资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
医疗二组评审标准—A款
医疗二组评审标准-A 款【C 】1. 有医疗技术管理制度。
（医务科）2. 落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
（医务科）3. 一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。
（医务科）4. 开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。
（医务科）5. 每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
（医务科）6. 有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。
（医务科） 【B 】符合"C”，并 1. 有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。
（医务科、护理部、各医技科室） 2. 有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
（医务科、护理部、各医技科室）3. 有完整的医疗技术管理档案资料。
（医务科、护理部、各医技科室）【A 】符合"B”，并职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
（医务科、护理部）【C 】1. 有医疗技术风险处与损害处置预案。
（医务科、护理部、各医技科室）2. 有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。
（医务科、护理部、各医技科室）1. 管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。
（医务科、护理部、各医技科室）2. 职能部门履行监管职责。
（医务科、护理部、各医技科室）责【A 】符合"B”，并有医疗技术风险预警机制。
（医务科、护理部）A4.3.2.1建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理。
医务科负总责 A4.3.3.1有医疗技术风险预警机制【B 】符合“C”，并 和医疗技术损害处置预案， 并组织实施。
医务科负总【C 】2. 有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
（医务科、护理部）3. 申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过职能部门审核批4. 有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
等级医院评审二、三级核心条款对比知识分享
4．3．5．1
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（★重点）
三级核心条款
二级核心条款
【C】
1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
三级核心条款
【Ｃ】
1．手术台与麻醉后复苏室床位比＜3∶1。
2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。
3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。
2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽出中无一例违反相关规定的行为。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4．3．5．2
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★重点）
【Ａ】符合“B”，并
根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。
4．6．2．2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★重点）
二级核心条款
【Байду номын сангаас】
1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯彻落实卫生部及省卫生厅有关对实施手术、介入、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。
为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。
一、外科手术人员考评、复评、取消和降低标准（见附表）考评总分满分：100分，85分合格，65分至85分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利。
二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在 80%以上。
2、低年麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。
麻醉分级操作成功率在 85%以上，并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在 90%以上。
3、高年麻醉住院医师：能独立完成各类普通手术麻醉，并在上级医师指导下完成特殊病人的麻醉，熟悉各种监测技术和麻醉方法，对麻醉期间出现的各种情况能正确处理，正确率在 90%以上，参加各种危重病人的诊治，并能够提出正确的方案。
麻醉分级操作成功率在 95%以上，并能根据病情制定麻醉方案，与主治医师以上级别医师符合率在 95%以上。
4、麻醉主治医师：日常麻醉的中坚力量，能完成麻醉日常工作，并指导下级医师工作。
对危重病人能够提出诊断、治疗方案，检查执行情况，对下级医师不能完成的操作成功率在 90%以上。
