外科患者围手术期营养支持
骨科患者围手术期的营养支持与管理
骨科患者围手术期的营养支持与管理摘要：围术期间患者因骨科疾病而处于应激状态之中，日常消耗量较大，为此必须重视骨科患者围术期间营养支持管理。
护理人员应当先进行营养支持评估，了解患者营养状况和胃肠道功能，进而选择最佳的营养支持途径。
护理人员按照肠外营养支持和肠内营养支持方式的不同而给予针对性护理，日常加强导管护理管理，重视预防各类并发症，因此促进患者康复。
关键词：骨科；围术期；营养支持；护理管理前言围术期间患者因骨科疾病而处于应激状态之中，日常消耗量较大，术后伤口愈合也需要消耗大量的能量，因此患者在围术期出现营养不良的可能性大大增加。
故此必须重视对骨科患者围术期营养状况的了解和干预，制定合理的营养支持管理计划。
本文简要归纳骨科患者围术期营养状况及营养支持管理的主要策略，为提高骨科围术期护理质量提供科学依据。
1 营养评估一项研究[1]认为在入院后的二十四小时内就可进行营养筛查和评估，护理人员需要全面高危骨折创伤患者身体状况，例如依据前白蛋白以及白蛋白等指标展开评价。
目前临床上针对骨科疾病患者围术期营养筛查和评价的工具较多，如NRS-2002（营养风险筛查量表）、MUST（营养不良通用筛查工具）、MNA-SF（微营养评定简表）等[2]，这些均可对骨折患者围术期间营养状况进行客观的评价，其中NRS2002量表的灵敏度和特异性最高，护士以及临床医师均可迅速学会使用[3]。
2 术前禁食和术后进食管理2.1 术前禁食管理传统外科手术理念要求患者禁食一晚上，然而术前长时间禁食会导致患者胃肠道吸收功能下降，在术后可能出现胰岛素抵抗的风险[4]。
因此美国麻醉医师协会主张可在麻醉前给予患者流质食物支持，不仅不会增加麻醉期间误吸的风险，同时还能避免因禁食而出现代谢紊乱症状。
2.2 术后进食管理骨折患者在术后需及时给予胃肠内营养支持，不需要延迟进食。
护理人员需结核患者病情和恢复情况对营养补充剂的种类和量做出科学的选择。
术后可按照医嘱通过静脉滴注能量合剂、脂肪乳剂等补充能量和热量[5]。
围手术期营养治疗
围手术期营养治疗围手术期营养治疗围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。
国外文献报道，20%～50%的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标准不同），国内普通外科营养不良的总发生率为11.7%。
围手术期患者营养不良的原因有：原发疾病（药物及社会心理因素等）、术前禁食、手术应激和术后代谢增加。
很多回顾性和前瞻性研究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。
营养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺功能。
与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长40%～70%。
可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为整体治疗的一部分。
本文简要介绍围手术期营养治疗。
围手术期营养治疗的目标包括：纠正营养物的异常代谢；提供合理的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多脏器功能障碍综合征（MODS）；加速术后的恢复。
营养治疗的重要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。
在蒋朱明等对全国15098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33.9%，而所有被调查者中有56.4%接受了营养支持，绝大多数路径是肠外。
提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需要营养支持的患者，治疗不规范。
因此，亟须普及合理的肠内外营养治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。
一、围手术期营养治疗适应证多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善手术预后。
欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良的定义是（至少满足以下一条）：6个月内体重下降10%～15%；体重指数（BMI）<18 kg/m2；主观全面评估（subjective global assessment，SGA）C级；血清白蛋白<30 g/L（不存在肝肾功能不全）。
围手术期应该如何进行营养支持？
围手术期应该如何进行营养支持？围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。
手术是一种创伤性的治疗手段，手术的创伤可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致机体营养物质消耗增加、营养状况水平下降、免疫功能受损。
手术前期体内足够的营养储备、手术期间病人对手术创伤和麻醉的耐受力以及手术后期营养素的适量补充都是影响病人术后恢复状况的决定因素。
围手术期营养能够提高病人抵抗力，减少并发症，促进手术病人伤口愈合和痊愈，降低营养不良病人的术后死亡率和并发症发生率，缩短住院时间。
外科手术患者应在入院24小时内进行营养风险筛查， BMI（体质指数）是可以用来判断患者体重是否正常的指标，BMI的计算是患者体重（kg）除以身高平方（m）2。
我国成人正常的BMI应在18.5～23.9 kg/m2之间。
术前还可采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行全面的营养风险筛查。
具有营养风险的患者应由临床营养医师进一步进行术前营养评估，评价指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。
有营养风险或存在营养不良的患者术前营养支持治疗时间一般为7~10 天，严重营养不良的患者可能需要更长时间的营养支持，以改善营养状况，降低术后并发症发生率。
鼓励患者平衡膳食，好好吃饭。
这是所有需要营养干预患者首选的治疗方法。
营养教育包括营养咨询、饮食指导及饮食调整。
在详细了解患者营养不良严重程度、类别及原因的基础上，提出针对性的、个体化的营养宣教、饮食指导及饮食调整建议，如调整饮食结构，增加进餐频次，优化食物加工制作等。
当自然进食不能满足机体营养需要时，首先应该选择“口服营养补充”。
即在自然饮食的基础上经口摄入特殊医学用途配方食品，补充日常饮食的不足。
特殊医学用途配方食品包括全营养配方食品、特定全营养配方食品、非全营养配方食品。
外科手术围手术期饮食管理
外科手术围手术期饮食管理
一、手术前期
在外科手术的准备阶段，饮食管理尤为重要。
患者应遵循医生或营养师的建议，避免摄入高脂肪、高糖分、高咸度的食物。
适量摄入高蛋白、高维生素的食物，有助于提高免疫力，促进术后康复。
二、术中饮食
手术当天患者一般需空腹入院，手术前禁食禁水，以免发生误吸。
在手术过程中，医护人员会根据患者的身体状况进行相应的静脉补液和输液，以确保手术顺利进行。
三、术后饮食
术后首要任务是保持水平衡，防止脱水。
患者可以逐渐开始口服一些清淡易消化的食物，如流质饮食，逐渐过渡到软食饮食。
同时，要避免食用刺激性食物，如辛辣食物、咖啡因等，以免对伤口和消化系统造成刺激。
四、饮食注意事项
在术后恢复期间，患者应保持饮食均衡，避免过量饮食，以免引起消化不良。
注意多食用富含蛋白质的食物，如鸡肉、鱼肉、豆类等，有助于伤口愈合和身体康复。
此外，定时进食，避免过度饥饿或暴饮暴食，对于恢复有着积极的作用。
总之，外科手术围手术期的饮食管理对于患者的康复至关重要。
遵循医嘱，科学合理地进行饮食调理，有助于缩短康复时间，减少并发症的发生，提高手术成功率和患者的生活质量。
希望患者和家属能够重视手术期间的饮食管理，配合医护人员的工作，共同促进患者的康复进程。
外科围手术期营养支持疗法
进一步完善围手术期营养支持 疗法的临床实践指南，提高其
实践应用价值。
THANKS
感谢观看
肿瘤患者
老年患者由于消化吸收功能减退，需 要特别关注其营养需求，提供易于消 化吸收的食物。
肿瘤患者需要高蛋白、高热量、高维 生素的食物，以增强其免疫力，提高 治疗效果。
糖尿病患者
糖尿病患者需要控制糖分摄入，提供 低糖、高蛋白、高纤维的食物，以满 足其营养需求。
03
围手术期营养支持疗法的实施
肠外营养支持
05
围手术期营养支持疗法的挑战与展望
