老年人、高血压与糖尿病患者管理与服务规范要求
健康管理通过系统检测和评估可能 发生疾病的危险因素，帮助人们在 疾病形成之前进行有针对性的预防 性干预，可以成功地阻断、延缓、 甚至逆转疾病的发生和发展进程， 实现维护健康的目的。
老年人健康管理服务（7分）
指标内容
得分
评分细则
老年人健康管理率达到国家下达的任务指标（老
年人数=按下拨经费人数×10%） （注：健康管理人数指有健康档案、辅助检查、体格检查 、健康指导的4项指标人群）
县级卫生行政部门未下达任务文件者此项不得分
老年人健康管理率=年内接受健康管理人数/ 3 年内辖区内65岁及以上常住居民数*100%
有无功能障碍 未发现
心肺 肝肾 认知 运动 造血 听视口腔 心理 营养 生活全部自理 有无疾病
既往疾病（-）
（二）健康评估 ➢ 生活方式 ：无规律锻炼习惯 ➢ 体检异常发现：超重 中心性肥胖
血压高 ➢ 辅助检查异常发现：高脂血 ➢ 既往疾病史（-） ➢ 生活可自理
健康指导 1. 高血压？ —— 定期 2. 健康风险 —— 健康生活方式指导 3. 预约下次管理服务时间
工作要求
➢ 全面 健康档案项目 不遗漏 ➢ 准确 数据 ➢ 真实 数据真实
健康管理的基础 做好服务的第一步
健康评估工作内容
问诊可获得信息 ➢ 基本健康状况—健康自评 ➢ 生活方式—锻炼 饮食 吸烟 饮酒 ➢ 慢病常见症状—24种症状+其他 ➢ 既往病史— 6大类疾病+其他 ➢ 目前用药—近一年主要用药 ➢ 生活自理能力— 按评估表打分
注：有动态记录的档案是指1年内与患者的医疗记录相关联和（或）有符合对 应服务规范要求的相关服务记录的健康档案。
老年健康管理
服务对象
辖区内65岁及以上常住居民 加强宣传落实 惠及更多的老年人
服务内容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 生活方式、健康状态评估、体格体检、辅助检查和健康指导
健康管理概念
得分=老年人健康管理率/67%×3分。 ≥67%得满分，≤40%不得分
考核的每个机构随机抽查10份65岁及以上老年
机构得分=（健康管理人数完整率/70%）×4分
人健康管理档案，核查2017年度的健康管理记录是
。
否符合国家规范要求。
4 ≥70%得满分，≤35%不得分
（注：本机构无全血生化分析仪、血常规分析仪、B超仪、
健康管理案例一：女，66岁
发现问题 ➢ 体重 60kg 身高155cm BMI25.9
kg/m2 ➢ 腰围 90cm 血压 150 / 90 mmHg ➢ 体格检查 (-) ➢ 平时无规律运动习惯 ➢ 血糖 5.9 mmole/l ➢ 胆固醇 6.2 mmole/l ➢ 甘油三酯 2.1 mmole/l
体检信息 ➢ 体重 血压 视力 听力 运动
辅助检查信息 ➢ 血常规 血色素 白血球 血小板 ➢ 尿常规 蛋白 糖 酮体 ➢ 血生化 肝肾功能 糖脂代谢 ➢ 心电图 ➢ B超
评估是健康指导依据
健康指导工作内容
慢病管理病种——高血压 糖尿病进行管理 体检辅助检查发现异常——定期复查或转院诊疗 健康风险——健康生活方式、跌倒伤害 心理指导 下次管理服务时间
服务内容
居民健康档案的使用
✓ 复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新 、补充相应记录内容。
✓ 入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相 应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信 息系统的机构应同时更新电子健康档案。
✓ 对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 ✓ 所有服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
工作指标
健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。
注：建档指完成健康档案封面和个人基本信息表，其中0～6岁儿童不需要填 写个人基本信息表，其基本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。
电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100 ％。
健康档案使用率=档案中有动态记录求
具备基本设施与条件 加强宣传落实 惠及辖区内更多老年人 及时记录体格检查信息 积极应用中医药方法进行健康指导
工作指标
老年健康管理率 （%）
管理率= 年内接受健康管理的人数 / 年内辖区内65岁及以上常住居民数 x100%
满足4方面条件者为接受管理者: 1）已经在辖区内建立健康档案 2）接受了体格检查 3）接受了健康指导 4）体检表填写完整