制定麻醉方案，修改下级医师的麻醉方案，解决麻醉过程中出现的各种情况。
5、正、副主任医师：指导各级医师完成麻醉工作，对各种困难操作或操作失败的病人熟练掌握处理流程，并能减少或避免相关并发症，对疑难病例的处置有独到之处，并根据情况开展新方法、新技术的应用。
5、(1)介入资格考评与复评标准
心血管疾病介入诊疗技术资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准——参照心血管疾病介入诊疗技术管理规范（2011年版）本标准所称心血管疾病介入诊疗技术是指经血管穿刺径路进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术,主要包括冠心病介入诊疗技术、先天性心脏病介入诊疗技术和心律失常介入诊疗技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。
一、医务人员基本要求（一）心血管疾病介入诊疗医师。
1.取得《医师资格证书》、《医师执业证书》,执业范围为内科专业或者外科专业。
2.有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
3.经过卫生部认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
4.经2名以上具有心血管疾病介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐,其中至少1名为外院医师。
（二）专业护士及其他技术人员经过心血管疾病介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
二、心血管疾病介入诊疗医师培训要求1.在上级医师指导下,独立完成规定数量的诊断性心导管检查、心血管造影病例和心血管疾病介入治疗病例,并经考核合格。
拟从事冠心病介入治疗的医师,在上级医师指导下,独立完成不少于50例冠状动脉造影病例和不少于25例冠心病介入治疗病例,并经考核合格。
拟从事导管消融治疗的医师,在上级医师指导下,独立完成不少于20例导管消融治疗病例,并经考核合格。
拟从事起搏器治疗的医师,在上级医师指导下,独立完成不少于10例起搏器治疗病例,并经考核合格。
拟从事先天性心脏病介入治疗的医师,在上级医师指导下,独立完成不少于25例诊断性心导管检查、心血管造影病例和15例先天性心脏病介入治疗病例,并经考核合格。
2.在上级医师指导下,参加对心血管疾病介入诊疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、心血管疾病介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
医疗技术许可授权资格考评管理规定
医疗技术许可授权资格考评管理规定为规范我院医疗技术的管理，加强医疗技术项目准入和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特规定如下：一、医疗技术的许可授权资格考评工作由医疗技术管理委员会担任，主要工作如下：1、制定医疗技术项目资格考评标准及复评标准。
2、对各科室推荐的医务人员进行全面评估，履行相关考核流程，从工作业绩、医德医风、技术操作等方面进行综合评定，合格后予以从事高风险诊疗技术项目的授权许可，并报医务部备案。
3、定期监督所授权人员开展的医疗技术项目的情况，对于不具备技术能力的人员，予以及时停止授权许可并留岗查看，报医务部备案。
4、实施每两年一次再授权管理制度，对所授权人员实施分级管理制度。
合格人员予以晋级，不合格人员予以降级或停止授权，相关资料报医务部备案，存入医师个人技术档案。
5、因原则不强，徇私舞弊等未能规范履行授权许可考评制度，导致医疗技术项目无法正常实施或损害医院及患者利益的，予以取消考评人员资质及授权人员资质，同时按照医院相关规定予以处理，涉及相关法律责任的由当事人自行承担。
二、医疗技术资质审批医疗技术根据难度、风险和有无创伤分为普通无创、普通有创和高风险诊疗技术。
1、普通无创操作指临床常用低风险、操作简单、安全的操作。
只要取得执业医师执照的人员都有权操作。
2、普通有创操作指临床常用低风险、操作简单、安全的有创操作，如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊断性腹穿、胸穿，外周血管穿刺、清创等，取得执业医师执照的医师，在上级医师指导下成功完成5例操作后，所在科室审批后，予以资质准入。
3、高风险诊疗技术资质审批：（1）高风险诊疗技术目录为医院规定的项目。
（2）各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设置准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上技术职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的医助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功实施5例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务部审核，经医院医疗技术管理委员会评审，获得相应技术资格，方可进行独立操作。
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准(范小春)
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准为贯侧落实卫生部及四川省卫生厅有关对实施手术、麻醉、介入、腔镜等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权。
为了确保医疗安全和医疗质量，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，严格制定了操作权利考评、复评、取消和降低的相关标准。
两年为一复评周期。
