过敏史者（ 华法林组） 。 共入选病人 １ ２ ６ 例， 随机分为两组 ： 华 房颤患者血栓栓塞的危险性降低 。因此， 加强对房颤患者的抗凝 法林治疗组和阿司匹林对照组。 治疗组人选病人 ６ ３ 例， 男３ ８ 例， 治疗 ， 预防缺血性脑卒中具有较大的临床价值及社会效益。多个 女２ ５例。 其中， 心功能 Ｎ Ｙ Ｈ Ａ Ｉ Ｉ — Ｉ Ｖ级 ３ ２ 例， 高血压病史 ３ ５例。 ２ 随机试验综合分析显示 ，华法林有效抗凝可使脑卒中危险下降 型糖尿病史 ７ 例， 脑卒 中史 ５ 例， 冠心病 ２ ２例， 植入 Ｖ Ｖ Ｉ 起搏 ４ ６ ８ ％， 而阿斯匹林使脑卒中危险仅下降 ２ １ ％￣ Ｉ 。 例。对照组入选病例 ６ ３ 例 ，男 ３ ６ 例 ，女 ２ ７例。其 中，心功能 阿司匹林仅通过使血小板环氧化酶失活 ， 抑制花生四烯酸的 Ｎ Ｙ Ｈ Ａｌ ｌ ￣ Ｉ Ｖ级 ３ Ｏ例 ，高血压病史 ３ ３ 例， ２型糖尿病史 ５ 例。 脑 代谢 ， 使其代谢产物 Ｔ Ｘ Ａ合成减少， 从而抑制血小板 的聚集， 对 卒中史 ４ 例， 冠心病 ２ ｌ 例。 植入 Ｖ Ｖ Ｉ 起搏 ４ 例。华法林组与对照 凝血系统影响不大。华法林是双香豆类 口服制剂， 通过与维生素 组性别、 年龄、 危险因素构成差异均无统计学意义（ 尸 ＞ ０ ． ０ ５ ） ， 具有 Ｋ竞争羧化酶 。 使凝血因子 Ｉ Ｉ 、 Ｖ Ｉ Ｉ 、 Ｉ Ｘ、 ｘ合成受阻 ， 血液中浓度降 可 比性。 低， 从而达到 良好的效果 。 老年心房颤动患者血清中纤维蛋白原、 １ ． ２用药方法 ： 治疗组 同意接受 口服华法林（ 上海信谊药业公司 Ｄ二聚体含量升高， 易形成血栓 。 而华法林可使其降低 。 进一步达
心房颤动卒中评估及抗凝治疗
评分 +1
+1 +2 +1 +2 +1 +1 +1
根据危险评分的抗凝推荐
• 男性评分≥2分、女性评分≥3分推荐抗凝治 疗
• 评分为1分（男性）、2分(女性）者，根据获 益与风险衡量，可考虑采用口服抗凝药
• 女性性别在无其它卒中危险因素存在时不增 加卒中风险 [18-19]
• 评分为0分，不用抗凝及抗血小板药物
内容
• 如何评估卒中危险 • 如何评估出血风险 • 抗凝药物选择
出血的临床风险评分
基于出血风险评分，抗凝治疗患者可纠正和不可纠正的出血危险因素
可纠正的危险因素 高血压(特别是收缩压>160 mm Hg)a,b,c INR不稳定或维生素K拮抗剂治疗的患者达 到治疗范围的时间<60% 药物诱发性出血，如抗血小板药物和非类 固醇抗炎药物a,d 过量饮酒（≥8饮品/周）a,b 潜在可纠正危险因素
P<0.001
P<0.001 P<0.001
P<0.001
卒中年发生率
1-2
3
4
>4
CHA2DS2-VASc评分
AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响
.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3572–3579
➢ 病因： • 非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数（甲亢、高血压、冠心
病、心衰等） • 在发展中国家，瓣膜病房颤仍较为常见（风心二尖瓣狭窄）
中国心房颤动卒中预防指导规范2017
房颤的筛查
2021021年2年
心房颤动患者的脑卒中风险评估及危险因素的最新进展
. ２Al２l ＡRＢiＣgh评t分s Reserved.
