高位胆管癌
磁共振成像诊断肝门部胆管癌的临床价值
２ １ 肝 门区肿块 的 ＭＲ 影像 学特 点 ． Ｉ 主 要表 现 为 不 同程 度 和 范 围的 胆 管扩 张 、 管 胆 壁 的增厚 和 （ ） 或 肿块 。本组 １ 在 肝 门 区可 见 软 ８例 组织肿 块 ， 呈近类 圆形 或 分 叶状 ， 界欠 清 晰 ， 边 大小 １５— ． ｍ， ． ５０ｃ 平均 ３ ０ｃ 其 中 ２ｃ 以下 的 １ 。 ． ｍ， ｍ ２例
１０ ０ ４ １ ， ａ ｉ： ２ ×２ ６ 偏 转 角 ： ０ ｅ ， ３ ．／ ． ＭＳ Ａ ｔｘ １８ ｒ ５， ８ ｄｇ
ｈ ｃ ｅｓ８ Ｔ ｉ ｎ ｓ ：ｍｍ， ｏ Ｓｉ ｓ １ ｋ Ｎ ． ｌ ｅ ：８—２ ｃ ０层 ，ｏ ３ ０ Ｆ ｖ＝ ２ ｍｍ，
像学检查准确判断其分型、 分期 ， 进而选择合理的治 疗方 式尤 其重要 。本 文 回顾性 分析 了经 我 院诊治 的
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肝胆外科杂 志 ２０ ０ ７年 ６月第 １ 第 ３期 ５卷
Ｊ ｕｎｌｆＨ ｐ ｔ ｉａｙＳｒｅｙ Ｖｌ１ ， ｏ３ Ｊ ｎ２ ０ ｏｒ ｅａ ｂｌ ｒ ｕｇｒ，ｏ，５ Ｎ ． ，ｕ． ０ ７ ａｏ ｏ ｉ
２３ ０
磁共振成像诊断肝 门部胆 管癌 的临床价值
ＴＲ／ＴＥ ＝４． ／６ ４ ４ ｍｓ， ＴＤ ＝７ ０ ｍｓ Ｍａ ｒｘ： ４ ×２ ６， ０ ， ｔ ｉ １４ ５
肝 门胆 管癌 又称 高位 胆 管 癌 或近 端 胆 管 癌 ， 是 胆 管癌 的最好 发 部 位 ， 占胆 管 癌 的 ５ ％ 以上 ， 要 ０ 主 侵犯 肝 总管及其 分 叉部 的左右 肝管 ， 误诊 率 高 ， 外 是 科治疗 上 的难 题 … 。 目前 外 科 根 治 性 切 除 仍 然 是 首选 的治疗 方式 ， 但真 正能 达 到根治 的 尚属 少 数 ， 大 部 分病 人 只 能根 据病 情 接 受 不 同形 式 的 姑 息 性 治 疗 ， 括 内 、 引流 ， 架 置入 等 。因此 术 前根 据 影 包 外 支
复杂性高位胆管癌的诊断与手术治疗(附32例报告)
本组无 围手 术期 死亡 。术后 随访 ５ 。７例根 ～６ａ 月 以上 ， 目前仍存 活 。５例 姑息性 切 除术者 ３例存 活 已超过 １ ８个月 ， ２例 手术 后 １ 另 ２个 月内死亡 。 Ｏ例 ２ 行内、 外引 流术 者均 于 １ ８个 月 内死亡 ， 亡原 因 ～１ 死 为 再 次 黄疸 、 瘤 复 发 、 移 、 道 感 染 及肝 肾综 合 肿 转 胆 征 。本 组行 切 除术者 术 后 黄疸均 消 退 ， 内 、 行 外引 流
３ ２例 Ｂ超 检查 示肝 内胆管 不 同程 度 的 扩 张 ， ６ ２ 例示肝 门部 占位 。 ３ ２ 例行 Ｃ 检查示 肝 内胆管 扩张 ， Ｔ 其中１ ７例示 肝 门部低密 度块状 影 。８例行 磁共 振胰 胆管 造影 （ Ｃ ） ＭＲ Ｐ 检查 ， 均示肝 内胆 管扩 张 ， 肝 门 在 部截断 ， 并可 清晰 的显示 出梗 阻上下 胆道 情况 。 本组 １ ２例手 术切 除肿瘤 ， 中 ７例 根治性 切除 ， 其 ５ 姑息性 切除 。 例 ８例切 除肿 瘤及 部分肝 外 胆道 ， ２例 联 合肝 Ⅵ 段切 除 ， ２例联 合左半肝 切 除 。 瘤切 除后 肿 行 肝总 管或左 右肝 管或 二级胆 管空 肠 Ｒｏ ｘｅ — 吻 ｕ —ｎ Ｙ 合 术 。 Ｂｓ ｔ—ｏｌｔ 分 型法 ， 术 切除 的 １ 按 ｉ ｍｕｈｃ ｒ ｔ ｅｅ 手 ２例 中 Ｉ ４例 ｝ 型 Ⅱ型 ３例 ； 型 １例 ； 型 ２例 ； Ⅲ Ⅲｂ Ⅳ型
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山东 医药 ２ ０ ０ ６年第 ４ ６卷第 ３ Ｏ期
复杂 性 高位 胆管 癌 的诊 断 与手 术治 疗
（ ３ 附 报告） ２例
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
肝门部胆管癌高位切除并回盲部间置-肝门回肠吻合术2例
