上海市养老服务需求评估表
老年人生活自理能力评估-养老服务需求评估表(2022年参考新格式)
100
评估分
结论
□重度依赖 □中度依赖 □轻度依赖 □正常
注：评估分值=总分×1/2。正常（0分）、轻度依赖（0＜X≤5分）、中度依赖（5＜X≤25分）和重度依赖（25＜X≤50分）
□10分
不能自行穿脱衣服。
(9)大便控制
□0分
无大便失禁，并可自行使用塞剂。
□5分
偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
(10)小便控制
□0分
日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。
□5分
偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。
□10分
经常失禁，需要别人处理。
□15分
需帮助方可坐起来或移位。
(3)个人卫生
□0分
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
□5分
需要别人帮助。
(4)入厕
□0分
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。
□5分
需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。
□10分
需他人帮助。
(5)洗澡
□0分
可独立完成。
□5分
需要别人帮助
(6)行走于平地上
□0分
可独立行走50米以上。
□10分
虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅50米以上。
□15分
需别人帮助推轮椅。
(7)上下楼梯
□0分
独立完成。
□5分
需要稍微帮助或口头指导。
□10分
无法上下楼梯。
(8)穿脱衣服
□0分
可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。
□5分
在别人帮助下，可完成一半以上动作。
上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县／街镇：
评估表编号：( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：1. 首次评估
2. 复检评估
3. 持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日
本次评估日期：年月日
评估员姓名：
附件一
摘录
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (要紧参数) 1
二、认知能力 (要紧参数) 3
三、情绪行为(要紧参数) 4
四、视觉能力 (要紧参数) 5
五、社会生活环境 (背景参数) 6
六、重大疾病 (背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目一：生活自理能力（要紧参数）
参数项目二：认知能力（要紧参数）
参数项目三：情绪行为（要紧参数）
参数项目四：视觉能力（要紧参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
评估报告五：确认评估报告。
上海市养老机构服务质量日常监测评价指标(90项)
附件1市养老机构服务质量日常监测评价指标被评估机构：评估时间：. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c. ... .c附件2市养老机构服务质量日常监测人员守则第一条为规养老机构服务质量监测工作，保证监测过程和结果客观公正，特制定本守则。
第二条由养老机构服务质量日常监测人员（以下简称“监测人员”）组成养老机构服务质量日常监测人员库（以下简称“监测人员库”）。
质量技术咨询事务所（以下简称“事务所”）受市民政局委托，负责运维监测人员库，监测人员由事务所聘用并颁发聘书，聘期三年。
第三条事务所负责监测人员库的日常运维，其主要职责：（一）负责监测人员的招募、培训、考评等具体工作。
（二）协助监测人员的抽取、分派。
（三）负责监测人员库的更新和维护。
（四）负责其他监测人员库日常事务运作与处置。
第四条监测人员应符合下列条件：（一）组长1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作6年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作8年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老院院长及副院长岗位或相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。
（二）组员1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作4年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作6年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老机构相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。
上海市老年照护统一需求评估标准
上海市老年照护统一需求评估标准（试行）2.0版第一条（目的）为加强社区居家照护、养老机构、老年护理机构等老年照护服务的有机衔接，科学确定老年人的照护需求，保障老年人合法权益，特制定本标准。