ＡＢＣ评 分 重 视 生 物 标 志 物 水 平 对 卒 中 预 测 的 价 值。年龄、卒 中 ／短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史、Ｎ末 端 脑 钠 肽前体以及高敏心肌肌钙蛋白 Ｉ对卒中预测的区分
度和一致 性 均 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，即 使 删 除 卒 中 ／ 短暂性脑缺 血 发 作 史 （ＡＢＣ评 分 中 权 重 最 高 的 危 险 因素 ），ＡＢＣ评 分 的 风 险 预 测 能 力 依 旧 显 著 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，针 对 低 危 患 者 （年 卒 中 发 生 率 ＜ １％），ＡＢＣ评 分 是 比 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ更 灵 敏 的 预 测 模 型 ［２］。 ２３ ＡＴＲＩＡ评分
表 １ 房颤患者卒中风险评分的适用特征
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相较于最初的 ＣＨＡＤＳ２，ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ大幅增加 了高危患者的检出率，但预测能力尚不足（Ｃ指数 ＜ ０７）。保留 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ主体的改良版本 则 较 原 版本统计效力有着部分提高。 １１ Ｒ２ＣＨＡＤＳ２
Ｒ２（ｒｅｎａｌｒｉｓｋ）指 肾 病 风 险。肾 小 球 滤 过 率 ＜ ６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的患者房颤发病率远高于一般
ＡＢＣ评 分 重 视 生 物 标 志 物 水 平 对 卒 中 预 测 的 价 值。年龄、卒 中 ／短 暂 性 脑 缺 血 发 作 史、Ｎ末 端 脑 钠 肽前体以及高敏心肌肌钙蛋白 Ｉ对卒中预测的区分
度和一致 性 均 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，即 使 删 除 卒 中 ／ 短暂性脑缺 血 发 作 史 （ＡＢＣ评 分 中 权 重 最 高 的 危 险 因素 ），ＡＢＣ评 分 的 风 险 预 测 能 力 依 旧 显 著 好 于 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ，针 对 低 危 患 者 （年 卒 中 发 生 率 ＜ １％），ＡＢＣ评 分 是 比 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ更 灵 敏 的 预 测 模 型 ［２］。 ２３ ＡＴＲＩＡ评分
表 １ 房颤患者卒中风险评分的适用特征
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相较于最初的 ＣＨＡＤＳ２，ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ大幅增加 了高危患者的检出率，但预测能力尚不足（Ｃ指数 ＜ ０７）。保留 ＣＨＡ２ＤＳ２ＶＡＳｃ主体的改良版本 则 较 原 版本统计效力有着部分提高。 １１ Ｒ２ＣＨＡＤＳ２
Ｒ２（ｒｅｎａｌｒｉｓｋ）指 肾 病 风 险。肾 小 球 滤 过 率 ＜ ６０ｍＬ／（ｍｉｎ·１．７３ｍ２）的患者房颤发病率远高于一般
房颤患者脑卒中的预防课件
2. Stewart S, et al. Heart 2004; 90: 286–92; 3. Savelieva I, et al. Europace 2008; 10: 647–65
Other points about AF
• Can be symptomatic or asymptomatic • If asymptomatic then how do you pick it
• Evidence of effectivness
– N Essex screened 30000 in 6 weeks
Protocol
Patients aged over 65 years, who have no record of AF, will have
their pulse checked for at least 30 seconds to look for irregularity.
Core message
Atrial fibrillation causes stroke
Detecting AF
Detecting AF
• Pulse • ECG • 24hr ECG • Fancy kit
• ECG (preferably 12-lead)
– Still the cornerstone of AF diagnosis
What is atrial fibrillation (AF)?