支人肝处如有胆管开 口 ． 一 般缝 合 ２ ～ ３针 ， 针 距 和 边距 适 当调 整 。后 壁 缝 线缝 合后 以蚊钳 牵 引 、 按 顺
序放置 ， 缝 合 完 毕 后 依次 打 结 ， 打 结 时力 度 适 中 ， 避
瓣中 ， 使 回盲 瓣 具 有 括 约 肌 功 能 ． 可 防 止 大 肠 内容
物反 流 入小肠 ［ １ １ ， １ ４ ］ 。 因此 ， 有 报道 胆 总管 囊肿 切 除 、 回盲部 问 置 胆肠 吻 合 术 能 够 防 止 反 流 性 胆 管 炎 的
发生 ［ 。
肽酶 １ ０ ３ Ｕ ／ Ｌ． 碱性磷酸酶 ２ ３ ６ Ｕ ／ Ｌ 。术 前 Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ引 流时间 ２ ０ ｄ ，胆 汁颜 色 由淡 黄色 逐 渐 变 成金 黄 色 。
缝合完毕后 ， 以肠 钳 夹 闭 远 端 肠 管 ， 自胆 管 支 架 管 注 入 气体 ， 检查 吻 合 口有 无 渗 漏 。肝 十二 指 肠韧 带 后 方 及 右侧 盆 腔 置 引流 管 。术 后 给 予 预 防感 染 、 营
管 炎 发 热 ，而 且 反 复 发 作 。胆 管 支 架 管 造 影 也 发
合 。我 们 开展 了肝 门部胆 管 癌 高位 切 除 、 肝 门空 肠
吻合 ， 提高了 Ｒ ０及 Ｒ１ 切 除率 ， 患 者生 存 时 间延长 但是 反 流 性 胆 管 炎 发 生 率 偏 高 ［ ５ － ６ ， １ ０ ］ 。肝 门 空肠 吻
免 切割 组织 及 打结 过松 。将 胆 管支 架管 植入 相对 较 粗 胆 管 ，并 将 其 与周 围组 织 以可 吸 收线 缝 合 固定 。
肝门部高位胆管癌的CT诊断
肿瘤大小 与门静脉之 间受侵率之 间无相关性 （Ｐ＞０．０５）。 ２．３ 手 术 与 病 理 手 术 见 所 有 病 例 胆 总 管 均 正 常 ，而 肝 总 管 以上 的胆管 病 变部 分有 不 同程 度胆 道质 地 变硬 ，呈 肿块 状 。病 例 检 查 均 为 胆 管 癌 。其 中 １例 手术 见 门静 脉 壁 受 侵 ， 而 ＣＴ未 发 现 。 ３ 讨 论
肝 内 胆 管 明显 扩 张 。胆 管 的 扩 张 与 肿 瘤 的 发 生 部 位 有 关 ，可为明显扩张的肝 内胆管 或左 右肝 管突然 中断 ，不能汇 合 。也 可 为 半 肝 或 肝 段 胆 管 梗 阻 扩 张 ，成 为 以肿 瘤 为 中心 向 远端成放射状 ．树枝 状分 布 的胆管扩 张。其 中 １２例 左肝 管 扩 张 ，８例 右 肝 管 扩 张 ，３６例 左 ．肝 管 均 扩 张 。胆 总 管 及 胰 管 均未见 明显扩张 ，胰头不大。多伴有患侧肝 叶段萎缩 与相对 肝 叶 的增 生 肥 大 。 ２．２ 肿 瘤 大 小 与 门静 脉 的关 系 ３０例 门静 脉 显 示 ，２６例 门 静 脉 显 示 不 清 或 不 显 影 。ＣＴ见 ２６例 门静 脉 受 侵 ，手 术 见 门 静脉受侵 ２７例 ，其 中 １３例为肝总管及左右肝管肿瘤 ，８例为 右 肝 管 肿 瘤 ，６例 为 左 肝 管 癌 。 肿 块 ≥２．０ ｃｍ 的 ４２例 中 ，１８ 例侵犯 门静脉。肿 块 ＜２．０ ｃｍ的 １４例 中，９例侵犯门静脉
２０１０年 ｌ２月 第 ４卷 第 ２３期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐ１．Ｄｅｃ ２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．２３
Байду номын сангаас
高位胆管癌外科治疗21例
生国塞旦医型!!!!生垒旦筮!!鲞筮!翅垦塾i望!丝』壁竖旦坚!堕幽塑!丛鲤堕堡垒P!：!!!Q：∑!!：§!：№：!’75距肿瘤至少3am，以确保切缘阴性。
3～5am或>5em的则根据肿瘤所在部位和局部浸润情况选择行楔形切除或胃大部切除。
胃间质瘤较少出现淋巴结转移，本组术中及术后病检均未发现有淋巴结转移。
N ovi l s ky等‘41报道了50例腹腔镜G I ST的手术及随访结果，认为腹腔镜手术安全，疗效确切，是中小G I ST 的理想手术方式。
现在一般认为直径<5c m的G I S T适合行腹腔镜手术，对于胃一般要求在前壁的病变才适合该手术方式。