一、临床手术科室手术人员考评、复评、取消和降低标准：1、近两年工作量5分。
2、手术适应证10分：诊疗原则正确5分、诊断明确2分、治疗方案充分3分。
3、术前讨论10分：诊断要点清晰5分、难度估计及风险预案充分5分。
4、术前准备5分：医嘱规范2分、检查结果完整1分、同意书及审核签字规范2分。
5、手术操作20分：动作规范5分、操作准确5分、技术熟练5分、流程熟悉5分。
6、无菌观念10分：洗手程序正确5分、手术消毒彻底5分。
7、无瘤观念5分：无瘤原则1分、无癌残留1分、淋巴清扫1分、减少医源性传播1分、冲洗1分。
8、注意事项5分：手术体位2分、术野暴露2分；器械选择1分。
9、预期目标10分：手术顺利完成5分、解决预期问题5分。
10、术后处理10分：术后医嘱规范5分、术后记录完整5分。
11、抗菌素使用10分：严格掌握抗菌素应用原则5分、抗菌素使用、时机、剂量合理3分、抗菌素选择合理2分。
12、考评总分满分：100分；75分合格，65分至75分接受考评组织的复评，60分至65分降低相应的操作权利，低于60分取消相应的操作权利（附件）。
二、麻醉科各级麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：1、助理麻醉医师：能在上级医师指导下完成工作，并能熟悉各种麻醉方法；在上级医师指导下进行麻醉操作；能及时发现围麻醉期的各种病情变化，并向上级医师汇报，能掌握一般麻醉中病情变化的处理方法，麻醉分级操作成功率在80%以上。
2、麻醉住院医师：能独立一般麻醉的的操作和管理工作，掌握围麻醉期监测技术和病人管理，对危重病人的处理能够提供正确的方案，初步掌握心、肺复苏术。
《三级医院评审细则》核心条款
【C】1 ．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2 ．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2~3 个重点，实施系统的技术指导、人材培养及管理帮扶。
4 ．参预支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，特别是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。
【A】符合“B”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。
原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。
．【C】1 ．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2 ．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3 ．主管职能部门负责日常应急管理工作。
4 ．有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5 ．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
6 ．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
7 ．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并1 ．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2 ．有信息报告和信息发布相关制度。
3．应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
【A】符合“B”，并1．有应急演练或者应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
2 ．有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
．【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。
【B】符合“C”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。
【A】符合“B”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。
医院诊疗技术资格授权考评管理办法
医院诊疗技术资格授权考评管理办法一、本制度适用于医学影像科、放射科、检验科、输血科、功能科、病理科诊疗技术人员二、医技科室诊疗技术人员分级授权项目和要求1．医技科室诊疗技术人员授权项目：仪器操作和维护和审签报告。
2．医技科室诊疗技术人员授权要求：按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格的人员，专业技师应有专业资格证书。
三、医技科室诊疗技术人员分级授权程序1.各相关科室成立质量管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室技术人员的权限管理，科主任任组长，为本科室技术权限管理的第一责任人。
2.管理小组定期对本科室的技术人员进行操作和诊断权限评估工作，结合每位技术人员的实际工作水平与能力明确其具体的权限。
3.管理小组讨论确定技术人员的权限后，填写权限申请表，经科主任签名确认后报送医疗技术管理小组，医疗技术管理小组将申报情况上报医疗质量与安全管理委员会审核、批准后，申请技术人员方获得相应的操作和诊断权限。
审批材料一式两份，一份由科主任保存，另一份由医务部备案。
四、医技科室诊疗技术人员权限的动态管理1.根据医技科室诊疗技术人员级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织特殊诊疗权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请技术人员相应的特殊诊疗权限。
2.一般情况下特殊诊疗技术人员不得超权限实施操作，否则给予通报批评或降低、暂停操作权限3个月至1年等处罚。