第二条（依据）本标准在整合现行的上海市老年照护等级评估、上海市高龄老人医疗护理服务需求评估以及上海市老年护理医院出入院标准的基础上统一制定。
第三条（评估结果）采用国际通用的分类拟合工具（线性判断法和支持向量机法），将评估结果分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级、照护六级、建议至相关医疗机构就诊。
第四条（分级维度）（一）自理能力维度自理能力维度包含三个方面：日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力，对应的权重分别为65%、10%、25%1.日常生活活动能力包括：大便是否失禁、小便是否失禁、洗脸/洗手、梳头/化妆、使用厕所、进食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行（移动）、穿/脱上衣、穿/脱裤子、上下楼、洗浴等20项。
2.工具性日常生活活动能力包括：搭乘公共交通、现金和银行账户的管理等8项。
3.认知能力包括：定向能力、计算能力、记忆力、日常生活中的基本判断能力和情绪精神症状等22项。
（二）疾病轻重维度主要包括当前老年人群患病率比较高的慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折、认知障碍等疾病。
每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。
其中，每一个分项包括若干子项，每一个子项有若干选择项及分值，全部分项的得分值相加为该种疾病的得分。
第五条（级别划分）评估等级由自理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，分值范围为0〜100分，分值越高表示所需的照护等级越高。
1•疾病维度得分小于或等于30分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、照护一级、照护二级、照护三级、照护四级、照护五级。
上海市养老机构服务质量日常监测评价指标(90项)
附件1上海市养老机构服务质量日常监测评价指标被评估机构：评估时间：- 1 -- 2 -- 3 -- 4 -- 5 -- 6 -- 7 -- 8 -- 9 -- 10 -- 11 -- 12 -- 13 -- 14 -- 15 -- 16 -附件2上海市养老机构服务质量日常监测人员守则第一条为规范养老机构服务质量监测工作，保证监测过程和结果客观公正，特制定本守则。
第二条由养老机构服务质量日常监测人员（以下简称“监测人员”）组成养老机构服务质量日常监测人员库（以下简称“监测人员库”）。
上海质量技术咨询事务所（以下简称“事务所”）受上海市民政局委托，负责运维监测人员库，监测人员由事务所聘用并颁发聘书，聘期三年。
第三条事务所负责监测人员库的日常运维，其主要职责：（一）负责监测人员的招募、培训、考评等具体工作。
（二）协助监测人员的抽取、分派。
（三）负责监测人员库的更新和维护。
（四）负责其他监测人员库日常事务运作与处置。
第四条监测人员应符合下列条件：（一）组长1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作6年，或具有中专- 17 -以上学历从事养老服务行业工作8年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老院院长及副院长岗位或相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。
（二）组员1.年龄在70周岁（含70周岁）以下；2.具有大专以上学历从事养老服务行业工作4年，或具有中专以上学历从事养老服务行业工作6年；3.具有养老护理、护士、医生、社工等相关专业背景，中级及以上职业资格（职称）或相同的技能水平评价；4.担任过养老机构相关管理岗位；5.熟悉养老服务行业的法律法规、政策、管理制度、服务管理流程；6.能够认真、公正、诚实、廉洁地履行职责；7.有时间参加日常监测工作；8.身体健康，能胜任监测工作。
上海市养老机构服务质量监测评价指标、相关说明
上海市养老机构服务质量监测评价指标
表A.1 上海市养老机构服务质量监测评价指标的内容和格式如下：
示例：
表A.1 上海市养老机构服务质量监测评价指标
注：表A.1 上海市养老机构服务质量监测评价指标（另附）。
附录B
(资料性）
上海市养老机构服务质量监测评价指标相关说明
1.权重
根据服务品质的影响度设定权重。
“服务提供”类权重设定为50%、“服务保障”类权重设定为30%、“服务安全”类权重设定为20%。
2. 监测要点
根据服务过程和服务结果的要求，以规避风险为主线对各大类每一项指标设定若干个监测要点。
3. 评价档次
根据监测要点数量及各项指标实际运作状况设定评价档次，有A、B、C、D四个档次，A、
B、C或A、
C、D三个档次，A、D二个档次。
4. 档次分值
档次分值如下：
——A档：分值为3分；
——B档：分值为2分；
——C档：分值为1分；
——D档：分值为0分。
5. 评价总分
评价总分设定为百分制。
6. 不适用项
因客观原因，某项指标无法监测，则设定为不适用项（不适用项不作监测）。
7. 评价等级对应的分值及表情
不同的评价等级对应不同分值及相应的表情，对应关系如下：
——优秀：分值不低于90分，表情为大笑脸；
——良好：分值不低于75分，表情为微笑脸；
——一般：分值不低于60分，表情为平脸；
