65岁以上老年人中医药健康管理统计表
老年人中医药健康管理服务记录表
老年人中医药健康管理服务记录表1. 老年人基本信息姓名：性别：出生年月：联系电话：家庭住址：2. 健康基础数据2.1 体重、身高、腰围测量日期体重（kg）身高（cm）腰围（cm）2.2 血压测量日期收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）2.3 血糖测量日期血糖（mmol/L）备注2.4 血脂测量日期总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）2.5 肺功能测试日期FEV1 FVC PEF 备注2.6 骨密度测量日期骨密度（g/cm²）备注3. 诊断及辅助检查结果3.1 中医辨证病症：辨证分型：治则治法：3.2 疾病诊断疾病名称：确诊时间：3.3 辅助检查检查项目检查结果检查时间备注4. 中医治疗情况记录4.1 中药处方处方名称药材名称剂量用法备注4.2 针灸治疗治疗时间治疗部位治疗次数治疗效果5. 健康干预5.1 饮食调理饮食原则：饮食指导：5.2 运动及休息运动原则：运动指导：休息原则：休息指导：5.3 心理疏导心理状况：疏导方式：5.4 其他健康干预干预措施干预效果干预时间备注6. 评估及随访6.1 治疗效果评估评估时间评估结果备注6.2 随访记录随访时间随访内容随访结果备注以上是老年人中医药健康管理服务的记录表，希望能够有助于老年人身体健康的管理。
老年人中医健康管理随访服务记录表
老年人中医健康管理服务随访记录表姓名：性别：年龄：电话：编号随访日期随访方式1电话2门诊3家庭□□中医四诊合参望诊望神 1.得神 2.少神 3.失神 4.假神5.神志异常□□望色 1.常色 2.白色 3.黄色 4.赤色 5.青色 6.黑色□□望形体态 1.体壮 2.体弱□□体形 1.肥胖 2.中等 3.消瘦□□望头面、躯体、四肢、皮肤1.未见异常2.异常：□□舌诊舌色 1.淡红 2.淡白 3.红 4.绛 5.青 6.紫7.瘀斑□/□□/□舌苔 1.薄白 2.薄黄 3.白腻 4.黄腻 5.少苔或无苔 6.干燥7.剥脱8.水滑9.灰10.黑或黑腻□/□□/□其他 1.枯 2.老 3.嫩 4.胖 5.瘦 6.齿痕7.裂纹8.芒刺9.委软10.强硬11.歪斜12.颤动13.吐弄14.短缩15.其他□/□□/□闻诊听声音 1.未见异常 2.高亢 3.低怯 4.重浊 5.沙哑□□闻气味1.未见异常 2.异常: □/□□/□问诊寒热 1.未见异常 2.恶寒 3.畏寒 4.潮热 5.微热6.高热□/□□/□出汗 1.未见异常 2.自汗 3.盗汗4.黄汗□/□□/□疼痛 1.有 2.无□□疼痛性质 1.胀痛 2.刺痛 3.绞痛4.窜痛 5.掣痛6.灼痛7.冷痛8.重痛9.空痛10.隐痛□/□/□/□□/□/□/□疼痛部位 1.头部 2.颈肩部 3.胸部 4.胁部5.胃脘部6.下腹部7.腰部8.背部9.四肢10.周身11.其他部位：□/□/□/□□/□/□/□口渴 1.口渴 2.不渴 3.多饮 4.不多饮□□饮食 1.胃纳佳 2.纳呆 3.厌食 4.消谷善饥 5.饥不欲食6.偏嗜食物□/□□/□口味 1.未见异常 2.异常（①淡②苦③甜④酸⑤涩⑥咸⑦黏腻□□大便便次 1.未见异常 2.异常（次/ 天）□□便质 1.适中 2.偏软 3.溏稀 4.偏硬 5.秘结6.黏滞7.其他□□问诊小便便次 1.未见异常 2.频数 3.癃闭 4.夜尿次□□便色 1.清 2.浊 3.偏黄 4.其他□/□便量 1.多 2.少 3.正常□□睡眠 1.未见异常 2.失眠 3.多梦 4.易困 5.嗜睡□□切诊切脉 1.浮 2.沉 3.缓 4.迟 5.数 6.细7.滑8.弦脉9.濡10.涩11.结12.代13.虚14.实15.促16.紧17.洪18.长19.短20.其他□/□/□/□□/□/□/□按诊 1.未见异常 2.异常□□体质辨识 1.平和体质2.气虚体质 3.阳虚体质4.阴虚体质5.痰湿体质6.湿热体质7.血瘀体质8.气郁体质9.特禀体质□/□/□/□□/□/□/□健康评估 1.健康2.亚健康3.其他：□□中医诊断1无2.腰腿痛3.失眠4.便秘5.健忘6.耳鸣7.尿频8.其他：□□体质调摄1、饮食保健：节制饮食做到有规律有范围戒烟限酒2、穴位保健：坚持按摩足三里涌泉穴关元穴等运动保健：3、坚持有氧运动散步30分钟4、情志调摄：保持良好心态控制情绪避免精神过度紧张5、生活起居：起居有规律劳逸结合保证足够睡眠□/□/□/□/□□/□/□/□/□症状保健疼痛：1体穴疗法：按摩、拔罐、艾灸、针刺等2 饮食疗法：枸杞羊肾粥□/□□/□失眠：1体穴疗法：取穴：如神门、内关穴2 饮食疗法：酸枣仁大米粥□/□□/□便秘：1体穴疗法：天枢、足三里2多食新鲜蔬菜水果、多饮水、养成定时排便的习惯□/□□/□健忘：1多读书看报学习新东西聆听轻松悦耳的音乐2 与朋友多交流让头脑有锻炼的机会体穴疗法：百会、四神聪□/□□/□耳鸣：1避免到声音嘈杂的地方2 体穴疗法：听宫、听会□/□□/□尿频：1体穴疗法：按摩中极、肾俞穴；2偏方验方：玉米须、边蓄、甘草、车前草泡茶饮或水煎服□/□□/□中医治疗 1.是2.否□□方药每日次每次方药每日次每次转诊 1.是2.否□□随访医生签名下次随访日期。
中医药健康管理相关目录表格样板
中医药健康管理相关目录表格样板
各县区卫生局：
根据省厅中医药健康管理专家设计，市局整理出下列目录和相关表格样板，请及时转发到各基层医疗机构，结合前日市局下发的《2013年度国家基本公共卫生服务项目现场考核中医药健康管理部分基层医疗卫生机构迎检材料准备要求》在工作中使用。
中医药健康管理工作档案盒目录
1.国家、省、市、县区等各级卫生行政部门下发的与中医药健康管理相关的文件
2.工作统计表
3.65岁以上老年人《中医药健康管理服务技术规范》
4.0-36个月儿童《中医药健康管理服务技术规范》
5.65岁以上老年人《中医药健康管理服务规范》
6.0-36个月儿童《中医药健康管理服务规范》
