室速的心电图诊断流程
医生如何进行病人的心电图解读与诊断
医生如何进行病人的心电图解读与诊断心电图（Electrocardiogram，ECG）是一种用于记录心脏电活动的非侵入性检查方法，对于医生来说，正确解读和诊断心电图是准确判断患者心脏状况的重要依据。
本文将介绍医生在进行心电图解读与诊断时的一般步骤与常见心电图波形的解读方法。
1. 心电图解读步骤（1）观察心电图整体特点：首先，医生需要观察心电图的整体特点，包括导联方式、心电图标准化、纸速、电压标准等。
这有助于确定心电图的可靠性和准确性。
（2）判断心律与心率：医生需要判断心电图的心律与心率，如窦性心律、房性心律、室性心律等。
这可以通过观察P波、QRS波群和T波的规律性、形态等特点来确定。
（3）测量心电图波形的时间与幅度：医生需要测量心电图中各个波形的时间与幅度，如PR间期、QRS间期、QT间期等。
这有助于判断心室传导是否正常，心脏肥大与心室肥厚的程度。
（4）分析心电图的电轴：医生需要分析心电图的电轴，即心脏电偶极方向在心电图上的投影。
这可以通过观察Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ导联的R波的振幅及形态来判断。
（5）诊断心电图异常：根据前面的观察与分析，医生可以得出心电图异常的初步判断，如心律失常、传导阻滞、心肌缺血、心肌梗死等。
（6）复核与确诊：最后，医生需要仔细复核心电图的各项指标，并结合患者的临床症状与体征进行最终诊断。
如果有必要，医生还需参考其他辅助检查结果来进行综合分析。
2. 常见心电图波形的解读方法（1）P波：P波代表心房除极的电位变化，正常情况下应为正向波，其持续时间一般为0.06~0.11秒。
异常的P波可提示房性心律失常、心房肥大等。
（2）QRS波群：QRS波群代表心室除极的电位变化，其时间一般为0.06~0.12秒。
异常的QRS波群可能暗示室性心律失常、束支阻滞等。
（3）T波：T波代表心室复极的电位变化，正常情况下应为正向波。
异常的T波可能与心肌缺血、心肌损伤等有关。
（4）ST段：ST段位于QRS波群结束到T波开始的部分，若ST段有明显的抬高或压低，可能提示心肌缺血、心肌损伤等。
(完整)室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法
室上性心动过速鉴别诊断的常用心内电生理程序刺激方法房室结折返性心动过速(AVNRT)，房室折返性心动过速(AVRT）和房性心动过速（AT）的鉴别诊断是电生理工作者应该熟练掌握的基本技能。
如间隔部旁路、希氏束（His)旁旁路和房室结双径路的鉴别，房室结双径路和房室结附近房速的鉴别等等，临床工作中有时会遇到一些困难。
本文简要介绍3种实用的鉴别诊断方法。
1 希氏束旁起搏希氏束旁起搏是通过改变心室与希氏束（或近端右束支）的激动顺序,观察SA（刺激信号至A波）间期、HA间期或心房激动顺序是否发生相应的变化。
可用于明确是否存在旁道逆传,尤其是间隔部旁道的鉴别诊断。
电极放置及起搏输出设置：将4极心室标测电极（极间距为10mm或更短）置于右室流出道后，回撤至近端电极记录到清晰的A—H—V图形，此时远端电极位于希氏束前上方1-2cm处用于起搏。
若难以夺获希氏束或近端右束支，可在起搏状态下轻撤导管至间断夺获希氏束或近端右束支。
起搏输出:5-10mA，脉宽2ms；起搏时通过呼吸变化引起的导管位置轻微变化或起搏输出的调整(逐渐增高或减低），观察体表QRS波形态和宽度，以及SH间期,确定心室与希氏束的激动关系，判断是否发生希氏束夺获;起搏脉宽勿设置过宽，因过宽时刺激脉冲信号的方波将影响其后局部电位的判断和测量。
Nakagawa和Jackman教授将希氏束旁起搏分为9种类型。
实际应用中，最常见的为心室起搏伴间歇性希氏束夺获,本文仅介绍常见的几种类型。
首先应明确，不存在旁路（逆传）的情况下，①无论是否发生希氏束夺获，逆传的HA间期将不发生改变或仅有细微变化(可能为测量误差或房室结逆传时间不等引起）；②发生希氏束夺获前后,希氏束电极上S A间期改变与SH间期改变相同。
需要注意的是，以上两条仅是排除旁路的必要条件,而非充分条件，应结合心房逆传激动顺序等共同分析诊断。
（1)与夺获时相对照，希氏束未夺获时，逆传A波激动顺序和SA间期无变化，若HA间期缩短，则提示旁路逆传存在(图1）,无论是否发生希氏束夺获，逆传均经由旁路激动心房。
心电图专业诊断与规范操作文档
心电图专业诊断与规范操作文档1. 简介本文档旨在提供有关心电图专业诊断和规范操作的指导。
心电图是一种常用的医学检查工具，用于评估心脏的电活动。
