银屑病关节炎诊治指南
中医治疗银屑病关节炎(完整版)
中医治疗银屑病关节炎（完整版）（一）辨证分型治疗1．风寒阻络证：主症：多见于儿童或初发病例。
皮损红斑不显，鳞屑色白而厚，皮损多散见于头发或四肢，冬季易加重或复发，夏季多减轻或消退。
关节疼痛游走不定，遇风冷则加重，得热则舒。
舌质红，苔薄白，脉弦紧。
治法：祛风散寒，活血通络。
方药：桂枝汤合身痛逐瘀汤加减。
桂枝12g，黄芪20g，秦艽15g，羌活15g，当归15g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，乌梢蛇15g，赤白芍各15g，川牛膝20g，地肤子12g，灸甘草6g，小茴香10g，干姜6g。
加减：如皮损增厚、瘙痒较重，可加莪术10g，白鲜皮15 g，蛇床子10g；如关节疼痛较重，可加川椒15g，红花10g;如恶寒肢冷，遇风冷关节痛甚，得温则舒，可加制川乌6g，白芥子10g。
2．风热血燥证：主症：皮损遍及躯干四肢，并且不断有新的皮损出现，皮损基底部皮色鲜红，鳞屑增厚，瘙庠，夏季加重，常有低热，关节红肿发热，疼痛较为固定，得热痛增。
大便干结，小便黄赤。
舌质红，苔黄，脉弦细而数。
治法：散风清热，凉血润燥。
方药：消风散合解毒养阴汤加减。
金银花20g，蒲公英30g，生地黄30g，牡丹皮20g，赤芍20g，丹参20g，蝉蜕10g，石斛15g，苦参12g，知母15g，生石膏30g，地肤子20g，防风10g，玄参10g。
加减：如皮损继续扩大或有新起者，可加鬼箭羽15g，菝葜10g;服药后胃内不适或大便稀溏者，去苦参、生石膏，加炒白术15g，生地黄酌减；如关节疼痛不减或加重者，加桃仁10g，红花10g，鸡血藤20。
3．湿热蕴结证：主症：皮损多发于掌跖及关节屈侧和皮肤皱褶处，皮损发红，表皮湿烂或起脓疱。
低热，关节红肿，灼热疼痛，下肢浮肿或有关节积液。
阴雨天症状加重，神疲乏力，纳呆，下肢酸胀沉重。
舌质黯红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活血通络。
方药：四妙散合身痛逐瘀汤加减。
苍术、白术各10g，黄柏12g，生薏苡仁20g，秦艽15g，羌活15g，白鲜皮20g，苦参12g，牡丹皮10g，土茯苓30g，猪苓15g，桃仁10g，红花10g，乳香10g，川牛膝20g，炙大黄6g。
银屑病关节炎诊治指南 OK
其他表现
全身症状：少数有发热、体重减轻和贫血等。 系统性损害：
7％-33％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎 和干燥性角膜炎等； 接近4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另 有心脏肥大和传导阻滞等； 肺部可见上肺纤维化； 胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着 点炎的表现。
附着点炎
Enthesitis
Mutilans
残毁
残毁性关节炎主要出现在病 程中晚期 - 戏剧手（望远 镜手）
Arthritis mutilans. Marked osteolysis and pencilling
残毁性关节炎。 明显的骨溶解和铅笔纹
DIP关节炎常并指趾炎和甲病变
中轴型PsA：脊柱病变不规则、跳跃性、不对称、骨赘粗大 可首先累及颈椎， 一般认为较AS病情轻
银屑病关节炎诊治指南
Psoriatic arthritis，PsA
概述
银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)
是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑 病皮疹，甲病变、外周关节炎、中轴关节炎、 腱鞘炎和附着点炎等表现，病程迁延，多数PsA 呈良性进展，仅小部分表现为严重的、甚至是 残毁性关节炎。
存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别， 皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系， 仅35％二者相关。
间擦部位皮疹