——较差：分值低于60分，表情为哭脸。
上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知
上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府办公厅•【公布日期】2018.01.05•【字号】沪府办规〔2018〕2号•【施行日期】2018.01.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】老年人保障正文上海市人民政府办公厅关于印发《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》的通知沪府办规〔2018〕2号各区人民政府，市政府各委、办、局：经市政府同意，现将《上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法》印发给你们，请认真按照执行。
2016年12月市政府办公厅印发的《关于全面推进老年照护统一需求评估体系建设的意见》（沪府办〔2016〕104号）同时废止。
上海市人民政府办公厅2018年1月5日上海市老年照护统一需求评估及服务管理办法第一条目的为规范本市老年照护统一需求评估工作，根据《上海市老年人权益保障条例》，特制定本办法。
第二条定义本办法所指的老年照护统一需求评估（以下简称“统一需求评估”），是指对具有照护需求且符合规定条件的老年人，按照全市统一的评估标准，依申请对其失能程度、疾病状况、照护情况等进行评估，确定评估等级。
评估等级作为申请人享受长期护理保险待遇、养老服务补贴等政策的前提和依据。
第三条适用对象本市60周岁及以上老年人，符合下列条件之一的，可申请老年照护统一需求评估：（一）本市职工基本医疗保险参保人员；（二）本市城乡居民基本医疗保险参保人员；（三）未参加本市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的本市户籍人员。
第四条部门职责市人力资源社会保障局（市医保办）是统一需求评估工作的主管部门，负责制定完善评估办理流程，对定点评估机构实施协议管理，参与统一需求评估标准和操作规范的制定完善。
市卫生计生委会同市民政局对评估机构进行行业管理，制定完善统一需求评估标准和操作规范，对评估质量进行监管。
市民政局、市卫生计生委负责制定完善养老基本公共服务管理标准，组织服务供给和轮候。
上海市老年照护等级评估表
《评估表参数项目》
参数项目二：认知能力（主要参数）
评估事项
程度等级
判断评分
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
(1)
近期记
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
对近期发生的事情经提示也不能记起。
正常轻度缺失中度缺失
打扫房间
□是□否
每周（）次
陪诊
□是□否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是□否
每周()次
其他服务
建议服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告三：养老服务建议（持续评估时填写）
照料等级
□正常□轻度□中度□重度
服务内容
是否继续提供
服务程度及频次
送餐
□是 □否
每日()次
物品整理
□是 □否
每月(）次
物品清洁消毒
□是 □否
洗涤
□是 □否
衣物□被褥□每月次尿布□
打扫房间
□是 □否
每周（）次
陪诊
□是 □否
陪同就诊□帮助配药□
购物
□是□否
每周()次
康复保健
□是 □否
每周()次
其他服务
建议更改服务形式
□社区居家养老
□机构养老
原因：
《评估报告》
评估报告四：评估报告的确认
评估表基本信息
喜怒无常或毫无
正常轻度异常中度异常重度异常
1分
2分
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上海市养老服务需求评估表
申请人姓名：
区县／街镇：
评估表编号：( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
评估类别：1. 首次评估
2. 复检评估
3. 持续评估
评估次数：第次
上次评估日期：年月日附件一
本次评估日期：年月日评估员姓名：
摘录
《服务申请表资料》一、个人资料
二、目前生活状况
目录
页评估表参数项目
一、生活自理能力 (主要参数) 1
二、认知能力 (主要参数) 3
三、情绪行为(主要参数) 4
四、视觉能力 (主要参数) 5
五、社会生活环境 (背景参数) 6
六、重大疾病 (背景参数)7 评估报告
一、评估总分计算8
9
二、评估员总结
1. 生活自理能力
2. 认知能力
3. 情绪行为
4. 视觉能力
5. 社会生活环境
6. 重大疾病
三、养老服务建议11
四、现有服务情况(持续评估时填写)12
五、确认评估报告13
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目一：生活自理能力（主要参数）
参数项目二：认知能力（主要参数）
参数项目三：情绪行为（主要参数）
参数项目四：视觉能力（主要参数）
参数项目五：社会生活环境（背景参数）
参数项目六：重大疾病（背景参数）
评估报告一：参数项目总分计算
评估报告二：评估员总结（参数项目描述）
评估报告二：评估员总结（续）
评估报告三：养老服务建议
评估报告四：现有服务情况（持续评估时填写）
评估报告五：确认评估报告。