移植术后新发糖尿病

糖尿病是在世界范围内最值 得人们关注的常见病和多发 病，也是在医学领域的前沿 热门课题中占据绝对主导地 位的疾病之一。 位的疾病之一。
移植后糖尿病的定义
指患者在接受器官移植后新发生的糖尿 病。多数移植后新发糖尿病患者的症状 呈逐步发展，与2型糖尿病相似，但也可 呈逐步发展， 型糖尿酮症酸中毒， 能出现严重的高血糖症，酮症酸中毒， 这又很像1型糖尿病。 这又很像 型糖尿病。 型糖尿病
移植后新发糖尿病的发生率
25 20
16.0% 24.0%
15 10 5 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36
9.1%
移植后时间（ 移植后时间（月）
美国移植后糖尿病在第1年和第 年的累计发生率分别为 美国移植后糖尿病在第 年和第3年的累计发生率分别为 年和第 年的累计发生率分别为16%和24% 和
移植后糖尿病的诊断
糖尿病症状＋任意时间血糖 糖尿病症状＋任意时间血糖≥11.1mmol/l， ，
或空腹血糖≥7.0mmol/l， ， 或空腹血糖
小时血糖≥11.1mmol/l 或OGTT 2小时血糖 小时血糖
移植后糖尿病
糖 mmol/L
移植后糖尿病
7.0
移 植 后 糖 尿 病
移植后糖尿病
0
糖 mmol/L
NODM的危险因素 NODM的危险因素
患者因素
体重↑ 酒精性肝硬化 DM家族史 男性 非洲裔美国人
HCV感染 HCV感染
损伤胰岛β细胞 与胰岛素抵抗独立相关
移植后 NODM
免疫抑制治疗方案
最主要的可变因素
NODM危险因素 NODM危险因素— 年龄 危险因素—
40 35 30 25 20 15 10 5 0 年龄≤ 岁 年龄≤ 45岁 年龄＞ 岁 年龄＞ 45岁 5.2 34.2
免疫抑制剂的调节
对于肝移植后他克莫司引起的NODM： 早期换用环孢素的有效性 使患者的糖代谢得到改善甚至恢复正常 避免糖尿病并发症的发生 换用环孢素的安全性 没有增加排斥危险 具有良好的远期预后
肝移植后NODM增加急性排斥和并发症发生率 肝移植后NODM增加急性排斥和并发症发生率
研究比较了46例发生NODM的肝移植患者和92例未发生NODM、术前也没有 DM的肝移植患者的急性排斥和并发症发生率，两组的人口统计学资料相 似。
50 45 40 发 35 生 率 30 25 20 15 10 5 0
11.1
移植后糖尿病的近期危害性 移植后糖尿病的近期危害性
术后感染 脓毒血症 移植物排斥反应 移植物失功
移植后糖尿病的远期并发症 移植后糖尿病的远期并发症
微血管病变： 微血管病变：视网膜损害 周围神经损害 肾小球损害 大血管病变：心血管疾病（ 大血管病变：心血管疾病（CVD) 中风 周围血管疾病
免疫抑制剂的调节
评价患者的NODM危险因素以及心血管疾病危险因素 对于存在NODM危险的患者：
选取恰当免疫抑制方案的关键是：有效抑制免疫反应，同时 降低NODM发生危险 移植后早期降低类固醇剂量甚至停用；如果有可能，避免类 固醇冲击治疗，有利于控制NODM的发生
对于发生NODM的患者：
单纯降低他克莫司剂量 换用环孢素是恰当的选择 或者换用非CNI免疫抑制方案
如何应对移植术后新发糖尿病
饮食调整 适量运动 药物治疗
饮食调整
食物多样，谷类为主 多吃蔬菜、水果和薯类 多吃奶类、豆类和其制品 经常吃适量的鱼、禽、蛋、瘦肉；少吃肥肉和 荤油 适量和体力活动要平衡，保持适宜体重 吃清淡少盐的膳食 饮酒应适量 吃清洁卫生、不变质的食物
饮食调整
主食固定，按体例需要选择每日主食量 主食固定， 休息病人200～250克 ～ 休息病人 克 轻体力劳动者250～300克 ～ 轻体力劳动者 克 中等体力劳动者300～400克 ～ 中等体力劳动者 克 中体力劳动者400克以上 克以上 中体力劳动者
移植后糖尿病的发生率在老年患者中更高
NODM危险因素 NODM危险因素— 肥胖 危险因素—
25 20 15 10 5.1 5 0 体重≤ 体重 ≤ 75kg 体重＞ 体重 ＞ 75kg 21.1
肥胖可增加4 肥胖可增加4倍以上的移植后糖尿病的发病风险