目前公认的继手术治疗之后最有治疗价值的是伊马替尼(商品名格列卫，G l eev ec)，它的出现使得间质瘤的治疗进入分子靶向治疗。
格列卫选择性抑制间质瘤细胞C—K i t(CD l17)酪氨酸激酶，阻断后者介导的细胞信号转导途径，从而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡而发挥治疗作用。
对于C D l17阳性的间质瘤患者，发生转移、无法切除或术后复发、转移，伊马替尼已作为首选的一线药物，不仅可使瘤体明显缩小(如本组中1例术后复发，坚持服用伊马替尼400m g／d，20个月后复发肿瘤基本消失，并未发生转移)，还可使无法手术切除的间质瘤患者再次获得手术机会。
总之，手术切除是目前问质瘤主要的治疗手段，具有分子高位胆管癌外科治疗21例范文胜靶向治疗的伊马替尼将成为间质瘤辅助治疗的未来趋势。
参考文献1]M i ct t i n e n M，L a s ot a J．G a s tr o i nte st i n a l s t r om al t um or s-def ini ti on，c li ni-cal，hi s tol ogi cal，i m m unohis t och em i eal，and m ol ecul ar gene t i c f ea tur es and di ff ere nt i a l di agno s i s[J]．V i rchow s A r ch，2001，438(1)：692-696．[2]Flet cher C D，B e r m a n J，C or le ss C，et a1．D i agnos i s o f gae tr oi nte st inals t rom al t um or s：A cons e ns us ap pr oach[J]．H u m Pat hol，2002，33(5)：469470．[3]杨绍时，陈剑秋，刘庚．胃肠间质瘤47例l临床诊治分析[J]．天津医科大学学报，2008，14(1)：81-83．[4]N ovit s ky Y M，K er c her K W．Lo ng t er m out c om e o f l apa r osc op i c r e se c—t i o n ga st ri c gas tr oi nte st inal s t rom al t um ors[J]．A nn Sur g，2006，243(6)：738-745．[5]师英强，杜春燕．胃肠间质瘤的外科治疗问题[J]．肿瘤临床与研究，2006，18(8)：518．520．[6]于红宾，梁晓波．胃肠道间质瘤诊断与治疗的研究进展[J]．山西医科大学学报，2006，37(2)：210214．(收稿日期：2009—11—06)(本文编辑：傅利霞)【摘要】目的探讨高位胆管癌的外科治疗方式与预后。
胆管癌为什么被称为癌症之王
胆管癌为什么被称为癌症之王胆管癌确实是一类非常复杂的疾病，其实胆管癌属于胆道系统的恶性肿瘤，胆道系统恶性肿瘤就是指发生在整个胆道系统的原发性的肿瘤，其实包括胆囊癌和胆管癌。
胆囊癌是相对独立于胆道系统胆管之外的，胆管癌其实又包括肝内胆管癌，肝外胆管癌，而肝外胆管癌又根据它的位置不同，是根据在跟胆囊汇入胆管的位置的高低，分肝门部胆管癌和远端胆管癌。
为什么要这么分？其实是不同部位的胆管癌，它的临床表现，它的预后以及治疗的一些措施，包括手术的一些方式是不太一样的，所以会把胆管癌分成这几种。
但是这种整体的胆管癌来说，它的预后不是很好的，为什么？第一个就是说胆管癌发病比较隐匿，等我们发现的时候它大部分是中晚期。
第二个胆管癌它的生物学行为不是特别好，它发生了以后很容易出现转移，包括淋巴结的转移，包括沿着胆道，叫沿着胆道的一个纵行的播散。
第三个特点就是胆管癌它对我们传统的化疗、放疗，甚至我们现在一些靶向治疗，免疫治疗，它的有效率并不是很高，也就是说对其他肿瘤都特别有效的一些治疗方式，它的有效率并不高。
那么综合这几点，所以胆管癌一旦发现以后，它治疗效果相对于其他的肿瘤是比较差的，确实称它是“癌中之王”，也需要很多值得医学去继续努力，继续探索的地方。
