水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表
管道工程安装质量验收评定表
管道工程安装质量验收评定表1. 项目名称：（填写项目名称）2. 安装单位：（填写安装单位名称）3. 施工单位：（填写施工单位名称）4. 施工日期：（填写施工日期）5. 验收日期：（填写验收日期）6. 验收人：（填写验收人的姓名）7. 管道安装情况7.1 管道类型（填写安装的管道类型，例如给水管道、燃气管道、污水管道）7.2 管道材质（填写管道材质，例如铸铁管、塑料管、钢管）7.3 管道直径（填写管道直径）7.4 管道数量（填写管道数量）7.5 管道接口（填写管道接口类型，例如法兰连接、螺纹连接、承插连接）7.6 管道施工质量（填写管道施工质量情况，包括焊接质量、接头连接质量、管道间距、管道固定等情况）8. 管道附件安装情况8.1 阀门安装（填写阀门类型、数量、位置、安装质量情况等）8.2 泵安装（填写泵类型、数量、位置、安装质量情况等）8.3 流量计安装（填写流量计类型、数量、位置、安装质量情况等）8.4 其他附件安装（填写其他附件安装情况）9. 连接件安装情况9.1 弯头安装（填写弯头类型、数量、位置、安装质量情况等）9.2 管接头安装（填写管接头类型、数量、位置、安装质量情况等）9.3 转换件安装（填写转换件类型、数量、位置、安装质量情况等）10. 管道保温情况（填写管道保温方式、保温材料、保温质量等情况）11. 管道试压情况（填写管道试压方式、试压压力、试压时间等情况）12. 管道安装质量评定（填写管道安装质量评定情况，包括合格、不合格、整改情况等）13. 管道安装质量问题汇总（列出管道安装质量存在的问题，并提出整改方案）经过上述评定和整改，本项目的管道工程安装质量已经符合安装规范和质量要求，可以进行竣工验收。
定向钻施工管道单元工程质量评定表
不少于1点
管道内底高程
压力管
±1/2倍Di
无压管
+20，-30
7
控制井
井中心轴向（横向）
20
每座
各1点
井内洞口中心位置
20
施工单位自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
单元质量等级评定为：
（签字，加盖公章）20年月日
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
单元质量等级评定为：
（签字，加盖公章）20年月日
注:本表验收标准引用GB50268-2008《给排水管道工程施工及验收规范》。
3
钢管接口焊接、聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊
检验符合设计要求，管道预水压试验合格
4
管段回拖后的线形应平顺、无突变、变形现象，实际曲率半径
符合设计要求
一般项目1导向孔源自进、扩孔、管段回拖及钻进泥浆(液)
符合施工方案要求
2
管段回拖力、扭矩、回拖速度
应符合施工方案要求，回拖力无突升或突降现象
3
布管和发送管段时，钢管防腐层
无损伤，管段无变形；回拖后拉出暴露的管段防腐层结构应完整、附着紧密
检查项目
允许偏差（mm）
检查数量
实测值
合格率(%)
范围
点数
4
入土点位置
平面轴向、平面横向
20
每入、出土点
各1点
垂直向高程
±20
5
出土点位置
平面轴向
500
平面横向
1/2倍Di
垂直向高程
压力管
6.13 顶管法管道安装单元工程施工质量验收评定表
表6.13顶管法管道安装单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次工序名称工序质量验收评定等级1工作井2△管道顶进施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占%，且主要工序达到等级，各项报验资料符合SL 688-2013等相关技术标准的要求。
单元工程质量等级自评为：。
质量责任人：年月日监理单位复核意见经抽检并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部，其中优良工序占%，且主要工序达到等级，各项报验资料SL 688-2013等相关技术标准的要求。
单元工程质量等级复核为：。