又称反向银屑病、曲侧银屑病, 分布在皮肤皱褶 部位、红斑为主，鳞屑少
银屑病关节炎诊治指南
02
血清IgM型RF阴性(滴度<1:80)。
03
Moll和Wright的PsA分类标准：
诊断标准
几种银屑病关节炎国际标准比较
Moll ＆Wright
炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）and 银屑病and RF（-）
ESSG
滑膜炎或炎性腰背痛 and 银屑病 or 银屑病病史
Vasey Espinoz
EULAR PsA治疗原则
银屑病关节炎的治疗
Ritchlin et al, Ann Rheum Dis 2009;68:1397-94
GRAPPA Treatment Guidelines For PsA Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
5
Ustekinumab 2009
6
生物制剂治疗银屑病的历史
依那西普Etanercept
PsA TNF抑制剂治疗
Certolizumab Pegol
培化舍珠单抗
戈利木单抗Golimumab
阿达木单抗Adalimumab
英夫利昔单抗Infliximab
D
C
B
A
E
依那西普、 阿达木单抗、英夫利昔单抗治疗银屑病关节炎 皮损改善 24周的PASI评分
其他生物制剂； ★乌司奴单抗 Ustekinumab ★阿那白滞素 Anakinra(IL-1Ri) ★IL-11 ★口服MMP抑制剂 Oral MMP inhibitors ★口服呋喃葡萄糖 Oral Glucofuranose analogue ★反义引物ICAM-1 Antisense ICAM-1 ★抗-CD4 MoAb Anti-CD4 MoAb ★IL-1Ra 基因治疗 IL-1Ra gene therapy ★ Anti-IL-18 ★ PPAR γ agonist
风湿免疫科银屑病性关节炎患者诊治规范
风湿免疫科银屑病性关节炎患者诊治规范银屑病性关节炎（psoriasisarthritsi，PA）又名关节病型银屑病（arthropathicpsoriasis），是一种与银屑病相关的炎性关节病。
本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。
银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人群多2～3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。
Leczinsky 在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8%，大大超过非银屑病患者群中关节炎的发生率。
女性比男性更易罹患。
据Nobol报道，PA约占银屑病患者的1%。
由于本病和Reiter综合征，强直性脊椎炎均与HLA-B27有关，且类风湿因子阴性，临床表现又有相似之处，因此被归入血清阴性脊椎关节病。
一、病因（一）遗传因素在银屑病性关节炎的发病机制中，遗传因素具有明显重要性，并显示遗传的多基因性。
早期的家族研究提示，在患有银屑病的先症者家庭中，PA的患病率增高。
在一项研究中发现，88例先症者中有11例发生PA，最近发现组织相容性抗原HLA-A1，B16，B17，B27，B39，Cw6和D7与银屑病性关节炎有关，约半数患者有HLA-B27，而单纯银屑病的组织相容性抗原为HLA-B13，B17，Cw6及DR7。
McHugh发现，HLA-DR7与慢性重症外周关节病相关；HLA-B27与脊椎炎或中轴性病变、青少年银屑病性关节炎累及骶髂关节显著相关。
（二）免疫异常已有的研究证据提示，在银屑病的发病机制中免疫机制起重要作用。
用HLA-DR抗体和单克隆抗体OKT6双标记免疫荧光试验证明，HLA-DR+角朊细胞（keratinocyte）存在于银屑病皮损和滑膜细胞中，而不出现于正常外观的皮肤上，也不在郎罕氏细胞（Langerhanscell）上，HLA-DR的表达与疾病的活动性相关，在具有HLA-DR+角朊细胞的患者中，银屑病性关节炎的发生率较高，因此用免疫化学染色检查银屑病皮损中的HLA-DR+角朊细胞，可能有助于预测银屑病患者并发关节炎的高危性，HLA-DR4与关节炎中骨侵蚀的发生有关。