营养支持疗法的并发症
感染
营养液的输注过程中可能出现感染，尤其是中心 静脉营养支持。
代谢紊乱
过度或不足的营养摄入可能导致代谢紊乱，如高 血糖、低血糖、高血脂等。
肠道功能失调
长期肠外营养支持可能导致肠道菌群失调和肠道 黏膜萎缩。
营养支持疗法的成本与效益
成本
围手术期营养支持疗法的成本较高， 包括营养液、输注设备、护理等方面 的费用。
减少消化系统并发症
围手术期营养支持疗法能够保护消化道黏膜，减少消化道并发症的 发生率，如胃瘫、腹泻等。
对患者生活质量的影响
提高生活质量
围手术期营养支持疗法能够改善 患者的营养状况，提高患者的生 活质量，使患者更好地回归社会 和家庭。
减轻家庭负担
围手术期营养支持疗法能够缩短 患者的住院时间，减轻家庭的经 济负担和护理负担。
术后营养需求
术后代谢变化
手术后，患者会出现代谢 变化，需要补充足够的能 量和蛋白质以满足术后恢 复的需求。
维持水电解质平衡
手术后，患者可能会出现 水电解质失衡的情况，需 要及时补充水分和电解质 。
腹部外科围手术期的合理营养支持
初 产妇 由 于 没 有 经 验 ， 即 将 到 来 的 对 分 娩 既有 喜 悦 期 盼 ， 有 恐 惧 焦 虑 ， 心 又 担 分娩过 程出现 疼痛 、 血等情 况 ， 响产 出 影 程进展 ， 至 造成难 产 ， 以初 产妇 更加 甚 所 希望得 到医护人员的关心与帮助 ， 使他们 在最佳 的心理状态下顺利分娩 。
腹部外科
围手术期 营养 支持
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ０ ｏ：０ ３ ６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １ ．
腹 部外 科患 者 大 多伴 有不 同程 度 的 营 养不 良 ， 不 良不但 损 害机 体 组织 器 官 的 营养 生 理功 能 ， 且 可 增 加 手 术 风 险 ， 低 患 者 而 降 手 术耐 受力 ， 研 究 表 明 Ｊ围手 术 期 营养 有 ， 支 持可 以降 低营 养 不 良患 者 的术 后 并 发 症 的发 生 率与 死亡 率 ， 改 善器 官 功能 。 并
术前营养支持 外科手术患者术前存在 许多 因素 ， 如 肿瘤 、 消化道 梗阻 、 感染 、 创伤均 可引起 不 同程度的营 养不 良， 现低 蛋 白 血症 、 出 免 疫功能低下 、 织修 复能 力下 降 、 组 器官 功 能障碍 ， 而影 响手术 效果 ， 果 为选 择 从 如 性 手 术 或 者 限 期 手 术 ， 前 可 以 给予 肠 内 术 或 肠 外 营 养 支 持 以改 善 营养 状 态 ， 而 改 继 善 机 体 的 整 体 情 况 ， 不 可 避 免 需 要 手 术 为
初 产 妇 分娩 前 的 心 理 护 理 措 施
由于 初 产 妇 没 有 分 娩 经 验 ， 做好 产 前
宣 教 是 非 常 重 要 的 。护 理 人 员 一 定 要 认
外科手术中的围术期营养支持
外科手术中的围术期营养支持手术是治疗和改善患者健康状况的重要方式之一。
在外科手术中，手术前、手术中和手术后这一整个过程被称为围术期。
围术期的管理对于手术的成功和患者康复至关重要。
其中，营养支持在围手术期的管理中起着重要的作用。
本文将探讨外科手术中围术期营养支持的重要性及其具体实施。
一、围术期营养支持的重要性在外科手术中，患者的身体将受到一定的创伤，代谢率和能量消耗将大大增加。
因此，围术期的营养支持对于维持患者的营养平衡、促进愈合、减少并发症发生至关重要。
1. 保持营养平衡：手术前和围术期的卧床休息会导致肌肉蛋白分解，而手术本身也需要大量能量。
因此，通过合理的营养支持，可以提供足够的能量和营养物质，减少营养不良的风险。
2. 促进伤口愈合：手术后的伤口愈合是成功康复的关键。
营养素如蛋白质在此过程中起到了重要的作用。
足够的蛋白质摄入可以增加伤口愈合速度，减少感染和并发症的发生。
3. 减少并发症：围术期的营养支持可以有效降低感染、深静脉血栓形成、手术后肠粘连等并发症的发生。
适当的营养补充可以提高免疫力，减少感染风险；同时，保持恰当的水电解质平衡也对预防深静脉血栓形成至关重要。
二、围术期营养支持的具体实施1. 手术前的营养准备：手术前的病患应获得适当的营养支持，以减少手术后营养不良的风险。