“Atrial fibrillation is an atrial tachyarrhythmia characterised by predominantly uncoordinated atrial activation”
“A fast / irregular heart”
心内科房颤抗凝治疗
心内科房颤抗凝治疗心房颤动（简称房颤）是常见快速性心律失常之一。
在所有房颤类型中，非瓣膜性房颤（NVAF）的发病率最高，故其为国内外房颤研究关注的重点。
截至2010年，全球房颤患者数约为3350万例。
我国房颤患者已超800万，其中约500万为NVAF患者。
房颤是脑卒中的独立危险因素，NVAF患者的脑卒中患病率为健康成年人的5~6倍，且房颤引发的卒中致死、致残率分别高达20%、60%。
抗凝治疗是预防房颤相关性卒中的核心措施。
研究显示，抗凝治疗可使房颤患者脑卒中发生率从6%降至2.2%。
基层是管理以心血管疾病为代表的慢性病的“主阵地”，但目前NVAF患者抗凝治疗管理工作尚未在社区得到充分开展。
1指南建议２０１７年，美国心脏病学会和美国心脏协会的指南建议，ＴＡＶＲ后高出血风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分法：女性≥３分，男性≥２分）患者先使用双联抗血小板方案治疗６个月，低出血风险者先口服抗凝药物治疗３个月，之后均终身使用单抗血小板方案。
欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会的指南建议，有抗凝指征的ＴＡＶＲ术后患者，高出血风险者单纯终身口服抗凝药物治疗，低出血风险者先口服抗凝药物联合单抗血小板３个月，之后终身口服抗凝药物治疗；无抗凝指征者，高出血风险者终身使用单抗血小板方案，低出血风险者先使用双联抗血小板方案３～６个月，之后终身使用单抗血小板方案。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（２０２０更新版）》的抗凝策略沿用上述四个欧美指南的推荐，建议对于合并房颤的患者使用单一抗凝治疗的方法，同时因为证据不足且存在争议（有研究表明应用ＮＯＡＣｓ在主要不良心血管事件发生率方面，不仅与华法林相比无差异，且高于抗血小板药），暂不推荐ＮＯＡＣｓ。
2互联网规范教育①规范老年房颤患者专属云随访平台：设置适合老年人浏览的应用软件，如大字体、重要内容突出标注、教育文章推送和用药提醒通知的声音洪亮等，避免老年患者错失平台通知；②心内科工作站建立：由资深心内科医护人员组成，根据老年房颤患者常见问题，如房颤相关知识（危害、危险因素、潜在风险、并发症及对应的健康管理）、抗凝治疗相关知识（华法林药理作用、适应证、禁忌证、用法、用量、不良反应及对应的健康管理）、饮食原则、运动原则等进行针对性教育，反复线上讨论后规范统一教育内容；③平台文章推送：由护士或平台工作人员拟写统一宣教内容文章，医师审阅后在平台发布，每日或每周推送给患者，并设置签到或阅读后课堂问答，落实对老年房颤患者的规范教育；④个体化提醒管理：通过随访平台、微信、短信等方式，针对患者病情设置个性化用药提醒，包括药物剂量、时间和特殊剂量切药方法，及按时行INR检测的提醒；⑤规范诊治管理：对线下多家医院房颤相关诊疗进行规范化管理，消除患者因距离就近原则或信任原则治疗前后选择不同机构，出现诊疗差异和资料缺失情况，尽可能保证各区域老年房颤患者享受统一的教育资源；⑥建立老年患者和子女微信群：将平台每日或每周推送的文章发至群聊，二次提醒患者接受教育，并在群中每日提醒用药和INR监测，加深对患者规范化管理。
脑卒中各种评分表
同3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症
相对禁忌症（（在在3h3内h内rtrPtAP静A静脉脉溶溶栓栓的的基基础础上上另另行行补补充充如如下下）） 1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史
注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比值
分级如下：
0-1分：正常或近乎正常 1-4分：轻度卒中/小卒中 5-15分：中度卒中 15-20分：中-重度卒中 21-42分：重度卒中
•
1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 2.1320. 12.13Sunday, December 13, 2020
•
2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。10:1 5:5010: 15:5010 :1512/ 13/2020 10:15:50 AM
•
6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月13 日星期 日上午 10时15 分50秒 10:15:5 020.12. 13
•