3.对德才兼备、业务能力较强的技术人员，经科室特殊诊疗管理小组、医务部、分管院长研究同意后，可适当放宽操作范围，但应在上级技术人员指导下进行，防止发生意外。
4.发生医疗纠纷及医疗事故的技术人员将按照有关规定予以处罚。
五、医技科室诊疗技术人员权限的再授权机制1.被降低、限制医技科室诊疗权限或暂停执业的技术人员，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至1年不等。
2.考察期满后，管理小组对被考察技术人员再次进行操作和诊断权限评估。
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、资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
河北北方学院附属第二医院
资格许可授权诊疗项目考评与复评标准
各科室、办：
为更好的完成我院对实施手术、麻醉等技术操作的卫生技术人员实行“授权制”，我院对相关科室给予相应的技术操作资格授权，经2017年10月12日医疗技术管理委员会讨论，2017年11月10日党政联席会议研究通过，决定下发此文件，请各科室认真遵照执行。
一、手术医师考评、复评、取消和降低标准：
（一）参与能力评价授权考评人员的条件：
1、熟悉、掌握有关法律、法规和规章。
2、具有良好的职业品德、专业知识和业务能力。
3、学术作风科学、严谨、规范。
4、无违纪违规行为，能够胜任考核评价工作。
（二）具备下列条件的医务人员才能提出医疗技术资格许可授权申请：
1、执业注册地在本院、能够胜任该项医疗技术。
2、有开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件。
3、申请人近2年无不良记录。
4、相关科室建立有完善的质量管理制度和保障措施。
5、符合卫生行政部门规定的其他条件。
（三）医务人员申请医疗技术临床应用许可资格前，应提交下列申请材料：
1、相应诊疗技术科目登记情况、科室开展情况。
2、开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案。
3、申请人员的执业注册情况、资质、相关履历，科室设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案。
4、《医疗技术临床应用资格许可授权申请表》。
（四）医疗技术临床应用许可资格考核评价结论由医务科抽选学术委员会成员进行评议，参与人员独立做出书面评价意见并署名。
考核评价人员的意见形成评价结论，医务科对评价过程作完整记录并留存备查，必要的项目报卫生行政主管部门备案。
（五）资格许可授权的医疗技术项目以医疗诊疗常规准入管理规定为准。
（六）医务科负责本职能范围医务人员的资格许可评价和授权工作的落实。
（七）手术医师考评标准
1、对本级别手术种类符合医院规定者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限。
2、预申请高一级别权限的医师，除达到本级别手术种类符合医院规定以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，术者必须是以获得相应专项手术准入资格者。
（2）在参与高一级别手术中，根据手术级别需要依次从三助、二助、一助做起，分别完成该级别手术5例。
（3）承担本级别手术时间满两年度。
（4）承担本级别手术期间无医疗过错或事故主要责任。
（八）医疗技术的资格许可授权实行动态管理，手术医师能力评价时间为每两年度复评一次。
当出现下列情况，则降低或取消其资格许可和授权权限。
1、超过一定年限，仍达不到相应医疗技术所必需手术能力者。
2、对资格授权医务人员医疗技术开展情况进行质量评价，经委员会证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定范围者。
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程、发生医疗事故，造成严重后果者。
4、所在科室质量管理混乱、安全隐患突出，医疗安全不能得到有效保障的。
二、麻醉医师考评、复评、取消和降低标准：
（一）参与能力评价授权考评人员的条件：
1、熟悉、掌握有关法律、法规和规章。
2、具有良好的职业品德、专业知识和业务能力。
3、学术作风科学、严谨、规范。
4、无违纪违规行为，能够胜任考核评价工作。
（二）麻醉医师可独立承担麻醉时，或麻醉医师根据前述有
关条款需晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，填写“麻醉医师资格准入申请表”，由科室主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，科主任签署意见后提交医务科审批。
（三）麻醉医师考评标准：
1、高年资、副高及正高级别麻醉医师，无违反操作常规者，视为手术能力评估合格，授予同级别手术权限；
2、高年资、副高及正高级别麻醉医师授权疼痛门诊及疼痛患者诊治；
3、住院医师、主治医师、低年资、高年资、副高级别麻醉医师，对本级别麻醉种类完成符合医院规定者，视为手术能力评估合格，可授予同级别麻醉手术权限。
预申请高一级别麻醉权限的医师，除达到本级别麻醉种类完成符合医院规定以外，尚同时具备以下条件：
（1）符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，麻醉者必须是已获得相应专项麻醉的准入资格者；
（2）在参与高一级别麻醉中，依次从辅麻到主麻做起，分别完成该级别麻醉 5 例者；
（3）承担本级别麻醉时间满两年度；
（4）承担本级别麻醉期间无医疗过错或事故主要责任（以我院医疗损害责任鉴定小组讨论结果为准)。
（四）医疗技术的资格许可授权实行动态管理，麻醉医师能
力评价时间为每两年度复评一次。
当出现下列情况，则降低或取消其资格许可和授权权限。
1、达不到操作许可必需条件的；
2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
本文件自下发之日起执行。