根据患者的具体情况，选择合适的途径进行营养补充。
口服摄入通常是首选，但对于无法口服的患者，可考虑经胃管、肠外营养等方式。
2. 手术中的营养管理：在手术中，患者无法口服，因此根据手术的时间长短和患者具体情况，可以通过静脉输液或肠外营养等方式，维持患者的能量和营养需求。
3. 手术后的营养调理：手术后的围术期是最关键的阶段，患者需要尽早地恢复正常的饮食和活动。
根据手术的性质和患者的具体情况，给予合适的能量和营养摄入，并逐渐过渡到正常的饮食模式。
三、围术期营养支持的注意事项1. 个体化营养方案：针对不同患者的特点和手术的不同类型，制定适合其个体化需求的营养方案。
围手术期营养支持 ppt课件
肛肠外科 赵海龙
围手术期营养支持的意义
✓ 改善外科病人营养状况 ✓ 提供营养、减少胃肠液分泌 ✓ 促进肠黏膜的增生、代偿 ✓ 改善肠黏膜屏障功能 ✓ 参与免疫功能调理 ✓ 促进蛋白质合成和组织愈合 ✓ 降低术后并发症发生率及病死率
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✓ 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)（6.8*年龄）
✓ 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)（4.7*年龄）
✓ 男性：24kcal/kg; 女性：22~23kcal/kg
总能量消耗
✓ 多数病人在20~30kcal/kg/天，高代谢状态 30~40kcal/kg/天，镇静病人减少20%
消化道功能障碍
胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等
疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不 全
围手术期营养支持注意事项
避免手术前长时间的禁食 手术后趁早重新确立经口摄食 将营养疗法整合到病人的全面管理中 控制代谢，如控制血糖
围手术期营养支持分类
按时间顺序 ✓ 术前营养支持 ✓ 术后营养支持 按方式不同 ✓ 肠内营养 ✓ 肠外营养
短期途径
✓ 鼻饲 ✓ 经鼻十二指肠途径 ✓ 经鼻空肠途径
长期途径
✓ 食管造口术 ✓ 经皮内镜下胃造瘘术
(PEG) ✓ 经皮内镜下空肠造瘘术 ✓ 胃造口术 ✓ 开放或腹腔镜空肠造口术
EN的适应症
胃肠功能基本正常 吞咽和咀嚼困难者 意识障碍昏迷、无进食能力者 高分解代谢状态：严重感染、手术、创
EN 的 特 点
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(nutritional risk screening)
9
NRS（2002）
• 初筛内容包括： 是否BMI<20.5 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗）
–如果有任何一项为是就进入正式筛查评分，如 果全部答否，则每周重复筛查一次
10
NRS（2002）总评分
1991 Aug 22;325(8):525-632
中-重度营养不良病人 获益于围手术期营养支持
பைடு நூலகம்
中-重度营养不良病人 营养支持组 非营养支持组 P 值
并发症* (%) 14.5
25.4
0.003
死亡率 (%) 2.8
5.4
0.014
住院天数 (d) 17.6
24.2
0.042
* 肺部感染、尿路感染、创口感染、腹腔感染、败血症、吻合口瘘、 切口裂开、肺功能不全、下肢深静脉炎。
营养评定的方法
• 一般状况，病史、体检、膳食调查、体重变化情况 • 人体测量，身高、体重、三头肌皮褶厚度、上臂肌
围、腰围、臀围、腰臀比值、握力等 • 生化及实验室检查，淋巴细胞计数，ALB 、PA 、
➢疾病严重程度评分 ➢营养状态低减评分 ➢年龄评分（若70岁以上加1分）
11
NRS（2002）对于疾病严重程度的定义
1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但 不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和 补充来弥补
2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应 增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复