正确的心电图诊断和操作规范对于准确判断心脏疾病和制定适当的治疗方案至关重要。
2. 心电图诊断步骤下面是进行心电图诊断的基本步骤：1. 准备工作：- 确保设备完好并处于正常工作状态。
- 导联电极应正确连接到患者身体的适当位置。
- 患者应放置在平躺的位置，保持安静。
2. 数据采集：- 开始记录心电图数据，通常持续几秒或几分钟。
- 确保数据采集期间患者不发生运动或干扰。
3. 数据分析：- 对采集到的心电图数据进行分析和解读。
- 注意观察心率、心律、QRS波形、ST段和T波等特征。
- 比较采集到的数据与正常心电图图谱进行对照。
4. 诊断和报告：- 根据分析结果，进行心电图的诊断。
- 准确描述所观察到的异常，如心律失常、心肌缺血等。
- 撰写诊断报告，包括必要的详细信息和建议。
3. 规范操作指南以下是进行心电图操作时应遵循的规范操作指南：1. 操作前准备：- 确保设备正常运行，并进行必要的校准。
- 清洁和消毒导联电极，确保其无损坏。
- 对患者进行必要的准备工作，如解释操作过程和目的。
2. 导联电极安装：- 根据国际标准，正确安装导联电极，确保其与心脏的正确连接。
- 导联电极的位置应符合国际标准，以确保准确的心电图记录。
3. 心电图记录：- 在记录心电图之前，确保患者放置在平躺的位置，保持身体放松。
- 操作过程中，避免移动导联电极或干扰导联信号。
- 记录期间，观察患者的症状并记录相关信息。
4. 数据保存和归档：- 心电图数据应及时保存并进行适当的归档。
- 数据应按照患者标识和日期进行命名和存储，以便后续查阅和比对。
结论本文档提供了心电图专业诊断和规范操作的基本指导。
准确的心电图诊断和规范的操作流程对于确保心脏疾病的准确诊断和适当治疗至关重要。
为了遵循最佳实践，务必按照本文档中描述的步骤进行操作，并遵循相关的规范和指南。
室速的心电图诊断流程41页PPT
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
室速的心电图诊断流程
11、用道德的示范来造就一个人，显然比用法律来约束他更有价值。—— 希腊
12、法律是无私的，对谁都一视同仁。在每件事上，她都不徇私情。—— 托马斯
13、公正的法律限制不了好的自由，因为好人不会去做法律不允许的事 情。——弗劳德
14、法律是为了保护无辜而制定的。——爱略特——伯克
快速诊断宽QRS心动过速为室速简易五步法
1
步骤一
观察QRS波的宽度，通常室速的QRS
步骤二
2
波宽度大于120ms。
检查心电图提供的心率信息，室速
通常非常快速，大于100 bpm。
3
步骤三
检查QRS波形的形态，室速的QRS波
步骤四
4
可能呈宽而畸形的形态。
寻找心电图上的P波，室速通常没
有正常的P波。
5
步骤五
观察室速的起始和终止情况，室速 通常具有突然起始和突然停止的特 点。
五步法的优点
使用五步法诊断室速具有以下优点： • 快速判断宽QRS心动过速是否为室速，有助于减少误诊的可能性。 • 通过观察QRS波形、心率和其他特征，可以准确定位室速的起源。 • 不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有心电图知识的医生都可以使用五步法。 • 五步法是一个简单的临床应用方法，可以在忙碌的临床环境中快速应用。
五步法的限制
尽管五步法有许多优点，但它也有一些限制：
• 五步法只能帮助医生判断宽QRS心动过速是否为室速，无法确定具体 的病因。
• 宽QRS心动过速的病因复杂多样，需要进一步的检查和评估。 • 在一些特殊情况下，五步法可析
以下是一个演示宽数个心电图案例，展示如何使用五步法快速诊断宽QRS心动过速是否为室速。
1 快速
通过简单的五个步骤，医生可以在短时间内做出诊断。
2 准确
五步法基于心电图特征，可以准确地判断室速的发生。
3 简易
不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有基本心电图知识的医生都可以使用五步法。
宽QRS心动过速的病因
宽QRS心动过速可能由多种病因引起，如冠心病、心肌梗死、电解质紊乱等。了解病因对于准确 诊断并选择合适的治疗方法至关重要。
宽QRS 波心动过速的心电图诊断流程
aVR 导联的特点
一、aVR 导联轴
额面六轴系统中，aVR 导联的记录正极位于右上方- 150°，负极位于左下方+30°的位置。
二. 与左室除极的综合向量几乎平行
