动脉瘤介入手术治疗

药物调整
• 结合我国的相关共识，我们建议：对于肾 功能正常的患者，造影前不需要停用二甲 双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下 停用二甲双胍2～3 d，复查肾功能正常后可 继续用药；对于肾功能异常的患者，使用 造影剂前2 d暂时停用二甲双胍，之后还需 停药2～3 d，复查肾功能正常后可继续用药。
术前准备
正常椎动脉颅内段造影
注意事项
• 如动脉某一处造影剂充盈不佳，且除外骨 伪影，应考虑动脉偏心狭窄的可能，可加 斜位或头位造影证实。
• 超选入椎动脉造影前提：锁骨下动脉造影 排除椎动脉开口狭窄或闭塞。
正常左侧颈内动脉造影
异常左侧颈总动脉开口的超选
无名动脉与左侧颈总 动脉发自同一处，约
占1/4
Simmons II造影 导管
浅谈动脉瘤的介入治疗
颅内动脉瘤
• 颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出 部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血 的最常见原因。多因脑动脉管壁局部 的先天性缺陷和腔内压力增高的基础 上引起。高血压、颅内动脉硬化、血 管炎与动脉瘤的发生与发展有关。
流行病学特点
• 颅内动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血 年发生率为6-35.6/10万人，成人中未 破裂动脉瘤约发生率约为1%-6%。
辅助检查
• 1.腰椎穿刺检查。 • 2.CT检查。 • 3.MRA及CTA检查。 • 4.DSA脑血管造影术。
疾病分类
• 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径 在0.6—1.5cm为一般型，直径在1.6— 2.5cm属大型，直径大于2.5cm的为巨 大型。
• 直径小的动脉瘤出血机会较多。颅内 多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见， 亦有三个以上的动脉瘤。
• 颅内动脉瘤多见于50-69岁年龄组，约 占总发生率的2/3。
• 动脉瘤破裂出血的病人中约1/3在就诊 前死亡，约1/3死于医院，仅1/3经治 疗存活，
流行病学特点
• 4/5位于Willis环前半部分，以颈内动 脉、后交通动脉、前交通动脉者多见； 脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎 基底动脉、大脑后动脉及其分支
1.Seldinger法穿刺
1.Seldinger法穿刺
2.造影导管造影
• 经股动脉鞘管置入造影导管至造影位 置，推注造影剂进行造影。
2.造影导管造影
适应证
• 怀疑血管本身病变或寻找脑血管病病因 • 怀疑脑静脉病变 • 脑内或蛛网膜下腔出血病因检查 • 头面部富血性肿瘤术前检查 • 了解颅内占位病变的血供与邻近血管的关系级
• 通常在造影手术前会要求患者禁食数 小时。但是，DSA在局部麻醉下进行， 发生恶心、呕吐的可能性极小，吸入 性肺炎更加，建议对于清醒、能够配 合的患者一般不必要求术前禁食。
• 双侧腹股沟区备皮。预计时间较长或 术后不能配合平卧位排尿，可提前留 置尿管。
• 术前需建立静脉通道。
术中流程
• 大多数患者DSA术中不需要全身麻醉， 可给予最低程度的镇静治疗以缓解患 者的紧张情绪。
原因： 1.穿刺次数过多；2.穿刺部位偏低，3.股动 脉偏细，4.致使穿刺损伤相对较大；5.血管 周边软组织较多，不易压迫止血；6.动脉鞘 尺寸较大等。
处理： 1.大部分假性动脉瘤可在超声定位下局部对 瘤颈部加压包扎，复查超声了解瘤体闭塞 情况，3～5 d后瘤腔可以闭合； 2.部分难以压迫闭塞的假性动脉瘤可在超声 引导下瘤腔内注射凝血酶； 3.少数情况下可使用覆膜支架将假性动脉瘤 闭塞或行外科手术切除或修补。
• 发生于弓上血管的动脉夹层为顺行夹层，应立 即暂停介入操作，数分钟后行造影检查。如果 未引起明显的管腔狭窄，血管壁没有明显的造 影剂滞留，可不需特殊处理。如果管腔血流受 到明显影响，可以考虑给予支架置入。
• (四)血管迷走反射
• 拔除血管鞘、手工按压、加压包扎时刺激 周围血管，患者可出现迷走神经反射，主 要表现为血压下降、心率下降，患者可有 冷汗、苍白、四肢湿冷迷走神经反射症状。 当高龄、心脏功能不全患者出现迷走神经 反射时，可危及生命。处理方法为解除血 管刺激、静脉推注阿托品，并适当补充血 容量，必要时应用血管活性药物如多巴胺 升压。
• 监测患者的生命体征。包括血压、心 率、呼吸、脉氧。
全身肝素化
• 为避免动脉穿刺置鞘处以及血管内的 导丝、导管形成血栓，除外活动性脑 出血急性造影等病因外，大部分DSA 中应该给予抗凝药物。通常选择应用 普通肝素。
• 成年患者可首先给予半量肝素化（3040U/kg）静脉推注，之后每隔h追加 肝素1000U。术中经导管持续灌注肝 素生理盐水（2-5U/ml）
动脉瘤介入栓塞术
适应症
• 1.因动脉瘤难以夹闭或病人全身状况 不适合开颅手术者。
• 2.手术夹闭失败或复发者。 • 3.不完全夹闭动脉瘤。 • 4.与外科手术配合。
禁忌症
• 1.对造影剂过敏者。 • 2.严重高血压，收缩压大于200，舒张压大