7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 20年12 月上午 10时15 分20.1 2.1310: 15Dece mber 13, 2020
ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）
所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期 就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。评分≥4，双抗治疗。
ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。
Essen卒中复发风险评分量表 （Essen Stroke Risk Score，ESRS）
注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血 活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间
相对禁忌症（（在在3h3内h内rtrPtAP静A静脉脉溶溶栓栓的的基基础础上上另另行行补补充充如如下下）） 1、年龄>80岁 2、严重卒中（NIHSS评分>25分） 3、口服抗凝药（不考虑INR水平） 4、有糖尿病和缺血性卒中病史
注：NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；INR：国际标准化比值
分级如下：
0-1分：正常或近乎正常 1-4分：轻度卒中/小卒中 5-15分：中度卒中 15-20分：中-重度卒中 21-42分：重度卒中
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1、有时候读书是一种巧妙地避开思考 的方法 。20.1 2.1320. 12.13Sunday, December 13, 2020
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2、阅读一切好书如同和过去最杰出的 人谈话 。10:1 5:5010: 15:5010 :1512/ 13/2020 10:15:50 AM
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6、意志坚强的人能把世界放在手中像 泥块一 样任意 揉捏。 2020年 12月13 日星期 日上午 10时15 分50秒 10:15:5 020.12. 13
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7、最具挑战性的挑战莫过于提升自我 。。20 20年12 月上午 10时15 分20.1 2.1310: 15Dece mber 13, 2020
ABCD2评分量表（TIA早期卒中风险预测工具）
所有的怀疑TIA的患者应该进行包括明确卒中风险在内的全面评估。应在治疗的初期 就使用ABCD2评分工具进行卒中风险系数评估。评分≥4，双抗治疗。
ABCD2评分0-3分判定为低危人群，4-5分为中危人群，6-7分为高危人群。
Essen卒中复发风险评分量表 （Essen Stroke Risk Score，ESRS）
注：rtPA:重组组织型纤溶酶原激活剂；INR：国际标准化比值；APTT：活化部分凝血 活酶时间；ECT：蛇静脉酶凝结时间；TT：凝血酶时间
房颤与脑卒中 ppt课件
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2727
值得重视的临床特征
（1）起病时意识 （2）发病时有抽搐 （3）起病时有头痛及恶心呕吐
但病初有剧烈头痛及抽搐并不可靠
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2828
值得重视的临床特征
多数栓子阻塞于大脑中动脉或其分支 大脑前动脉10% 椎基底动脉栓塞l0％ 病 变 范 围 大 、 神 经 功 能 障 碍 严 重 、 常 无 TIA 先 兆 心源性栓子阻塞小的穿动脉引起腔隙性梗塞者 甚罕见
常反复致脑栓塞， 2／3复发于首次发病后1年 之内
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2222
风心病脑栓塞90％有房颤
二尖瓣狭窄者每年约有4％发生脑栓塞，合并房颤 者危险性增加3—7倍，比正常人高18倍
栓子最易在房颤发病后不久或房颤纠正后不久脱 落
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
2323
心源性脑栓塞
其他：高血压、女性、糖尿病、左心室肥大、
伴左心室机能障碍的冠状动脉疾病、 各
型心肌病、心包炎、先天性心 脏 病
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
1212
10150例患者中