aVR 导联轴的方向从右上- 150°到左下+30°，窦性心律时，该导联轴与窦性P 波和心室除 极QRS波的综合除极向量近似平行。心室除极向量的综合平均向量从右上指向左下，其与aVR 导联轴的方向接近平行。
3. 室速在aVR 导联的两种类型
室速在aVR 导联可分成： 起始R 波型室速： 这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速， 因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的
起始R 波；
起始非R 波型室速： 起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三
3. Vi/Vt 值的局限性
很多因素能影响Vi 和Vt 值，使二者的比值出现与预测相反的结果。例如：①前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始 也能有缓慢传导而容易误诊为室速；②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小；③束支和分支折返 性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速。这些情 况也是其他流程鉴别诊断时的难点，尤其无房室分离时，诊断将更困难。
特异性差，使鉴别诊断常遇困难。
aVR 单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同。 以图16 为例，aVR 导联中出现的单次宽QRS 波起始q 波的时限>40ms 而符合室早的 诊断，同时存在的无人区电轴（箭头指示），也支持室早的诊断（图16）。其他心 律伴发的单次或多次宽QRS 波，当QRS波前有无p 波不能明确时，该宽QRS 波的发生 机制也能用本流程鉴别。
室性心动过速心电图诊断
室性心动过速心电图诊断作者：高潮来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的室性心动过速常发生在患器质心脏病、心肌梗塞、心肌病基础上，发病急、时间短、极易引发心室纤颤至死亡，死亡率极高。
迅速、准确作出心电图诊断对治疗极为重要。
方法当心电图连续出现3次或3以上宽大畸形QRS波群、且QRS波≥0.12s、无相关P 波、R-R间期不等时室性心动过速诊断即确定。
结果根据我院心电图室2007年～2012 年对122例器质心脏病伴室性心动过速患者追踪观察：其中1年内死亡8例占总数6.5%、2～4年内死亡26例占总数21.3%、5年内死亡53例占总数43.4%。
因而，准确诊断直接影响治疗效果。
结论因此凡45岁以上出现不明原因心悸、头晕、晕厥等都应及早进行常规心电图及动态心电图检查以尽早明确诊断、迅速进行治疗。
关键词：室性心动过速；心电图室性心动过速（简称室速）指由心室发出的连续3个或3个以上室性期前收缩构成的室性心律失常，频率>100 次/min。
主要见于冠心病，特别是伴发有陈旧性及急性心肌梗塞者。
病情常反复发作（表现有气短、心悸、晕厥甚至心脏骤停），其持续时间、频率、QRS波形可出现较大变化；小部分患者症状不明显或完全无症状。
心性猝死原因调查结果显示：猝死患者中有82%的直接原因是快速心律失常，其中室速恶化为室颤者占1病因1.1占90%室性心动过速发生在器质性心脏病基础如变异性心绞痛、心肌梗塞、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等病史。
1.2心功能状态、有无晕厥和猝死家族、心动过速。
1.3电解质水平如低血钾。
1.4使用影响心室复极的药物。
2临床表现室性心动过速发作时：2.1少数患者症状不明显或轻微。
2.2部分患者常感心悸、头昏、头痛、感觉乏力、心跳不适、有漏搏或停搏的感觉。
2.3重者可突发意识丧失、晕厥，心脏骤停、猝死。
3心电图特点室性心动过速的诊断基础是心电图表现，及时获得患者心动过速发作时的心电图，特别是12导联同步心电图，对疾病的诊断具有重要参考价值。
室性心动过速的诊断和治疗
室性心动过速的诊断和治疗室速常发生于各种器质性心脏病患者。
最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。
其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。
室速偶可发生在无器质性心脏病者。
室速的临床症状轻重视发作时心室率、持续时间、基础心脏病变和心功能状况不同而异。
非持续性室速（发作时间短于30秒，能自行终止）的患者通常无症状(图3-3-24)。