于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血压者。 • 3.严重肝、肾功能损害及明显凝血功能障碍
椎动脉开口、右颈总动脉开口、左颈总动 脉开口、左锁骨下动脉近端、左椎动脉开 口有无狭窄、闭塞、血液返流及动脉硬化 程度。 • 观察椎动脉优势情况。
1.主动脉弓 2.头臂干
3.左侧锁骨下动 脉
4.右锁骨下动脉 5.右颈总动脉 6.左颈总动脉 7.右颈外动脉 8.左颈外动脉 9.右颈内动脉
10.左颈内动脉
• 二、动脉穿刺置鞘
• Seldinger穿刺技术及其改良方法操作 简便，损伤小，目前已成为DSA的基 本操作技术。
• 股动脉是脑血管介入诊疗的最常用途 径。
• 股动脉不适合穿刺时，也可根据经验 选择桡动脉或肱动脉作为穿刺点。
1F=0.33mm
猪尾巴导管（前端有侧孔）
• 观察内容：
• 弓上血管大致走行方向； • 有无发育异常、血管畸形； • 初步观察头臂干、右锁骨下动脉近端、右
1.术前明确患者无凝血功能障碍，根据手术时 间合理控制肝素用量；
2.尽量减少股动脉穿刺次数； 3.术后按压部位准确，按压时间不少于15 min； 嘱患者避免剧烈咳 嗽，卧床时间不小于24 h。 4.少量出血可用机械压迫法处理。血肿多为自 限性，可自行吸收。
(六)假性动脉瘤
股动脉穿刺后，血液可通过损 伤的壁破裂口进入血管周围组织， 形成腔隙，造成假性动脉瘤。收 缩期动脉血液可经过瘤颈部流向 瘤腔。舒张期血液可回流至动脉 内。
• (三)动脉夹层
• 发生于股动脉或髂动脉的夹层多由于穿刺针或 远心段，而血管夹层位于 近心段，为逆行夹层，不易继续扩大，一般数 小时或数天后可自行愈合。如血管夹层延伸过 深可能累及对侧大血管供血，应及时行局部血 管造影，必要时请外科协助处理。
(五)血肿形成
腹股沟局部血 肿是最常见的 穿刺点并发症。
原因：
1.凝血功能异常或使用了抗凝药物； 2.术中反复穿刺股动脉，或穿刺时刺穿股动脉 并同时累及股动脉的 分支；
3.术后股动脉穿刺处压迫止血方法不当、时间 不足，及患者出现剧烈咳嗽、便秘等腹压增加 症状；穿刺侧下肢过早负重活动等。
预防方法：
好发部位
临床表现
• 1.动脉瘤破裂出血症状：剧烈头痛， 频繁呕吐；查体可见颈强直，Kernig 征（+）；也可能出现意识障碍。二次 出血多发生在第一次出血后2周内。部 分病人出血可引起视力障碍。广泛脑 血管将乱，会导致脑梗死发生，病人 意识障碍、偏瘫，甚至死亡。
临床表现
• 2.局灶症状：动眼神经麻痹常见 于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑 后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼 睑下垂、瞳孔散大，内收、上、 下视不能，直、间接光反应消失。 脑血管痉挛脑梗死，病人可出现 偏瘫，运动性或感觉性失语。巨 大动脉瘤影响到视路，病人可有 视力视野障碍。
治疗。
• (二)皮质盲 • 皮质盲表现为双眼视力丧失，瞳孔对光反
射正常，也可伴有遗忘、肢体偏瘫、头痛 等其他症状，多见于椎动脉造影后，其他 脑血管或冠状动脉造影后也可出现。发病 机制与脑血管痉挛、血脑屏障破坏有关， 可能是一种与可逆性后部白质脑病综合征 类似的疾病类型。脑血管造影后的皮质盲 无特效处理，需完善头颅影像学检查排除 后循环脑栓塞，可适当补液，促进造影剂 排泄，同时给予血管解痉药物。皮质盲通 常预后良好，数小时或数天内可完全恢复。
• (一)短暂性脑缺血发作和脑梗死
• 术中血管壁斑块脱落、导管内血栓形成、气体栓塞等 可造成缺血性脑卒中。预防方法包括：穿刺成功后给 予全身肝素化，预防导管壁血栓形成；造影次序严格 按照主动脉弓、弓上大血管及其分支超选择造影，禁 止导管或导丝超越血管壁斑块，防止斑块破损或附壁 血栓脱落；仔细检查并排空管道中的空气，预防气栓 的发生；当证实远端血管出现栓塞时，根据病情给予 溶栓或机械取栓；当患者出现气栓时，可给予高压氧
• 对于一般手术，需要暂时停用口服抗 凝药物。通常在术前5d左右停用华法 林，使国际标准化比值（INR）降低 至1.5以下；如果存在较高的血栓栓塞 风险，也可使用低分子肝素或普通肝 素过渡治疗。
药物调整
• 对于血管内介入操作(如冠状动脉造影 及介入治疗、起搏器植入术等)，多项 研究结果提示继续口服华法林是安全 的，并不会增加出血风险。2016年， 欧洲心房颤动管理指南认为，绝大部 分心血管介入操作都能在不停用华法 林的情况下安全实施。因此，我们建 议根据患者的个体情况进行风险－获 益评估，来决定术前是否停用华法林。
• Seldinger术是由Sven Ivar Seldinger于1953年提出来的血管穿刺 技术，一般分为经典Seldinger术和 Seldinger改良法（ Driscoll 1974 ）。
1.Seldinger法穿刺
• 经典Seldinger术：用带针芯的穿刺针 穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向 外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速 插入导丝，拔出针，通过导丝引入导 管，将导管放至主动脉，即Seldinger 术。