7.65岁以上老年人中医药健康管理服务登记本
8.0-36个月儿童中医药健康管理服务登记本
9.其他人群中医药健康管理服务登记本
10.中医药健康教育相关材料（包括印刷材料、音像材料、咨询登记本、宣传栏材料、讲座材料）
65岁以上老年人中医药健康管理服务登记表
0-36个月儿童中医药健康管理服务登记表
其他人群中医药健康管理服务登记表
中医药健康教育咨询登记表
中医药健康教育工作计划表年度。
老年人中医药健康管理服务记录表格填写指南
老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4√ 5(2)您容易疲乏吗？ 1 2√ 3 4 5(3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2√ 3 4 5(4)您说话声音低弱无力吗? 1√ 2 3 4 5(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2√ 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1√ 2 3 4 5(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？ 1 2√ 3 4 5(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2√ 3 4 5(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗? 1 2√ 3 4 5(11)您手脚发凉吗? 1√ 2 3 4 5(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？1 2√ 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1√ 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗? 1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 2√ 3 4 5 (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√234 5(17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√ 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√ 2 3 4 5(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗? 1√ 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2√ 3 4 5(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2√ 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?1 2√ 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1√ 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√ 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1√ 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2√ 3 4 5(28)您腹部肥大吗?1（腹围<80cm）2√(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√ 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?1 2√ 3 4 5(31)您容易大便干燥吗? 1 2√ 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√ 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√ 2 3 4 5老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
大塘卫生院老年人中医药健康管理服务记录表
2
3
4
5
血
瘀
质
21
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
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5
22
您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
1
2
3
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您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1
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您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）
1
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5
体质
类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
平和质
体质
辨识
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
1.得分：2.是3.倾向是
质
9
您眼睛干涩吗?