持续性室速（发作时间超过30秒，需药物或电复律始能终止）常伴有明显血流动力学障碍与心肌缺血。
临床症状包括低血压、少尿、晕厥、气促、心绞痛等。
【诊断要点】1.听诊心律轻度不规则，第一、二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化。
如发生完全性室房分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大a波。
当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。
2.室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0.12秒；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次/分；心律规则，但亦可略不规则；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波群。
室性融合波的QRS波群形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。
按室速发作时QRS波群的形态，可将室速区分为单形性室速和多形性室速。
QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速(图3-3-25)。
3.下列心电图表现提示为室性心动过速：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离；④全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性：即全部向上或向下。
【治疗要点】1.首先判断血流动力学状态。
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第三步 ：QRS波起始部位有顿挫
室速：该型室速aVR导联为QS波（负向波），激动 起源于右室、左室下壁基底部或间隔基底部等。起 始除极缓慢，表现QS波下降支有顿挫或切迹。
室上速合并BBB：激动先在希浦系统快速传导，QS 波下降支很快无顿挫。
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Vi与Vt振幅比较
心室初始40ms除极振幅和终末40ms除极振幅比 较可鉴别室速和室上速。 △室速：初始除极为经过心室肌之传导，故除极速 度慢，幅度小，即Vi小。 △室上速：室上性激动之初始除极经希氐束下传， 故除极速度快，幅度大，Vt大。 △Vi/Vt≤1，支持室速，反之支持室上速。
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1、简单且实用诊断WQRST方法 2、较Brugada法省时，便捷合理 3、更适用于紧急性情况时WQRST的诊断及 处理 4、无论何种诊断流程，始终有接近10%误诊
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aVR单导联诊断室速存在问题
1、AVR导联QRS波振幅很低（1%） 2、预激逆向型AVRT不能鉴别（5%） 3、Vi/Vt局限性 △前间隔心梗合并室上速r波消失，形成QS波，缓慢
Brugada四步法诊断标 准
1、若所有胸前导联均无RS波形，诊断为VT
2、若任一胸前导联RS间期（R波起点至S波波谷）时间
>100ms，诊断为VT
3、存在房室分离诊断为VT
4、V1、V2、V6导联类束支阻滞的形态
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Vereckei原来四步法判断标准
1、存在房室分离 2、aVR导联初始呈大R波 3、QRS波是否符合束支（或分支）阻滞图形，如不符合则
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-----精品文档--aVR导联四步新流程诊断
准确性为91.5% 室速诊断敏感性为96.5% 特异性75% 均高于Bragada四步法
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aVR导联的Vereckei四步法评价
△两者QRS波起始 除极的速度不同。VT时起始心肌之间传 导缓慢，待扩布到希浦系统才加快，先慢后快。 SVT则相反先快后慢。