健康
健康
生活方式管理
疾病
不同的 干预方案
亚健康
高危
疾病
出现 临床症状
疾病管理
健康管理基本过程
老年健康体检（数据采集）
问诊 ➢ 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 ➢ 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况 ➢ 健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息 体格检查 ➢ 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 ➢ 躯体情况信息 辅助检查 ➢ 血常规、尿常规、血生化检测（肝肾功能 血糖血脂）、心电图、B超检测 ➢ 器官功能 形态 健康风险信息
老年人、高血压与糖尿病患者管理 和服务规范要求
居民健康档案管理
服务内容
居民健康档案的内容
✓ 个人基本情况 ✓ 健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况
、健康评价等。 ✓ 重点人群健康管理记录 ✓ 其他医疗卫生服务记录
服务内容
居民健康档案的建立
✓ 接受服务时； ✓ 入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式； ✓ 为个人建立居民电子健康档案； ✓ 统一存放。
服务内容
居民健康档案的终止和保存
✓ 居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。 对于迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。
✓ 纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由 健康档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参 照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。
3.高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
若高于正常， 即收缩压 ≥140mmHg和 （或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、 提高诊治水平。
21
阶段2-3. 分类干预
薄弱环节
随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
随访方式：包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
7
高血压筛查---注意问题
责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理
8
阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
新建或更新、添加健康档案
完整填写高血压档案与评估 资提料高
所有患者
明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
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阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
加强宣传
1
规
范
怎么做 怎么考核
2
一 《 高血压患者健康
管理服务规范》解读
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案高血压、糖尿病患者及老年人是我国慢性病患者中的重要群体，他们的健康状况直接关系到社会的稳定与发展。
为了有效管理这些人群的健康状况，医防融合工作成为一种有效的管理方式。
本文将探讨高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作的具体实施方案。
一、医防融合工作概述医防融合是指将医疗服务和疾病预防控制有机结合，实现疾病的早发现、早治疗和早预防。
在高血压、糖尿病患者及老年人健康管理中，医防融合工作可以有效提高患者的自我管理能力，降低患者的病情恶化风险，减轻医疗负担，提高预防保健的效果。
二、高血压、糖尿病患者及老年人的特点及管理需求1. 高血压患者：高血压是一种常见的慢性病，患者多为中老年人，特点是病情发展缓慢，容易伴随其他慢性病，如心脏病、糖尿病等。
高血压患者需要长期控制血压，定期监测病情，保持血压稳定。