关节病型银屑病诊断标准
关节病型银屑病诊断标准关节病型银屑病是一种同时影响皮肤和关节的慢性疾病，其诊断主要依赖于临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查。
以下是诊断标准：1.关节疼痛或肿胀：患者主诉关节疼痛或肿胀，是关节病型银屑病的常见症状。
疼痛可能随着病情的发展而加剧，可能影响到患者的日常生活。
2.皮肤银屑病病变：皮肤银屑病病变是诊断关节病型银屑病的重要线索。
皮肤病变可能表现为红色鳞状斑块，边界清晰，覆盖有银白色鳞屑。
这些病变通常在受影响的关节附近更为明显。
3.指（趾）炎或指甲病变：指（趾）炎或指甲病变是关节病型银屑病的常见特征。
指（趾）炎可能表现为红肿、疼痛，指甲病变可能包括甲板增厚、变色、脱落等。
4.X线或MRI显示关节损害：X线或MRI等影像学检查可以显示受影响的关节结构变化，如关节间隙狭窄、骨侵蚀等。
这些变化对于诊断关节病型银屑病具有重要价值。
5.排除其他原因引起的关节病：为了确诊关节病型银屑病，需要排除其他原因引起的关节病。
这包括感染性关节炎、骨关节炎、类风湿关节炎等。
医生需要根据患者的临床表现和实验室检查结果进行综合判断。
6.医生观察和患者自述相结合诊断：诊断关节病型银屑病需要医生观察和患者自述相结合。
医生需要详细询问患者的病史，了解疼痛和肿胀的程度、范围，以及皮肤病变的情况。
同时，医生还需要进行体格检查，观察受影响的关节和皮肤病变的情况。
7.抗CCP抗体检测有助于诊断：抗CCP抗体是一种针对自身抗原的抗体，在类风湿关节炎等自身免疫性疾病中可能升高。
抗CCP抗体检测有助于与类风湿关节炎等其他原因引起的关节病进行鉴别诊断。
8.滑膜活检可确诊：滑膜活检是一种有创检查方法，可以在关节病变处获取滑膜组织进行病理检查。
滑膜活检可以确诊关节病型银屑病，但需要在有经验的医院进行。
9.血清类风湿因子阳性：类风湿因子是一种自身抗体，在类风湿关节炎等自身免疫性疾病中可能升高。
血清类风湿因子阳性有助于与类风湿关节炎等其他原因引起的关节病进行鉴别诊断。
皮肤科关节病型银屑病患者诊治常规
皮肤科关节病型银屑病患者诊治常规血清学检查阴性的关节炎患者，银屑病发病率比无关节炎表现的人高10倍。
银屑病性关节炎（PA）免疫发病机制。
【临床提要】1.基本损害除有银屑病损害外，还有类风湿关节炎症状，红肿、疼痛，积液，关节的活动限制。
关节症状往往与皮肤症状同时加重或减轻。
5%有残毁性关节炎。
2.发病特征可同时发生于大小关节，亦可见于脊柱，但以手、腕及足等小关节为多见，尤以指（趾）末端关节更易受累。
3.小儿银屑病性关节炎小儿银屑病性关节炎常类似于成人者，偶可酷似幼年类风湿关节炎。
4.诊断银屑病关节炎的诊断选用两个英国2005年诊断标准。
（1）Moll和Wright标准：①炎性关节炎[外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊柱炎]；②存在银屑病；③常规血清学检查类风湿因子阴性。
（2）修订McGonagle标准：银屑病或银屑病家族史加以下任何1项：①临床炎性肌腱端炎；②放射学检查证实的肌腱端炎（替代MRI证实肌腱端炎）；③远端指间关节病变；④骶骼关节炎或脊柱炎症；⑤少见关节病（SA-PHO综合征、椎间盘炎、残毁性关节炎、厚皮性骨膜炎和慢性、多病灶复发性骨髓炎）；⑥指（趾）炎；⑦单关节炎；⑧寡关节炎（4个或少于4个关节肿）。
5.鉴别诊断根据银屑病皮损和先后发生的小关节炎症状，多有指（趾）甲损害，可以诊断。
但应与类风湿关节炎鉴别，后者常侵犯近心性小关节炎，类风湿因子阳性，容易鉴别。
【治疗处理】（一）治疗原则本型治疗应早期治疗，联合两种以上DMARPs药物治疗；个体化治疗以及早期功能锻炼。
（二）基本治疗1.作用靶位抑制致病细胞因子，降低抗肽聚糖抗体水平，阻止腱鞘炎症及关节内滑膜炎症，细胞浸润及纤维蛋白沉积，减轻关节肿胀，阻止和缓解骨关节强直、肢端溶骨症、跖骨溶解、脊椎旁骨化，改善关节功能。
2.脊柱炎、类风湿关节炎样关节炎选择甾体和非甾体抗炎药物。
3.非甾体抗炎药布洛芬、吡罗昔康，保泰松、双氯芬酸舒林酸、阿西美辛、萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸。