从目前胆管癌发病来看，它通常是在多大年龄的人群里比较高发？胆管癌的发病率一般发生在中老年人，大概50岁以上，60-70岁是一个比较高发的年龄，对于男性和女性来说，没有太大的一个性别的差异，主要是在中老年。
化疗手段是外力对癌细胞进行的压制手段，但是我们都知道这种手段的副作用之强，在对付坏细胞的时候，好的细胞也被一并对待，结果就是患者出现很强的副作用反应，比如短时间内体重下降、白细胞降低、缺血、无力、没食欲等，这一切的根究在于免疫力的缺失，化疗过程中可以积极配合口服术美激能粉，可以短时间内帮助患者补充所需营养，帮助患者提升血象，升白，改善食欲，提高体重，提高免疫力防御，对抗化疗恶反应表现，可以加入一日三餐饮食服用。
高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义
高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义目的：对高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义进行分析探讨。
方法：选取30例高位胆管癌患者，分为根治组和对照组。
其中根治组15例，采取根治切除术；非根治组15例，采取姑息性切除术。
通过比较两组患者的中位生存期及并发症等情况，进而对高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义进行分析探讨。
结果：根治组的中位生存期为（22.4±2.9）个月，非根治组的中位生存期为（11.4±3.0）个月，两组患者的中位生存期比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
非根治组15例患者中，外引流者的中位生存期为（5.0±2.0）个月，内引流者的中位生存期为（12.5±0.5）个月，两种引流方法的中位生存期比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
根治组术后有2例患者有并发症，非根治组术后9例患者有并发症，根治组的并发症发生人数少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论：根治性切除是治疗高位胆管癌患者的有效方法，提高了手术切除率和患者的中位生存期；姑息性切除仅起到改善患者生存质量的作用，对延长患者的生存期贡献有限。
标签：高位胆管癌；根治切除术胆总管起始部以上的肝外胆管癌称之为高位胆管癌，因其常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管，亦称肝门部胆管癌。
其发病率约占肝外胆管癌的38%～75%。
手术切除是高位胆管癌的主要治疗方法，但是目前临床上对高位胆管癌的早期诊断率和手术切除率均很低，是困扰胆道外科领域医生的一大难题[1]。
随着各种影像学技术的成熟与发展，并在高位胆管癌患者中的广泛应用，高位胆管癌患者的手术切除率已经明显提高，本文对高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义进行分析探讨，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2009年1月-2012年12月笔者所在医院进行治疗的30例高位胆管癌患者。
随机分为两组，其中根治组15例，男10例，占66.7%，女5例，占33.3%，年龄60～84岁，平均（73.5±2.5）岁。
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高位胆管癌
1 流行病学
美国年发病率为1~2/10万人,所有肿瘤发病率的2%。
男女在发病率上无差别。
患者的年龄超过65岁，高峰年龄80~90岁。
自然病程12个月。
死亡原因多为肝功能衰竭，胆道梗阻。
2 病因学
2.1 PSC-Primary Sclerosing Cholangitis(8-40%)
原发性硬化性胆管炎,这是一种以胆管周围组织炎症,并最终导致肝内外胆管多发性狭窄为特征的自身免疫性疾病.与大多数肝外胆客癌不同,发性于原发性硬化性胆管炎基础上的肝门部胆管癌有多中心性病变的特点,并且手术切除率低.