1
2
3
4
5
10
您皮肤或口唇干吗?
1
2
3
4
5
11
您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
12
您容易大便干燥吗?
1
2
3
4
5
13
您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
老年人健康管理服务记录表模板
编号：
微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名：
性别：男□女□
出生日期：
住址：傅村街道村（居委会）
电子档案号：
联系电话：（本人、家属）
年度： 201 年
所患疾病名称：高血压□糖尿病□重精□结核病□
冠心病□脑卒中□残疾人□
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方
式、内容，复核（更新）人签字。
2. 时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。
3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基
本信息表”。
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
该表为自评表，根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
老年人中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识判定标准表
高血压高危人群干预调查与随访记录表
重点人群低盐膳食干预调查表
辅助检查粘贴单。
老年人九种体质中医药健康管理服务记录表
中医体质辨识和中医药保健指导中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：气虚质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阳虚质预约下次时间：年月日中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：阴虚质一、情志调摄：宜加强自我修养、培养自己的耐性，尽量减少与人争执、动怒，不宜参加竞争胜负的活动，可在安静、优雅环境中练习书法、绘画等。
有条件者可以选择在环境清新凉爽的海边、山林旅游休假。
宜欣赏曲调轻柔、舒缓的音乐，如舒伯特《小夜曲》等。
二、饮食调养：宜选用甘凉滋润的食物，如鸭肉、猪瘦肉、百合、黑芝麻、蜂蜜、荸荠、鳖、海蜇、海参、甘蔗、银耳、燕窝等。
少食温燥、辛辣、香浓的食物，如羊肉、韭菜、茴香、辣椒、葱、蒜、葵花子、酒、咖啡、浓茶，以及荔枝、龙眼、樱桃、杏、大枣、核桃、栗子等。
参考食疗方：1、蜂蜜银耳蒸百合：百合1208，蜂蜜308，银耳30g。
将百合、蜂蜜、银耳拌和均匀，蒸令熟软。
具有养阴生津润燥的功效，适合阴虚体质常感咽干口燥、皮肤干燥者食用。
糖尿病患者不宜使用本方。
2、莲子百合煲瘦肉：莲子（去芯）20g，百合20g，猪瘦肉100g。
用莲子（去芯）、百合、猪瘦肉，加水适量同煲，肉熟烂后用盐调味食用。
具有养阴清热、益气安神功效，适合阴虚体质常感虚烦失眠多梦者食用。
三、起居调摄：居住环境宜安静，睡好“子午觉”。
避免熬夜及在高温酷暑下工作，不宜洗桑拿、泡温泉。
节制房事，勿吸烟。
注意防晒，保持皮肤湿润，宜选择选择蚕丝等清凉柔和的衣物。
四、运动保健：宜做中小强度的运动项目，控制出汗量，及时补充水分。
不宜进行大强度、大运动量的锻炼，避免在炎热的夏天或闷热的环境中运动。
可选择八段锦，在做完八段锦整套动作后将“摇头摆尾去心火”和“两手攀足固肾腰”加做1〜3遍。
也可选择太极拳、太极剑等。
五、穴位保健：太溪穴、三阴交穴1、太溪穴：太溪位于足内侧，内踝后方，当内踝尖与跟腱之间的凹陷处；2、三阴交穴：位于小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方；中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：痰湿质中医体质辨识和中医药保健指导体质辨识结果：湿热质中医体质辨识和中医药保健指导。
老年人中医药健康管理服务记录和体质判定标准表(空表) - 副本
1 1
1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 1 （腹围 2 (腹围80<80cm，相当 85cm，2.4于2.4尺） 2.55尺） 1 1 1 1 1 湿热质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 2 2 2 2 2 血瘀质 1．得分 2. 是 3. 倾向是
1 1 1 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 4 5 3 (腹围86- 4 (腹围915 (腹围 90cm，2.56- 105cm，2.71- >105cm， 3.1尺） 2.7尺） 3.15尺） 3 3 3 3 3 气郁质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 4 4 4 4 4 特禀质 1．得分 2. 是 3. 倾向是 5 5 5 5 5 平和质 1．得分 2. 是 3.基本是
(根本不/ 从来没有) 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 29