表6.13.1管道顶进工作井工序施工质量验收评定表单位工程名称工序名称分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年月日～年月日项次检验项目质量要求（允许偏差）检查（测）记录合格数合格率%主控项目1原材料、中间产品质量符合国家相关标准和设计要求2工作井结构的强度和刚度符合设计要求一般项目1工作井尺寸不小于设计要求，且满足工程施工需要2工作井后背墙设置与强度工作井后背墙应坚实、平整；后座与井壁后背墙联系紧密3导轨安装应顺直、平行、两导轨等高。
导轨与基座连接牢固可靠，不得在使用中产生位移4导轨轴线位置 ±1cm0,0,0,0,-1,1.1,0,0,0,-1990.0% 5导轨顶面高程±1cm设计值：6后背墙垂直度≯0.1%墙高设计墙高：7后背墙水平扭转度≯0.1%墙长设计墙长：施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料符合SL 688-2013等相关技术标准的要求。
工序质量等级自评为：。
质量责任人：年月日监理单位复核意见经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于%，且不合格点不集中分布，各项报验资料SL 688-2013等相关技术标准的要求。
定向钻穿越工程质量验收表
单位工程名称
乾北47-15管线定向钻穿越工程
管材规格
①426x8螺旋缝埋弧焊钢管
位置 偏差（mm）
水平钻起点与设计点差
16
水平钻终点与设计点差
21
水平钻起点标高差
-3
水平钻终点标高差
-7
穿越管道标高最大偏差
9
水平钻起点的倾斜角度
10°
水平钻终点的倾斜角度
5°
就位情况说明或图示：
1、钻机位置与设计纵向相同；
埋深
-40-50mm
6mm
2
出土点
位置
100mm
4mm
埋深
-40-50mm
-17mm
3
穿越管道
位置
100mm
29mm
埋深-40-50mm-3来自mm验收意
见
施工单位
监理（建设）单位
施工记录人：
班（组）长：
技术负责人：
年 月 日
监理工程师：
（建设单位项目代表）
年 月 日
工程名称
管线穿越公路工程
工程编号
单位工程名称
水平钻起点的倾斜角度
10°
水平钻终点的倾斜角度
5°
就位情况说明或图示：
1、钻机位置与设计纵向相同；
2、钻机位置与设计横向相同；
3、钻机入土角度为10°，钻机出土角度为5°；
备注：
施工单位
监理（建设）单位
记录人：
检查人：
技术负责人：
年 月 日
监理工程师：
（建设单位项目代表）
年 月 日
工程名称
管线穿越公路工程
工程名称
工程编号
单位工程名称
管线定向钻穿越工程记录表word表
工程编号
施工单位
工程地点
序号
钻 杆 长 度
X
Yቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Z
方 位 角
倾 角
备 注
水平钻终点与设计点差
水平钻起点标高差
水平钻终点标高差
穿越管道标高最大偏差
水平钻起点的倾斜角度
水平钻终点的倾斜角度
穿越管道最大埋深
就
位
情
况
说
明
或
图
示
备
注
记录人
质量检查员：
施工单位技术负责人
年 月 日
监理工程师：
年 月 日
建设单位现场代表：
年 月 日
管线水平定向钻穿越工程导向数据
年 月 日—— 年 月 日
管线出入土位置坐标点及复测记录
工程名称
工程编号
入、出土位置坐标点
实测入、土土点位置坐标点
设计高程
实测高程
复测人
复测仪器
计量编号
施工单位：
年 月 日
监理单位：
年 月 日
设计代表：
年 月 日
建设单位现场代表：
年 月 日
管线水平钻穿越管道就位检查记录
单位工程名称
工程编号
施工单位
管材规格
位
置
偏
差(mm)
水平钻起点与设计点差
水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表
附件
工程
水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表
续上表
定向钻进单元工程施工质量验收评定表
填表要求
填表是必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：
1、单元工程划分：宜按设计的一处水平定向钻进顶管施工检查验收范围划分，每一处水平定向钻进顶管施工检查验收范围为一单元工程。
2、单元工程量：填写本单元工程定向钻钻进回拖安装的管道长度（m）。
３、检验（检查、检测）记录应真实、准确，检测结果中的数据为终检数据，并在施工单位自评意见栏中由终检负责人签字。
检测结果可以是实测值，也可以是偏差值，填写偏差值时必须附实测记录。