老龄（５８.１％） 高血压（４０.３％） 冠心病（３４.８％） 心衰（３３.１％） 风 湿 性 瓣 膜 病 （ ２ ３ . ９ ％ ）
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
3131
发生率
Hacke等报告mMCAI占所有幕上脑梗死的5.3% 瑞 士 Lausanne 脑 卒中 登记 中 mMCAI 占所 有缺 血性 脑卒中的7.6% 在心房纤颤的脑梗死患者中高达15%
中山大学附属第一医院脑血管科 曾进胜
3232
房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重
房颤抗凝管理是预防脑卒中的重中之重心房颤动（房颤），是最常见的心律失常之一。
有调查显示，中国人群的房颤发病率约为0.77%；大量的医学研究表明，房颤的发生率会随着年龄的增长而不断升高；有证据表示，未来我国房颤患者数量还将持续增长；而且，由房颤引发的脑卒中风险较普通人群高5倍，且病死率及致残率远高于其他原因引发的脑卒中。
目前，房颤的治疗仍是心律失常领域的难题之一。
甘肃省人民医院心血管病研究中心主任谢萍教授，长期从事有关心血管疾病发生机制及其药物防治课题的研究，擅长心血管内科常见病、多发病的诊治及疑难危重症的抢救治疗、冠心病的介入诊疗手术，而且在心律失常的经导管射频消融术和永久性人工心脏起搏器的植入技术领域，具有独到的见解和很高的造诣；她多年关注房颤的临床研究和治疗，在房颤抗凝治疗方面有着丰富的临床经验。
日前，本刊记者就房颤的临床防治、房颤的抗凝治疗管理等话题，对谢萍教授做了深入采访。
房颤抗凝的新型药物谢萍教授认为：“如何在房颤患者中筛选出卒中的中高危人群给予抗凝治疗，一直是临床工作的焦点。
为了更好地评估脑卒中高危人群以及指导房颤抗凝，2010年的欧洲房颤指南和2014年的美国房颤管理指南，均建议使用*****-VASc评分方案。
我国临床上通常也采用这一评分方案。
”谢萍教授接着说：“此外，由于房颤在抗凝治疗的同时也带来了出血风险，美国最新房颤指南还首次建议使用HAS-BLED评分系统，在应用抗凝药物前评估出血风险。
对于经典药物华法林抗凝治疗的患者，若国际标准化比值（INR值）控制不稳定，新指南则建议使用新型抗凝药物。
”谢萍教授表示：“新型抗凝药的研究主要是以华法林作为标准对照进行，重点研究其安全性评价、干扰因素、抗凝机制以及抗凝强度等。
”之后，她陆续介绍了“达比加群”等其他4种新型抗凝药物——达比加群：在RE-LY研究中，纳入的18 113名房颤患者被随机分为达比加群150 mg bid组、达比加群110 mg bid组、华法林组。
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患者卒中风险评估
CHA2DS2-VASC评分
危险因素 评分
患者出血风险评估
HAS-BLED评分 基线特征 评分
慢性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C）
高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史 （S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A） 性别因素（如女性）（Sc） 患者
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CHAPTER 3
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SECTION 01
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SECTION 02
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SECTION 03
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房颤抗凝治疗
缺血性卒中是房颤最为严重的并发症，
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1
1 1 1 2 1 1 1 6
高血压（H）
肝和肾功能异常（A）（各1分） 卒中史（S） 出血史或出血倾向（B） INR波动大（E）
1
1或2 1 1 2
老年（≥65岁）（L）药源自和酗酒（D）（各1分） 患者1
1或2 3
患者卒中和出血风险高，应给予口服抗凝药物治疗，加强监测凝血时间。
房颤抗凝治疗
11.14 华法林3mg po qn
评分≥3的患者，建议剂量
利伐沙班 15mg qd 达比加群酯 110mg bid
华法林转换为达比加群酯的时机
• 首先停用华法林 • 监测 INR值 • INR﹤2.0时，可立即换用NOACs INR 2.0-2.5之间，最好第2天给药 INR>2.5时，应监测INR变化，待 INR﹤2.5 后按上述办法换药
前体药物
