慢病工作管理制度

慢病工作管理制度

为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。

2、凡年龄在35 岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，

设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就

诊情况，制定年度工作计划和工作总结。

3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的

群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。

4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人

群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢

性病宣传材料。

5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。

6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。

新坡卫生院老年保健工作制度

1. 设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工

作计划。

2. 对辖区内65 岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。

3. 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，

提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。

4. 对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。

5. 对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范

化管理。

6. 开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自

我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开

展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健

康的情智心态的教育和指导。

健康教育工作制度

1. 在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社

区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教

育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期

召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。

2. 健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有

记录、有总结，健康教育工作档案规范。

3. 利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康

知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与

控制健康知识讲座，每月至少一次。

4. 建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性

的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资

料。

5. 利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨

询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。

6. 不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。

7. 完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录

及效果评估等资料。

精神卫生工作制度

1. 成立社区精神卫生工作领导小组，建立精神卫生三级

管理网络（街道、居委会、监护人），制定工作计划，定期召开例会。

2. 开展精神卫生流行病学调查，准确掌握精神病人基本

情况，实行动态管理，及时准确上报精神卫生工作统计报表。

3. 开展重点人群的心理卫生咨询、心理行为干预、精神

疾病预防等服务，早期发现精神疾患病人。

4. 开展对慢性或服用维持剂量药物的精神病人诊治，对

新发现或疑似病人应及时转诊至上级专业机构确诊。

5. 建立随访制度。定期走访居委会，按疾病分期随访精

神病人，及时掌握病情变化、治疗情况、去向，填写随访记

录，进行康复治疗指导。

6. 指导监护人督促病人按时服药、观察可能出现的药物

副反应和精神症状，动员病人参加社区组织的康复活动。

7. 病人就诊或医务人员到病人家中诊疗时，应有家属或

监护人陪同。

8. 做好重点精神病人的管理，防止肇事肇祸事件的发生。

9. 对“三无”精神病人登记造册并上报；对生活困难、符合免费服药治疗标准的患者，帮助向民政部门申请享受、发

放免费药物治疗。

社区精神病防治工作走访制度

1. 社区精神病防治工作人员，要经常深入病人家庭走访了解

情况，进行调查研究，为小组研究工作提供依据。

2. 定期对辖区内重度精神病患者进行走访，掌握病情变化，协调解决治疗中的实际困难，促进精神病患者的康复。

3. 居委会监护小组坚持定期普遍走访病人制度，对重度病人每月走访，做好随访记录，掌握每个病人治疗康复情况，帮助病人解决实际困难，为治疗和康复创造良好的环境

4. 对已治愈的或病情稳定的轻微患者，积极创造条件回归社会，参与日常生活、工作和学习以及社会活动。

首诊测血压制度

1. 各社区卫生服务中心（站）实行首诊测血压制度。

2. 门诊及随访时应备有立式水银血压计和首诊测量血压

登记本。

3. 接诊医生对35 岁以上首诊病人应给予测量血压，并将测得的血压记录在病历、门诊病人登记本及随访记录中。

4. 凡测得收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg 者，应将其姓名、性别、年龄、地址、电话、高血压病史等内容记

录到首诊测量血压登记本，并进行随访跟踪。

5. 每月5 日前将上月首诊测量血压登记情况汇总上报

信息资料室。

6. 各中心（站）应对首诊测量血压登记数据每半年分析

一次，以指导社区防病工作。

7. 对诊断为高血压病患者的，应将其纳入本社区慢性病综

合防治管理体系，根据《高血压，糖尿病防治方案》要求，

积极开展高血压病专科门诊及社区高血压健康促进干预，实

施动态管理。

妇幼卫生统计工作制度

1. 根据自治区卫生厅和市卫生局的要求，负责本辖区“三网” 监测与妇幼卫生报表的统计工作。落实专人负责，制定工作

计划，加强质量管理。

2. 每月对上报数据进行质量控制，核对原始资料和

上报数据，及时纠正错报、漏报，确保数据的准确性和可靠

性。

3. 负责对上报报表进行审核汇总，按时报市妇幼保健所。

4. 每年对报表进行统计分析，掌握辖区内妇幼保健的主

要指标和妇女儿童的健康状况，开展敏感指标动态分析，并

进行双向信息反馈。