有允许偏差的，应均衡布置检测点，各检验项目的检验方法及检验数量按下表的要求执行。
4、单元工程施工质量验收评定应提交下列资料：
（1）施工单位应提交单元工程中所含工序（检验项目）验收评定的检验资料，原材料与各项实体检验项目的检验记录资料。
（2）监理单位应提交对单元工程施工质量的平行检测资料。
5、单元工程质量标准
（1）合格等级标准：
主控项目，检验结果应全部符合验收评定标准。
一般项目，逐项应有70%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
各项报验资料应符合验收评定标准。
（2）优良等级标准：
主控项目，检验结果应全部符合验收评定标准。
一般项目，逐项应有90%及以上的检验点合格，且不合格点不应集中。
各项项报验资料应符合验收评定标准。
定向钻施工管道分项工程质量验收记录表
第6.7.12.3条
第6.7.12.4条 第6.7.12.5条 第6.7.12.6条
管节回拖力、扭矩、回拖速度等应符 2 合施工方案要求，回拖力无突升或突 降现象 布管和发送管道时，钢管防腐层无损 3 伤，管节无变形；回拖后拉出暴露的 管节防腐层结构应完整、附着紧密 入土点 位置 平面轴向、平面横向 垂直向高程 平面轴向 出土点 位置 平面横向 垂直向 高程 压力管道 无压管道
第6.7.12.1条 第6.7.12.2条
定向钻施工管道分项工程质量验收记 录表
施工质量验收规范的规定
1 管节、防腐层等工程材料的产品质量 应符合国家相关标准规定和设计要求
监理（建设） 单位验收记录
主 控 项 目
管节组对拼接、钢管外防腐层（包括 2 焊口补口）的质量经检验（验收）合 格 钢管接口焊接、聚乙烯管接口熔焊检 3 验符合设计要求，管道预水压试验合 格 管节回拖后的线形应平顺、无突变、 4 变形现象，实际曲率半径符合设计要 求 1 导向孔钻进、扩孔、管道回拖及钻进 泥浆（液）等符合施工方案要求
定向钻施工管道分项工程质量验收记录表
质控（市政）表C.0.177 单位工程名称 分项工程名称 施工单位 分包单位 专业工长 施工执行标准名称及编号 《福建省市政工程(2011)》示例工程 定向钻施工管道 检验批序号 验收部位 项目经理 分包项目经理 施工班组长 给水排水管道工程施工及验收规范（GB50268-2008） 施工单位检查评定记录
第6.7.12.7条 20 ±20 500 1/2倍Di ±1/2倍Di ±20 1/2倍Di ±1/2倍Di +20，-30 20 20
一 般 项 目
定向 钻施 工管 4 道的 允许 偏差 mm
水平轴线 管道 位置 管道内 底高程 压力管道 无压管道
管道工程安装质量验收评定表
施工单位检验评定结果
专业技术负责人
年月日
监理单位验收结论
监理工程师
年月日
单位工程名称
分部工程名称
施工单位
序号
分项工程名称
施工单位检查结果
监理（建设）单位验收意见
质量控制资料
验 收 单 位
施工单位
监理单位
项目经理
年 月曰
总监理工程师
年 月曰
附录
表
分部工程名称
分项工程名称
序 号
管子及管 道附件名
2
静电接地的材料或兀件，安装前不 得涂漆，导电接触面应除锈并紧密 连接。
3
每对法兰间或螺纹连接头间电阻值 超过0.03Q时，应设导线跨接
4
管道系统的对地电阻超过100Q时，
应设两处接地引线
施工单位
检验评定
结果
项目质量检查员
年月日
监理单位
验收结论
监理工程师
年月日
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
施工单位
焊缝号
探伤部位
缺陷位置
波幅
缺陷指示长度
评定等级
专业工程师：
级别：
日期：
审核：
级别：
日期：
检测：
级别：
日期：
B.0.11
分部工程名称
分项工程名称
委托编号
报告编号
管线号/设备号
工件名称
材质
规格
焊接方法
热处理状态
设备型号
设备编号
焦点尺寸
mm
胶片型号
增感方式
像质剂型号
检测技术等级
透照方式
检测比例
水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表.doc