NODM危险因素 NODM危险因素—丙型肝炎病毒 危险因素—
糖尿病的类型
1型糖尿病 胰岛素绝对不足所致 型糖尿病 2型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足所致 型糖尿病 继发性糖尿病 移植后糖尿病属于此型
糖尿病的危害
长期高血糖可对心脏、眼睛、肾脏、 长期高血糖可对心脏、眼睛、肾脏、神 血管、皮肤等多器官组织造成损害， 经、血管、皮肤等多器官组织造成损害， 导致很高的伤残率和死亡率。 导致很高的伤残率和死亡率。 目前我国是世界糖尿病第三大国， 目前我国是世界糖尿病第三大国，也是 仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡 原因。 原因。
适量运动
运动习惯：循序渐进、持之以恒 运动方式：散步、慢跑、游泳、骑车、 打太极拳等有氧运动，避免举重、快跑 等无氧运动 运动时间：20～40分钟／次 运动强度：以心率为判断标准 目标心率=[(220-年龄)-休息心率]＊65 ％～ 85％+休息心率
药物治疗
经单纯饮食和运动为能降血糖控制在理想水平者， 经单纯饮食和运动为能降血糖控制在理想水平者， 可在医生指导下， 可在医生指导下，采用口服降糖药或注射胰岛素 治疗。 治疗。 口服药包括：双胍类（二甲双胍） 口服药包括：双胍类（二甲双胍） 磺脲类（格列美脲） 磺脲类（格列美脲） 格列酮类（罗格列酮） 格列酮类（罗格列酮） 格列奈类（瑞格列奈） 格列奈类（瑞格列奈） 胰岛素治疗 常规治疗高血压和高血脂 免疫抑制剂的调整
70 60 50 40 30 20 10 0 移植前糖尿病 移植后新发糖尿病 17 13 28 HCV+e HCV-e 64
如何发现移植后糖尿病
及时而准确地发现糖尿病，进行适当治 疗，则完全可以避免它带来的诸多负面 影响，提高生活质量，延长生命。 发现移植术后糖尿病唯一途径是： 定期检测空腹血糖和餐后2小时血糖， 移植术后第1个月：1次／周 移植术后第 1年内：1次／1～2月 移植术后1年以上：1次／3～6月
56
移植后糖尿病 移植后未发生糖尿病
50 40 30 20 10 0 HCV(+) 14 4 HCV(-) 37
*P=0.01 N＝176
移植后发生DM
3.67
肝移植后NODM流行病学 肝移植后NODM流行病学
临床研究中使用的诊断标准缺乏规范化， 临床研究中使用的诊断标准缺乏规范化， 很难准确计算NODM的发生率，各研究 的发生率， 很难准确计算 的发生率 中的NODM发生率差别很大。 发生率差别很大。 中的 发生率差别很大 接受CNI治疗的肝移植患者临床研究的 治疗的肝移植患者临床研究的 接受 全面综述指出： 的发生率为0%全面综述指出：NODM的发生率为 的发生率为 40%，平均发生率大约为 ，平均发生率大约为15%
移植术后新发糖尿病 NODM） （NODM）
武警总医院 移植研究所 陈虹
糖尿病的定义
糖尿病（ 简称DM）由于 糖尿病（diabetes mellitus,简称 简称 ） 遗传和环境因素相互作用而引起的一组代 谢异常综合症。因胰岛素分泌、 谢异常综合症。因胰岛素分泌、胰岛素作 用或两者同时存在缺陷引起的糖、脂肪、 用或两者同时存在缺陷引起的糖、脂肪、 蛋白质、水和电解质等代谢紊乱， 蛋白质、水和电解质等代谢紊乱，其特征 为慢性（长期）高血糖，临床上出现多尿、 为慢性（长期）高血糖，临床上出现多尿、 多饮、多食、疲乏消瘦等症候群。 多饮、多食、疲乏消瘦等症候群。 最严重的急性并发症是糖尿病性酮症酸中 毒或糖尿病性非酮症性高渗性昏迷。 毒或糖尿病性非酮症性高渗性昏迷。
50
48 41 30
*
移植后糖尿病 移植后未发生糖尿病 * p=0.03 ** p=0.005
# p=0.001
#
24
**
25
28 22
%
9 5
急性排斥率 心血管事件 主要感染事件 次要感染事件 神经病学事件
肝移植后NODM降低患者生存率 肝移植后NODM降低患者生存率
%
60
患 者 累 积 死 亡 率