1、2个月内体重丢失5% 2、或前一周食物摄入为正常需要量的25-50％ 3、或BMI［18.5-20.5]伴有一般情况差
1、1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15％） 2、或BMI <18.5 并伴有一般情况差 3、或者前一周食物摄入为正常需要量的0-25％
＊ 任一个符合就按照其分值，同时满足多项以最高分值为准13
Hypoalbuminemia in acute illness: Is there a rationale for intervention (A meta-analysis) Vincent JL et al ; Ann Surg 2003 237（3）: 319-3434
对外科患者进行营养支持的必要性
✓ 395例，剖腹/剖胸手术患者
✓ 重度营养不良的患者接受围手术期TPN营养 支持减少了非感染并发症发生率
✓ 轻度营养不良的患者接受TPN营养支持感染 并发症发生率高于对照组
✓ 结论：无营养不良的患者接受TPN无益
The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med.
4642 例非急症普外科病人
营养不良发生率：38.4％ (SGA) 低白蛋白血症：24.5％ 前白蛋白降低： 35.4%
北京三家教学医院1500例住院患者
营养风险发生率为27.3%（NRS2002） 其中仅有24.9%的患者得到了营养支持
复旦大学附属中山医院 ，中华外科杂志 2005; 43: 693-5696.
3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增 加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养 可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少
＊ 根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界1定2
NRS对营养状态低减的评定标准
无（0分） 正常营养状态
轻度（1分） 中度（2分）
重度（3分）
1、3个月内体重丢失5% 2、或食物摄入为正常需要量的50-75％
复旦大学附属中山医院，外科理论与实践 2004; 9: 3776-379.
围手术期营养支持
• 营养筛查和评定 • 术前营养支持 • 术后营养支持
8
营养筛查
• 营养筛查关注患者近期体重的变化，营养 摄取减少的程度，以及疾病对营养摄取的 影响
• 简单易操作 • 目前常用的营养筛查量表，如NRS-2002
结果判定
• 总评分3者重度营养风险或营养不良可能，即应 该使用营养支持＊
• 例如70岁患者拟进行胃肠道手术：
–术前无体重和膳食摄入的明显减少 –手术后卧床且无法进食 –术前NRS总评分1分，术后为3分，建议给予术后营养支
持
Kondrup J, Rasmussen H, Hamberg O,et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr ,2003,22（3）:321-13436
营养不良 应激
持续分解代谢>合成代谢
肌肉群 内脏蛋白 器官功能 免疫反应
感染 多器官功能障碍（MODS）
3
• 90篇报告291,433例 9篇对照组535例
Alb每下降10g/l
死亡率
137%
并发症
89%
ICU
28%
住院日
71%
费 用 66%
• Alb下降，除了考虑应激的原因外，营养支持不足 也是重要因素
外科患者围手术期营养支持
1
• 营养是生物生长、生存的基础，是病人抵御外来 侵害、维护生理功能、修复组织、恢复健康的底 物
• 营养不良(Malnutrition):因能量、蛋白质及其 他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结 局发生不良影响
• 营养风险（Nutritional Risk）：描述因疾病或 手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因 有或无营养支持带来更好或更差的临床结局