急诊科诊疗常规一之欧阳家百创编
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第一章急诊症状鉴别常规
欧阳家百(2021.03.07)
第一节心脏骤停
【临床表现】
(一)基本表现
1、发病或受伤后24小时内心脏停搏。
2、意识突然丧失。
3、大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。
4、呼吸停止或抽搐样呼吸。
(1)将面部贴近患者的鼻部,感觉呼吸时气流。
(2)听病人是否有呼吸声。
(3)看胸廓有无起伏。
5、瞳孔散大固定。
(1)常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。
(2)1~2分钟后才出现瞳孔固定。
(3)部分在心脏骤停后无瞳孔散大。
(4)不能作为早期诊断依据。
6、全身发绀。
7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。
(二)问诊要点
1、不适宜花时间详细询问病史。
2、扼要询问目击者:
(1)发作时就诊时间。
(2)患者发作前症状,当时所处环境。
(3)有无外伤史。
(4)心脏病史。
(5)药物、化学品中毒史。
【病因和主要病理生理改变】
(一)病因
1、心源性病因
(1)急性心肌缺血:①心脏骤停病例中心源性约占75%;②最常见是急性心肌缺血。
(2)原发性心律失常。
(3)心肌炎、心肌病。
(4)电解质紊乱:①高钾血症;②低钾血症;③低镁血症;
④低钙血症。
(5)心脏瓣膜病变。
(6)心力衰竭。
(7)心脏破裂。
2、非心源性病因
(1)肺栓塞。
(2)心包填塞。
(3)空气栓塞、脂肪栓塞。
(4)张力性气胸。
(5)缺氧、窒息、二氧化碳潴留。
(6)大出血、出血性休克。
(7)重症感染。
(8)严重酸中毒。
(9)药物或化学品中毒:①抗心律失常药物;②洋地黄类药物;③β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂;④三环类抗抑郁药物;⑤一氧化碳中毒;⑥氰化物中毒;⑦毒品。
(二)病理生理
1、各脏器对缺氧耐受性不一
(1)大脑:4~6min。
(2)小脑:10~15min。
(3)延髓:20~25min。
(4)心肌和肾小管细胞:30min。
(5)肝细胞:1~2h。
2、血液再灌注和再灌注损伤
(1)缺血组织再灌注加重细胞的损伤或死亡。
(2)再灌注血含有大量有害物质(氧自由基、铁自由基、超钙负荷等)。
(3)但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。
(4)关键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注,要求再灌注血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供—正常血供的25%~30%以上。
【院前处理】
1、就地心肺复苏:基础生命支持。
2、A(airway):保持气道通畅。
3、B(breath)建立人工呼吸。
4、C(circulation)建立人工循环。
5、有条件场地使用体外自动除颤器。
6、及时呼救,转运至最近医院。
7、建立静脉通路。
8、心电图,心电监护。
【急诊检查】
(一)基本检查
1、评估气道、呼吸、循环。
2、建立人工通气和循环(持续心脏按压)。
3、恢复自主循环后分析病因和下列检查。(1)尿常规。
(2)电解质、肝肾功能、血糖。
(3)心肌损伤标志物。
(4)动脉血气。
(5)心电图。
(6)胸部X线(床旁)。
(二)备选检查
1、超声心动图。
2、血药浓度。
3、毒理学分析。
【诊断和鉴别诊断】
(一)诊断
1、意识突然丧失。
2、大动脉(颈动脉和股动脉)摸不到搏动。
3、心电图。
(1)心室颤动或扑动、持续性心动过速。(2)电机械分离。
(3)心室停搏。
4、根据前两项即可作出临床诊断。
(二)鉴别诊断
急性意识障碍(有脉搏):
(1)晕厥。
(2)虚脱。
(3)急性脑血管病。
(4)低血糖。
(5)急性气道阻塞。
(6)头部创伤。
【急诊治疗】
(一)基本处理
1、基础生命支持(BLS)直至恢复自主呼吸循环。
(1)基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻,心肺复苏(ABC),和体外自动除颤器(D)使用。基础生命支持的处理流程见图1-1。
图1-1成人基础生命支持处理流程
(注:“成人”指>8岁,*一个CPR周期包括30次心脏按压和随后的2次人工呼吸;ALS:高级生命支持,CPR:心肺复苏)
(2)A:保持气道通畅:①人工或吸引器清除呼吸道异物(如义齿、呕吐物);②怀疑为气道异物可采用Hemilich手法排除;③患者取仰卧位,前额用力加压,头后仰,提高颏部,使下颌尖、耳垂与平地成垂直;④气道内插管,或食管气管联合式导气管、喉罩;⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。
(3)B:人工呼吸:①最简单是口对口人工呼吸,尤其在院外;②在抢救室气管插管前简易呼吸器(球囊—面罩)人工呼吸;③无论何种人工呼吸(口对口、口对面罩、球囊—面罩、球囊对高级气道)均应吹气1秒以上,保证有足够量的气体进入并使胸廓有明显的提高;④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。
(4)C:建立人工循环(胸外按压):①胸前区拳击:20~25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击,拳击仅限1~2次。3组病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复心律,但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险,目前不推荐在BLS时应用,在ALS时不推荐也不反对。②胸外按压方法:按压部位应在胸部正中,胸骨的下半部,两乳头之间,即把手掌放在胸部正中,双乳头之间的胸骨上,另一只手重叠压在其背上。肘关节伸直,借助身体之力向下按压。③要求按压快速而有力,使胸骨下陷4~5cm左右,胸骨下压时间及松开时间基本相等,放松时手掌不能离开胸壁。保证胸廓充分回弹,胸外按压间歇最短化。④用力按压、快速按压原则(每分钟按压频率100次)。⑤要耐心持续按压,直到脉搏和血压均恢复正常。⑥因抢救需要停止按压时,不要超过15~60秒。⑦建议所有年龄段的病人(新生儿除外,新生儿CPR中所指出生后第一小时还没有离开医院的新生