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AVR导联室速图形与部位关系
△邻近心尖部，下壁，侧壁VT，在aVR导联均有起始R波。 △其他部位起源（右室、左室下壁基底部、间隔基底部）
的VT，在aVR导联呈负向波，伴心室起始缓慢，增宽或 顿挫。
各种室速诊断流程
1、Wellens流程（1978年）：左室室速诊断（类RBBB型） 2、Kindwall(1988年)：右室室速诊断（类LBBB型） 3、Bragada流程（1991年） 4、Vereckei原来流程（2007年） 5、Vereckei新aVR单一导联诊断室速（2008年）
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诊断VT 4、Vi/Vt≤1诊断VT，否则诊断SVT
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aVR导联
1、aVR正极位于右上方-150°，负极位于左下方 +30 °，与左室除极的综合向量几乎平行，对鉴 别WQRST较敏感。
2、 aVR 记录图形较稳定。
室速的心电图诊断流程
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鉴别 宽QRS波心动过速常用指标
1、无人区电轴（-90°～±180 °）及aVR导联大R波 2、胸前导联QRS波同向 3、类束支阻滞的图形（V1、V6导联） 4、QRS波时间（RBBB＞0.14s、LBBB ＞0.16s ） 5、房室分离
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第二步 ：QRS波起始r波或q波时限＞40 ms
室速：QRS起始r或q波＞40ms，说明该心室起始除 极缓慢，导致起始心室除极速度慢于正常希浦系统， 时间延长。
室上速：SVT时经正常希浦系统，起始除极快（＜ 40ms），而中心或终末除极慢。
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New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia
3、aVR 导联QRS波图形：V6导联QRS波形态与aVR
波几乎平行，极性却相反。多呈Qr型、QS型或qr
型。
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AVR导联鉴别室速 与室上速 BBB的原理
△两者QRS波起始除极的方向不同，aVR正向R波表示其激 动指向无人区电轴者为室速。
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第四步 ：Vi/Vt值≤1
△室速QRS波起始40ms激动速度（Vi值）≤终末 40ms激动速度（Vt）。 △心室除极模式：
室速：先慢后快 室上速伴BBB：先快后慢 △测量：QRS波起始及终末40ms振幅绝对值之和 （正向+负向）。
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第一步 ：QRS波起始为R波
△该型室速激动多起源于心尖部、左室下壁（中 部）和基底侧壁。 △心室除极过程中，方向相反的除极向量相互抵 消，使起始和主体除极向量面对探查电极而出现 起始R波。
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Vereckei的aVR四步法判断标准
1、aVR导联QRS波呈R或RS形诊断VT 2、QRS波起始r波或q波其宽度＞40ms诊断VT 3、QRS负向波起始有顿挫诊断VT 4、测量心室初始激动及终末激动速度之比。Vi/Vt≤1诊
断VT，否则认SVT
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传导，误认为室速 △心室激动较早部位存在瘢痕，缓慢传导，Vi值较
小，误诊室速 △邻近希浦系统室速
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VT与逆向型AVRT鉴别
1、V4-V6QRS波主波呈负向 2、V2-V6出现1个或多个QR波 3、房室分离 以上任一项支持室速，否则为旁道前传的 AAVRT。
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