急诊科诊疗常规

第一章急诊症状鉴别常规

第一节心脏骤停

【临床表现】

（一）基本表现

1、发病或受伤后24小时内心脏停搏。

2、意识突然丧失。

3、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。

4、呼吸停止或抽搐样呼吸。

（1）将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。

（2）听病人是否有呼吸声。

（3）看胸廓有无起伏。

5、瞳孔散大固定。

（1）常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。

（2）1~2分钟后才出现瞳孔固定。

（3）部分在心脏骤停后无瞳孔散大。

（4）不能作为早期诊断依据。

6、全身发绀。

7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。

（二）问诊要点

1、不适宜花时间详细询问病史。

2、扼要询问目击者：

（1）发作时就诊时间。

（2）患者发作前症状，当时所处环境。

（3）有无外伤史。

（4）心脏病史。

（5）药物、化学品中毒史。

【病因和主要病理生理改变】

（一）病因

1、心源性病因

（1）急性心肌缺血：①心脏骤停病例中心源性约占75%;②最常见是急性心肌缺血。

(2)原发性心律失常。

(3)心肌炎、心肌病。

(4)电解质紊乱：①高钾血症；②低钾血症；③低镁血症；④低钙血症。

(5)心脏瓣膜病变。

(6)心力衰竭。

(7)心脏破裂。

2、非心源性病因

(1)肺栓塞。

(2)心包填塞。

(3)空气栓塞、脂肪栓塞。

(4)张力性气胸。

(5)缺氧、窒息、二氧化碳潴留。

(6)大出血、出血性休克。

(7)重症感染。

(8)严重酸中毒。

(9)药物或化学品中毒：①抗心律失常药物；②洋地黄类药物；③B受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；④三环类抗抑郁药物；⑤一氧化碳中毒；⑥氰化物中毒；⑦ 毒品。

(二)病理生理

1、各脏器对缺氧耐受性不一

(1)大脑：4~6min。

(2)小脑:10~15mi n。

(3)延髓：20~25min。

(4)心肌和肾小管细胞：30mi n。

(5)肝细胞：1~2h。

2、血液再灌注和再灌注损伤

(1)缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡。

(2)

再灌注血含有大量有害物质(氧自由基、铁自由基、超钙负荷等) 。

(3)但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。

(4)关键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注，要求再灌注

血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供一正常血供的25%~30%以上【院前处理】

1、就地心肺复苏：基础生命支持。

2、A(airway):保持气道通畅。

3、B(breath)建立人工呼吸。

4、C(circulation )建立人工循环。

5、有条件场地使用体外自动除颤器。

6、及时呼救，转运至最近医院。

7、建立静脉通路。

&心电图，心电监护。

【急诊检查】

(一)基本检查

1、评估气道、呼吸、循环。

2、建立人工通气和循环(持续心脏按压)

3、恢复自主循环后分析病因和下列检查。

(1)尿常规。

(2)电解质、肝肾功能、血糖。

(3)心肌损伤标志物。

(4)动脉血气。

(5)心电图。

(6)胸部X线(床旁)。

(二)备选检查

1、超声心动图。

2、血药浓度。

3、毒理学分析。

【诊断和鉴别诊断】

(一)诊断

1、意识突然丧失。

2、大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动

3、心电图。

(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。

(2)电机械分离。

(3)心室停搏。

4、根据前两项即可作出临床诊断。

（二）鉴别诊断

急性意识障碍（有脉搏）：

（1）晕厥。

（2）虚脱。

（3）急性脑血管病。

（4）低血糖。

（5）急性气道阻塞。

（6）头部创伤。

【急诊治疗】

（一）基本处理

1、基础生命支持（BLS）直至恢复自主呼吸循环。

（1）基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心

肺复苏（ABC）,和体外自动除颤器（D）使用。基础生命支持的处理流程见图

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（注：“成人”指〉8岁，* 一个CPR周期包括30次心脏按压和随后的2次人工呼吸；ALS :高级生命支持，CPR：心肺复苏）

（2） A :保持气道通畅：①人工或吸引器清除呼吸道异物（如义齿、呕吐物）；

②怀疑为气道异物可采用Hemilich手法排除；③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气道内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。

（3）B：人工呼吸：①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；②在抢救室气管插管前简易呼吸器（球囊一面罩）人工呼吸；③无论何种人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊一面罩、球囊对高级气道）均应吹气1秒以上，保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显的提高；④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。

（4）C:建立人工循环（胸外按压）：①胸前区拳击：20~25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击，拳击仅限1~2次。3组病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复心律，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下

不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推荐在BLS时应用，在ALS

时不推荐也不反对。②胸外按压方法：按压部位应在胸部正中，胸骨的下半部，两乳头之间，即把手掌放在胸部正中，双乳头之间的胸骨上，另一只手重叠压在其背上。肘关节伸直，借助身体之力向下按压。③要求按压快速而有力，使胸骨下陷4~5cm左右，胸骨下压时间及松开时间基本相等，放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回弹，胸外按压间歇最短化。④用力按压、快速按压原则（每分钟按压频率100次）。⑤要耐心持续按压，直到脉搏和血压均恢复正常。⑥因抢救需要停止按压时，不要超过15~60秒。⑦建议所有年龄段的病人（新生儿除外，新生儿CPR

中所指出生后第一小时还没有离开医院的新生儿）CPR时按压/通气比例为30:2，

目的在于提供更长时间不间断胸外按压。⑧如果人工气道（气管插管、喉罩等）已经建立，而且为两人CPR，则每分钟通气8~10次，且不用呼吸与胸外按压同步；如为两人CPR，每2分钟交换操作，以免按压者疲劳；如多人参与急救，应每2分钟更换胸外心脏按压者。⑨心跳和脉搏检查应在5组（或2分钟）心肺复苏后进行。

（5） D :非同步直流电除颤：①心脏骤停最常见和最初发生的心律失常是心室颤动（室颤），终止室颤最迅速、最有效方法为电除颤；电除颤的另外一个指征是无脉室速。②现在观点认为如果1次电击未能终止室颤，则再次电击增加的益处也

很有限；2005复苏指南推荐在1次电击除颤后立即恢复CPR，而不是以前所指3 次电击。

③不应在电击除颤后立即检查患者脉搏和心跳，而应是重新恢复CPR，5 组CPR（2分钟）后在再检查脉搏和心律，必要时再进行另一次电击除颤。④关于