2. 糖尿病患者：糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患者多为中老年人，特点是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。
糖尿病患者需要定期监测血糖，控制饮食，坚持运动，避免感染和并发症。
3. 老年人：老年人是高血压、糖尿病患者的主要人群，特点是免疫力下降，易患感染和慢性病。
老年人需要注重自我保健，保持适度运动，规律作息，保持心情愉快。
三、1. 建立健康档案：对高血压、糖尿病患者及老年人建立健康档案，包括个人基本信息、病史、诊断结果、用药情况等。
通过档案管理系统，实现医疗服务与疾病预防的有效衔接。
2. 定期健康检查：定期对高血压、糖尿病患者及老年人进行健康检查，包括测量血压、血糖、心率、体重等指标。
根据检查结果，及时调整治疗方案，预防并发症发生。
3. 健康教育：开展针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康教育活动，包括饮食、运动、药物使用、心理调整等方面。
通过群体教育和个体指导相结合的方式，提高患者的自我管理能力。
4. 健康管理团队：建立多学科协作的健康管理团队，包括医生、护士、营养师、心理咨询师等。
第三版老年人高血压与糖尿病健康管理服务规范(1)
老年健康管理的主要目标 提高老年人群健康水平 保障生活质量
二、服 务 内 容
每年为老年人提供一次的健康管理服务 包括生活方式和健康状态评估 体格体检
辅助检查和健康指导
健康管理基本过程
健康体检
（信息采集）
健康状态 评估
健康指导 干预
预防疾病损伤 促进健康
（一）老年健康体检（数据采集）
1.问诊 生活方式 健康状态自评 生活自理能力 慢性疾病常见症状 既往所患疾病治疗及目前用药和等情况
0 偶尔失禁，但基 本上能如厕或使 用便具 1 借助较小的外力 或辅助装置能完 成站立、行走、 上下楼梯等 1 总评分
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分
0
10
（5）活动：站立、室内行走、 独立完成所 上下楼梯、户外活动 有活动
借助较大的外力才 卧床不起，活 能完成站立、行走， 动完全需要帮 不能上下楼梯 助
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、 独立完成 鞋子等活动
评分 （4）如厕：小便、大便等 活动及自控
0 不需协助， 可自控
0 偶尔失禁，但 基本上能如厕 或使用便具
5 完全失禁，完 全需要帮助
评分 （5）活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外活动
0 独立完成 所有活动
1 借助较小的外 力或辅助装置 能完成站立、 行走、上下楼 梯等 1 总评分
健康风险 功能 心理 疾病既往史状况信息
2.体格检查 血压 体重 口腔 视力 听力 认知 运动功能等进行粗测判断 躯体情况信息 3.辅助检查 血常规 尿常规 血生化检测（肝肾功能 血糖血脂） 心电图 B超检测 器官功能 形态 健康风险信息
程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg； 意识改变； 剧烈头痛； 头晕、恶心呕吐； 视力模糊、眼痛； 心悸、胸闷、喘憋不能平卧； 处于妊娠期或哺乳期； 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间（3 个月内）。
第一次出现血压控制不满意； 增加现用药物剂量； 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
居民健康档案建立(老年人、高血压、糖尿病)管理制度
居民健康档案建立（老年人、高血压、糖尿病）管理制度一、档案建立范围和目标本制度适用于社区内老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案的建立。
目标是提供全面、准确、及时的健康信息，以便为这些人群提供更好的医疗保健服务。
二、档案分类和内容1.老年人健康档案：包括个人基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、健康信息（如身高、体重、血压、血糖等）、既往病史、家族史、生活方式（如饮食、运动等）等内容。
2.高血压患者健康档案：包括个人基本信息、高血压病史及治疗情况、血压监测记录、健康教育信息等。
3.糖尿病患者健康档案：包括个人基本信息、糖尿病病史及治疗情况、血糖监测记录、健康教育信息等。
三、档案信息收集方法1.通过居民就诊时提供的病史、体检结果等信息进行收集。
2.通过社区卫生服务团队对居民进行定期健康检查和随访，收集健康信息。
3.通过与居民的日常沟通交流，了解其健康状况并进行记录。