2.2 Caroli’s Disease（15-20%）
先天性胆道囊性变.其原因可能与胆管胰管共同通道汇合异常所诱发的胰液胆管返流,细菌积聚和慢性炎症等因素有关.
2.3 Hepatolith-10%:肝内胆管结石。
2.4 Biliary Tract Infection :胆道感染。
3 Tumor Sites：
Hilar part:40%-60%
Middle and distal parts-20%-30%
Intrahepatic duct-10%
4 Pathology and Biological Feature
1、组织学：adenocarcinoma；大体：subtypes: sclerosing type，nodular type，polypus type[见图解]
2、Local diffusion –distal 1cm, proximal-2cm
3、Less long distance metastasis
4、Prognosis not bad
5 Staging：
Tis：原位癌；
T1：肿瘤侵犯上皮下结缔组织或纤维肌层；
T2：肿瘤侵犯纤维肌层周围结缔组织；
T3：肿瘤侵犯邻近脏器（肝、胰腺、十二指肠、胆囊、结肠、胃）；
N0：无区域淋巴结转移；
N1：肝十二指肠韧带内淋巴结转移（胆囊管、胆总管周围和/或肝门部淋巴结）；
N2：胰周、十二指肠周围、门静脉周围、腹腔干、肠系膜上动脉和/或胰十二指肠后淋巴结转移；
M0：无远处转移；
M1：有远处转移。
T1：肿瘤局限于肝门，伴或不伴右或左肝管侵犯，无肝叶萎缩或门静脉侵犯；
T2：肿瘤伴有同侧肝叶萎缩，但无门静脉分支侵犯；
T3：肿瘤伴同侧门静脉干侵犯，伴或不伴肝叶萎缩；
T4：肿瘤侵犯两侧二级肝管或门静脉主干而不能切除。
该分期方法未考虑肝周的淋巴结转移状况。
在这些患者，尤其是此前接受过胆道创伤性检查和治疗的患者中，淋巴结的反应性肿大非常常见。
再者，由于它们被常规地与肿瘤一并清除，所以对于有N1期的淋巴结转移者进行手术是合理的。
而N2期淋巴结转移者，应对可疑的淋巴进行活检，若已有转移，一般不宜手术切除。
*为所有切除病例的5年生存率
6 Diagnosis
Clinical Manifestations
Obstructive jaundice
No pain and no fever
Fluctuation of bilirubin level
Empty of gallbladder
Radiographic studies
B-us、CT、MRCP（磁共振胰胆管成像）、ERCP、PTC
7 Treatment
7.1 General evaluation：Patients’ general condition ；Liver function；State of biliary tract infection
7.2 Evaluation of tumor resection possibility
Tumor size；Vessel invade；Hepatic lobar atrophy status；Metastasis situation
肝门部胆管癌的手术禁忌征
患者因素：一般情况差不能耐受手术；肝硬化或门脉高压；
局部因素：肿瘤累及两侧二级肝管；肿瘤包绕或侵犯门静脉主干；肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯；肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯。
远处转移：经组织学证实的N2淋巴结转移；肝、肺或腹膜转移
Surgical Approach （手术方法）
The option of radical resection
Combined liver lobe resection
Caudate lobe resection
Frozen section for pathology
Intrahepatic bile duct anaplasty（肝内胆管成形术）
HCJ
Stent implantation?? （是不是放置支架？尚有争议）
Palliation Therapy：（姑息治疗）
Biliary Decompression（胆管降压）
Surgical approach（手术）
T-tube drainage, HJ et,al.（T管引流）
Intervention approach（内引流）
PTC ENBD Wallstent et,al.（PTC）
Palliative radiation?（姑息放疗）
Chemotherapy?（化疗）。