银屑病性关节炎(教学及宣教)
银屑病性关节炎疾病概述银屑病关节炎（PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，有银屑病皮疹并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。
部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延，易复发。
晚期可有关节强直。
约75%的患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。
该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。
银屑病性关节炎发病机制1.遗传因素本病常有家庭聚集倾向，一级家属患病率高达30%，单卵双生子患病危险性为72%。
国内报告有家族史者为10%～23.8%，国外报道为10%～80%。
本病是常染色体显性遗传，伴有不完全外显率，但也有人认为是常染色体隐性遗传或性联遗传。
2.感染因素（1）病毒感染有人曾对银屑病伴有病毒感染的病人进行抗病毒治疗，银屑病关节炎病情也随之缓解。
（2）链球菌感染据报道，约6%的病人有咽部感染史及上呼吸道症状，而且其抗“O”滴定度亦增高。
（3）内分泌功能障碍银屑病与内分泌腺机能状态的相关作用早已引起人们的重视。
（4）神经精神障碍以往文献经常报告精神因素与本病有关，如精神创伤可引起本病发作或使病情加重，并认为这是由于精神受刺激后血管运动神经张力升高所致。
（5）其他多数患者冬季复发、加重，夏季缓解或自然消退，但久病者季节规律性消失。
也有的妇女患者经期前后加重，妊娠期皮疹消退，分娩后复发。
银屑病性关节炎临床表现多数缓慢发病，约1/3患者可以起病较急，伴发热等全身症状。
起病前通常无明显诱因，少数可以先有关节外伤史，然后局部出现银屑病关节炎。
1.关节除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。
有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。
依据临床特点，关节炎分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。
（1）单关节炎或少关节炎型占70%，以手、足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。
银屑病关节炎诊治
• 中国
– PsA：患病率10-100/十万
• 发病年龄：30-50岁；男女相差不大 • 75%先有银屑病，后有关节炎 • 10%先有关节炎，后有银屑病 • 15%同时发生（1年内）
PsA的致病机制
临床表现
• 关节表现 • 皮肤损害 • 指甲表现 • 全身表现
银屑病关节炎诊治
概述
• 银屑病关节炎 (Psoriatic arthritis，PsA)是一种与银
屑病相关的炎性关节病 • 临床表现有银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、
肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂 关节炎和(或)脊柱炎 • 病程迁延、易复发 • 晚期可关节强直，导致残疾
流行病学
• 美国
炎性关节病（关节、脊柱、附着点）AND 以下3分
1.新近银屑病
（2分）
2.银屑病史（现在无）
（1分）
3.银屑病家族史
（1分）
4.银屑病指甲损伤
（1分）
5.RF阴性
（1分）
6.近期指趾炎
（1分）
7.指趾炎病史
（1分）
8. .放射学证据有近关节端的新骨形成
（1分）
银屑病关节炎（目前定义）
• 包括银屑病关节炎的 特征改变：附着点炎
• RF可以阳性 • 包括了银屑病的家族
史，提高了敏感度
鉴别诊断
• 类风湿关节炎 • 强直性脊柱炎 • 骨关节炎
GRAPPA:疾病评估
Group of Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis
• 外周关节 (66/68 关节计数) • 疼痛VAS • 病人总体评估