阳 虚 质 （ 11 ） （ 12 ） （ 13 ） （29） 阴 虚 质 （ 10 ） （ 21 ） （ 26 ） （31） 痰 湿 质 （ 9 ） （ 16 ） （ 28 ） （32） 湿 热 质 （ 23 ） （ 25 ） （ 27 ） （30） 血 瘀 质 （ 19 ） （ 22 ） （ 24 ） （33） 气郁质（5）（6）（7）（8） 特 禀 质 （ 15 ） （ 17 ） （ 18 ） （20） 平和质（1）（2）（4）（5） （13）（其中，（2）（4） （5）（13）反向计分，即1→ 5，2→4，3→3，4→2，5→1）
表1 姓名：
老年人中医药健康管理服务记录及判定标准表
没有 很少 (有一点/ 偶尔) 2 2 2 2 2 2 2 2 有时 (有些/少数 时间) 3 3 3 3 3 3 3 3 经常 总是 问 (相当/多数 卷 判定 (非常/每天) 体质类型及对应条目 时间) 得 得分 分 4 5 5 0 气虚质（2）（3）（4）（14） 4 4 4 4 4 4 4 4（26≤BMI ＜28） 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 1．得分 5 5 5 5 判定 结果
中医药健康管理服务
中医药保健 指导
1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 1．情志调摄 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 2．饮食调养 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 3．起居调摄 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 4．运动保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健 5．穴位保健
技术操作规范
关于印发儿童等5个重点人群和慢病 患者中医健康管理技术规范（试行） 的通知-----
考核指标
0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区 内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿 童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100％ ;要 求≥30% 。
0～36个月儿童中医药健康管理服务记录表完整率 ＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽
查的中医药健康管理服务记录表×100％。
2.4-2.55尺
3
4
3
4
(腹围86-90cm， (腹围91-105cm，
2.56-2.7尺 2.71-3.15尺
5
5 (腹围>105cm，
3.15尺
老年人中医药健康管理服务记录表
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜
1
2
3
4
5
欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
65岁老年人中医药健康管理服务规范
5 每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
1
2
3
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5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
1
2
3
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5
(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
1．得分 2. 是 3. 倾向是
1．得分 2. 是 3. 倾向是
1．得分 2. 是 3. 倾向是
1．得分 2. 是 3. 倾向是
1．得分 2. 是 3. 基本是
中医药保健指导
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
1．情志调摄 2．饮食调养 3．起居调摄 4．运动保健 5．穴位保健
各条目得分相加≥11分
是
各条目得分相加9～10分倾向是Leabharlann 各条目得分相加≤8分否
平和质（1）（2）（4）（5）（13） （其中，（2）（4）（5）（13）反向计分，即1→5，2→4，3→3，4→2，5→1）
各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜8分
是
各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都＜10分
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(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
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(4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
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(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
1
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(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）