附件工程水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、施工日期年月日～年月日部位项检测项目质量标准检查（测）记录合合次格数格率1 钻孔入土点符合设计要求2 入土角、出土角符合设计及规范要求3 定向钻穿越曲率半径符合设计及规范要求4 导向孔轨迹与设计轨迹允许偏差（ m）：≤ 1%L, 偏移量纵向偏差且≤±主 5 导向孔轨迹与设计轨迹允许偏差（ m）：≤ 1%L, 偏移量横向偏差且≤±控项 6 泥浆配制符合设计及规范要求目7 钻孔最终扩孔直径符合设计及规范要求管道运输、管道组对焊接与检验、外观检查、8 管道制作管道试压、管道组对焊接处防腐等符合设计及规范要求9 管道回拖符合设计及规范要求1 出入土点位置纵向偏差允许偏差（ m）：≤ 2一般 2 出入土点位置横向偏差允许偏差（ m）：≤ 1 项泥泥浆比重符合设计及规范要求目3 浆泥浆 PH值性符合设计及规范要求能失水量符合设计及规范要求续上表导向阶段泥浆符合设计及规范要求粘度泥浆扩孔阶段泥浆符合设计及规范要求4粘粘度度回拖阶段泥浆符合设计及规范要求粘度钻单根钻杆符合规范和设计要求杆5折角四根钻杆累加符合规范和设计要求6 穿越段两端封堵符合规范和设计要求7 施工记录齐全、准确、清晰主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于% ，且不合格点不集中分布；施各项报验资料验收评定标准的要求。
工单位单元工程质量等级评定为：。
自评意见（签字，加盖公章）年月日经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于% ，且不合格点不集中分布；各项报验资料验收评定标准的要求。
监单元工程质量等级评定为：。
理单位复核意见（签字，加盖公章）年月日备注：表中 L 为穿越曲线长度（ m）；- 横向为左，纵向为下；+横向为右，纵向为上；R为钻杆曲率半径， D 为钻杆外径。
定向钻进单元工程施工质量验收评定表填表要求填表是必须遵守“填表基本规定”，并应符合下列要求：1、单元工程划分：宜按设计的一处水平定向钻进顶管施工检查验收范围划分，每一处水平定向钻进顶管施工检查验收范围为一单元工程。
定向钻检验批质量验收记录表
6.7.12-2
管节组对拼接、钢管外防腐层（包括焊口补口）的质量经检 验（验收）合格。
6.7.12-3
钢管接口焊接、聚乙烯管、聚丙烯管接口熔焊检验符合设计 要求，管道预水压试验合格。
6.7.12-4
管段回拖后的线形应平顺、无突变、变形现象，实际曲率半 径符合设计要求。
监理（建设） 单位验收记录
序号
检查项目
年月日
允许值或实测值 45 678
9
10
应检 点数
合格 点数
合格 率 (%)
6.7.12-5
导向孔钻进、扩孔、管段回拖及钻进泥浆（液）等符合施工 方案要求。
1
6.7.12-6
管段回拖力、扭矩、回拖速度等应符合施工方案要求，回拖 力无突升或突降现象。
一2
6.7.12-7
布管和发送管段时，钢管防腐层无损伤，管段无变形；回拖 后拉出暴露的管段防腐层结构应完整、附着紧密。
定向钻检验批质量验收记录表
工程名称
分部工程名称 管道分项工程 分项工程名称 管道拖拉
施工单位
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
主管道 W4~W4-1 污水管道 管道拖拉
分包单位
分包项目经理
施工班组长
序号 主1 控2 项3 目4
质量验收规范规定的检查项目 及验收标准
施工单位检查评定记录
6.7.12-1
管节、防腐层等工程材料的产品质量应符合国家相关标注的 规定和设计要求。
管道内底高程
±1/2倍 Di
7
6 -5 10
4 4 100
控制 井
井中心轴向、横 向位置
井内洞口中心位 置
施工单位 检查评定 结果
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附件
________________________________ 工程
水平定向钻进管道穿越单元工程施工质量验收评定表
续上表
主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于各项报验资料________ 验收评定标准的要求。
单元工程质量等级评定为：% ，且不合格点不集中分布;
施工单
位自评
意见
（签字，加盖公
章）
监理单位复核意见
经复核，主控项目检验点全部合格，一般项目逐项检验点的合格率均不小于
中分布；各项报验资料 ________ 验收评定标准的要求。
单元工程质量等级评定为：
% ，且不合格点不集
（签字，加盖公
章）
备注：表中L为穿越曲线长度（m）；-横向为左，纵向为下；+横向为右，纵向为上；R为钻杆曲率半径，D为钻杆外径。