老年人、高血压与糖尿病患者管理与服务规范要求

健康管理案例一：女，66岁
发现问题 ➢ 体重 60kg 身高155cm BMI25.9
kg/m2 ➢ 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg ➢ 体格检查 (-) ➢ 平时无规律运动习惯 ➢ 血糖 5.9 mmole/l ➢ 胆固醇 6.2 mmole/l ➢ 甘油三酯 2.1 mmole/l
有无功能障碍 未发现
心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 有无疾病
既往疾病（-）
（二）健康评估 ➢ 生活方式 ：无规律锻炼习惯 ➢ 体检异常发现：超重 中心性肥胖
血压高 ➢ 辅助检查异常发现：高脂血 ➢ 既往疾病史（-） ➢ 生活可自理
健康指导 1. 高血压？ —— 定期 2. 健康风险 —— 健康生活方式指导 3. 预约下次管理服务时间
服务要求
具备基本设施与条件 加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 及时记录体格检查信息 积极应用中医药方法进行健康指导
工作指标
老年健康管理率 （%）
管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%
满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整
注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对 应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
老年健康管理
服务对象
辖区内65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人
服务内容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导
健康管理概念
工作要求
➢ 全面 健康档案项目 不遗漏 ➢ 准确 数据 ➢ 真实 数据真实
健康管理的基础 做好服Biblioteka Baidu的第一步
健康评估工作内容
问诊可获得信息 ➢ 基本健康状况—健康自评 ➢ 生活方式—锻炼 饮食 吸烟 饮酒 ➢ 慢病常见症状—24种症状+其他 ➢ 既往病史— 6大类疾病+其他 ➢ 目前用药—近一年主要用药 ➢ 生活自理能力— 按评估表打分
老年人、高血压与糖尿病患者管理 和服务规范要求
居民健康档案管理
服务内容
居民健康档案的内容
✓ 个人基本情况 ✓ 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况
、健康评价等。 ✓ 重点人群健康管理记录 ✓ 其他医疗卫生服务记录
服务内容
居民健康档案的建立
✓ 接受服务时； ✓ 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式； ✓ 为个人建立居民电子健康档案； ✓ 统一存放。
每个人都会经历从健康到疾病的发 展过程。一般来说，是从健康到低 危险状态，再高危险状态，然后发 生早期病变，出现临床症状，最后 形成疾病。
健康管理通过系统检测和评估可能 发生疾病的危险因素，帮助人们在 疾病形成之前进行有针对性的预防 性干预，可以成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的。
体检信息 ➢ 体重 血压 视力 听力 运动
辅助检查信息 ➢ 血常规 血色素 白血球 血小板 ➢ 尿常规 蛋白 糖 酮体 ➢ 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 ➢ 心电图 ➢ B超
评估是健康指导依据
健康指导工作内容
慢病管理病种——高血压 糖尿病进行管理 体检辅助检查发现异常——定期复查或转院诊疗 健康风险——健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 下次管理服务时间
老年人健康管理服务（7分）
指标内容
得分
评分细则
老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老
年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查 、健康指导的4项指标人群）
县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/ 3 年内辖区内65岁及以上常住居民数*100%
服务内容
居民健康档案的终止和保存
✓ 居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。 对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
✓ 纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由 健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参 照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。
服务内容
居民健康档案的使用
✓ 复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新 、补充相应记录内容。
✓ 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相 应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信 息系统的机构应同时更新电子健康档案。
✓ 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 ✓ 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分
考核的每个机构随机抽查10份65岁及以上老年
机构得分=（健康管理人数完整率/70%）×4分
人健康管理档案，核查2017年度的健康管理记录是
。
否符合国家规范要求。
4 ≥70%得满分，≤35%不得分
（注：本机构无全血生化分析仪、血常规分析仪、B超仪、
工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填 写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100 ％。
健康档案使用率=档案中有动态记录的档案份数/档案总份数×100％
健康
健康
生活方式管理
疾病
不同的 干预方案
亚健康
高危
疾病
出现 临床症状
疾病管理
健康管理基本过程
老年健康体检（数据采集）
问诊 ➢ 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 ➢ 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 ➢ 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 体格检查 ➢ 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 ➢ 躯体情况信息 辅助检查 ➢ 血常规、尿常规、血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）、心电图、B超检测 ➢ 器官功能 形态 健康风险信息