非肾脏/肾脏清除率 （指肾功能正常时） 肝脏代谢：CYP3A4 参与 进食对吸收影响 推荐与食同服 监测指标 主要不良反应
是
20%/80% 否 无影响 否 常规无需实验室监测 （APTT大于2.5倍参考值提示抗凝过度） 消化不良、类胃炎样症状、出血
否
65%/35% 是（清除，中度作用） 增加39% 必须 常规无需实验室监测 可以通过抗Xa因子活性来监测，但 是尚未建立目标值 出血
房颤抗凝治疗
• 非瓣膜病房颤患者脑卒中预防
优先推荐NOACs
• 既往有缺血性脑卒中、短暂性 脑缺血患者，NOACs优于华法林
建议患者调整为NOACs
2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
与。
房颤抗凝治疗
• ESC 2016房颤管理指南
华法林治疗INR达目标值2.0-3.0时， 脑卒中风险下降64%，死亡风险下
降26%
• 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 华法林治疗可使脑卒中的相对危险度 降低64%，缺血性脑卒中相对风险度 降低67%
INR控制达标，但仍有脑卒中风险！
房颤抗凝治疗
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
房颤抗凝治疗
• 服用其他抗凝药期间发生急性缺血 性脑卒中的患者，可考虑换用达比 加群酯150mg bid • 高出血风险患者：对于HAS-BLED
患者服用华法林1月，INR控制达标， 用药期间出现脑梗死、左房内血栓 形成前期
临床药师建议调整治疗方案
经食管超声心动图（12.18）：1. 高血压型心脏病，左室肥厚；2. 室壁运动不规则；3.左房内自发 显影，考虑血栓形成前期；4.左 心耳未见明显血栓；5.左室舒张 功能减低，收缩功能正常。
房颤抗凝治疗
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1 2 3 4
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1 2 2 4
SAMe-TT2R2评分≥3，推荐使用
2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention
2014 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范
抗凝药物品种和剂量的选择
房颤抗凝治疗
NOACs与华法林比较
优 势 半衰期短，起效快、失效快 固定剂量 劣 势 半衰期短，药物依从性要求高 肾功能不全的患者需要调整剂量
无需常规监测凝血
药物、食物相互作用很少 颅内出血并发症减少
缺少常用的方法评估抗凝强度
胃肠道出血危险略增加 无特异性拮抗剂 目前价格较高
华法林和NOACs抗凝机制
利伐沙班 Xa因子抑制剂
达比加群 直接凝血酶抑制剂
NOACs比较
特征
作用机理 生物利用度 有效剂量
达比加群
作为前药，被激活后可逆性直接抑制凝血酶 3%~7% 150mg bid或110mg bid
利伐沙班
直接、选择性地、可逆抑制Xa因子 单独服用：66% 与食同服：100% 20mg qd（高出血患者15mg qd）
抗 凝 治 疗 药 物
临床药师建议
12.18 停用华法林
12.18 INR 2.53
12.19 INR 2.15
临床药师建议
12.20 加用达比加群酯胶囊 110mg bid
SAMe-TT2R2评分 危险因素 性 别（如女性） 年龄（﹤60岁） 病史以下疾病至少两个：高血压、 糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/ 心 肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢 性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝 肾疾病） 使用存在相互作用的药物（如控制 心律用的胺碘酮） 2 年内吸烟 种族（非白人） 患者 评分 1 1 1
达比加群较利伐沙班优势：药物相互作用少、服用方便，无需与食物同服
房颤抗凝治疗
Dabigatran (RE-LY)、Rivaroxaban(ROCKET-AF)研究
CHA2DS2-VASC评分
危险因素 评分
患者出血风险评估
HAS-BLED评分 基线特征 评分
慢性心力衰竭/左心室收缩功能障碍（C）
高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 脑卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史 （S） 血管疾病（V） 年龄65-74岁（A） 性别因素（如女性）（Sc） 患者
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缺血性卒中是房颤最为严重的并发症，
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高血压（H）
肝和肾功能异常（A）（各1分） 卒中史（S） 出血史或出血倾向（B） INR波动大（E）
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老年（≥65岁）（L）药源自和酗酒（D）（各1分） 患者1
1或2 3
患者卒中和出血风险高，应给予口服抗凝药物治疗，加强监测凝血时间。
房颤抗凝治疗
11.14 华法林3mg po qn
评分≥3的患者，建议剂量
利伐沙班 15mg qd 达比加群酯 110mg bid
华法林转换为达比加群酯的时机
• 首先停用华法林 • 监测 INR值 • INR﹤2.0时，可立即换用NOACs INR 2.0-2.5之间，最好第2天给药 INR>2.5时，应监测INR变化，待 INR﹤2.5 后按上述办法换药
前体药物
非肾脏/肾脏清除率 （指肾功能正常时） 肝脏代谢：CYP3A4 参与 进食对吸收影响 推荐与食同服 监测指标 主要不良反应
是
20%/80% 否 无影响 否 常规无需实验室监测 （APTT大于2.5倍参考值提示抗凝过度） 消化不良、类胃炎样症状、出血
否
65%/35% 是（清除，中度作用） 增加39% 必须 常规无需实验室监测 可以通过抗Xa因子活性来监测，但 是尚未建立目标值 出血
房颤抗凝治疗
• 非瓣膜病房颤患者脑卒中预防
优先推荐NOACs
• 既往有缺血性脑卒中、短暂性 脑缺血患者，NOACs优于华法林
建议患者调整为NOACs
2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
与。
房颤抗凝治疗
• ESC 2016房颤管理指南
华法林治疗INR达目标值2.0-3.0时， 脑卒中风险下降64%，死亡风险下
降26%
• 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范 华法林治疗可使脑卒中的相对危险度 降低64%，缺血性脑卒中相对风险度 降低67%
INR控制达标，但仍有脑卒中风险！
房颤抗凝治疗
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS
房颤抗凝治疗
• 服用其他抗凝药期间发生急性缺血 性脑卒中的患者，可考虑换用达比 加群酯150mg bid • 高出血风险患者：对于HAS-BLED
患者服用华法林1月，INR控制达标， 用药期间出现脑梗死、左房内血栓 形成前期
临床药师建议调整治疗方案
经食管超声心动图（12.18）：1. 高血压型心脏病，左室肥厚；2. 室壁运动不规则；3.左房内自发 显影，考虑血栓形成前期；4.左 心耳未见明显血栓；5.左室舒张 功能减低，收缩功能正常。
房颤抗凝治疗
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SAMe-TT2R2评分≥3，推荐使用
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2014 达比加群酯用于非瓣膜病心房颤动患者卒中预防的临床应用建议 2017 consensus of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on stroke prevention in atrial fibrillation 2017 中国心房颤动患者卒中预防规范
抗凝药物品种和剂量的选择
房颤抗凝治疗
NOACs与华法林比较
优 势 半衰期短，起效快、失效快 固定剂量 劣 势 半衰期短，药物依从性要求高 肾功能不全的患者需要调整剂量
无需常规监测凝血
药物、食物相互作用很少 颅内出血并发症减少
缺少常用的方法评估抗凝强度
胃肠道出血危险略增加 无特异性拮抗剂 目前价格较高
华法林和NOACs抗凝机制
利伐沙班 Xa因子抑制剂
达比加群 直接凝血酶抑制剂
NOACs比较
特征
作用机理 生物利用度 有效剂量
达比加群
作为前药，被激活后可逆性直接抑制凝血酶 3%~7% 150mg bid或110mg bid
利伐沙班
直接、选择性地、可逆抑制Xa因子 单独服用：66% 与食同服：100% 20mg qd（高出血患者15mg qd）
抗 凝 治 疗 药 物
临床药师建议
12.18 停用华法林
12.18 INR 2.53
12.19 INR 2.15
临床药师建议
12.20 加用达比加群酯胶囊 110mg bid
SAMe-TT2R2评分 危险因素 性 别（如女性） 年龄（﹤60岁） 病史以下疾病至少两个：高血压、 糖尿病、冠状动脉疾病（CAD）/ 心 肌梗死（MI）、外周动脉疾病、慢 性心力衰竭、脑卒中史、肺病、肝 肾疾病） 使用存在相互作用的药物（如控制 心律用的胺碘酮） 2 年内吸烟 种族（非白人） 患者 评分 1 1 1
达比加群较利伐沙班优势：药物相互作用少、服用方便，无需与食物同服
房颤抗凝治疗
Dabigatran (RE-LY)、Rivaroxaban(ROCKET-AF)研究