四、档案信息录入标准1.信息录入应准确、完整、规范。
2.按照统一的健康档案模板进行录入，确保信息的一致性。
3.对录入信息进行审核，确保信息的准确性。
五、档案更新和维护机制1.定期对居民健康档案进行更新，以反映其最新的健康状况。
2.对档案信息进行定期整理和维护，确保档案的完整性和可用性。
3.对不再需要保存的档案进行销毁，确保档案的安全性。
六、档案使用和共享规定1.居民健康档案应仅用于医疗保健服务和健康管理，不得用于商业或其他非法用途。
2.在进行科研、教学等活动中，可以依法使用居民健康档案，但必须遵守相关法律法规和伦理规范。
3.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过审批。
4.居民健康档案的信息可以在医生、护士和其他合格医疗保健专业人员之间共享，以便更好地为居民提供全面、协调的医疗保健服务。
5.可以根据相关规定和程序，向其他医疗机构或卫生行政部门提供居民健康档案的信息，以协助进行公共卫生管理和监督工作。
6.在使用和共享居民健康档案的信息时，必须保护患者的隐私和个人信息安全，遵守相关法律法规和伦理规范。
2023年中国老年高血压管理指南
2023年中国老年高血压管理指南导言：高血压是一种常见的慢性疾病，尤其在老年人中发病率较高。
为了更好地管理老年人的高血压病情，中国老年高血压管理指南于2023年正式发布。
本文将介绍该指南的主要内容，以及对老年高血压患者的管理建议。
一、定义与诊断根据指南，高血压的定义为：收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
老年人的高血压分类以及诊断要点与年轻人有所不同，应根据年龄、血压水平和合并症情况综合评估。
二、评估与风险分层老年高血压患者的评估与风险分层是指南的重要内容。
根据患者的年龄、性别、血压水平、合并症等因素进行风险评估，以确定适当的治疗目标和管理策略。
三、非药物治疗除了药物治疗外，非药物治疗在老年高血压管理中占据重要地位。
指南建议老年人应积极改变不良生活方式，包括戒烟、限制饮酒、合理饮食、增加体力活动等。
此外，控制体重、减少钠盐摄入以及避免过度紧张和焦虑也是非药物治疗的重要措施。
四、药物治疗老年高血压患者的药物治疗需根据患者的具体情况来确定。
指南根据患者的血压水平、年龄、合并症等因素，提出了不同药物的首选和替代方案。
同时也强调了药物治疗的个体化原则，因为老年人的生理特点和耐受性与年轻人存在差异。
五、合并症的处理老年高血压患者常常伴随着多种合并症，如糖尿病、冠心病、慢性肾脏病等。
指南明确了老年高血压患者合并症的处理原则，建议将合并症的治疗纳入整体管理计划中，并与专科医生进行密切合作。
六、随访和复查老年高血压患者的随访和复查是确保治疗效果的关键。
指南建议定期随访患者，评估治疗效果和不良反应，并根据需要进行相关检查和调整治疗方案。
同时，也强调了老年高血压患者的自我管理和定期复查的重要性。
七、预防与健康教育老年高血压的预防和健康教育是指南的重要内容之一。
通过宣传健康生活方式、合理饮食和药物治疗的必要性，可以有效降低老年人的高血压发病率和并发症风险。
结语：中国老年高血压管理指南的发布为老年高血压患者的管理提供了科学的依据。
高血压糖尿病服务规范
高血压糖尿病服务规范随着人口老龄化的趋势和人们对健康需求的提高，高血压和糖尿病成为越来越普遍的慢性疾病。
为了更好地服务患者，提高医疗质量，本文将探讨高血压糖尿病的服务规范。
一、建立专业团队医疗机构应建立专业的高血压和糖尿病诊疗团队，包括内科医生、护士、营养师和心理咨询师等。
这个团队应具备丰富的临床经验和专业技能，能够为患者提供全面的诊断和治疗。
二、全面评估患者在初次诊断时，医生应对患者进行全面的身体检查和评估，包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标。
同时，医生还应了解患者的病史、家族史和生活习惯，以便更好地制定个体化的治疗方案。
三、制定个体化治疗方案根据患者的具体情况，医生应制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调整、运动康复和心理干预等方面。
治疗方案应遵循国家相关指南和专家共识，以确保患者得到最佳的治疗效果。
四、定期随访和监测在治疗过程中，医生应定期对患者进行随访和监测，了解患者的血压和血糖控制情况，以及是否有不良反应的发生。
随访过程中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案，以保证患者得到最佳的治疗效果。
五、加强患者教育医生应向患者提供全面的健康教育，包括高血压和糖尿病的病因、预防措施、治疗方法等。
同时，医生还应指导患者如何正确使用药物、如何调整饮食和运动、如何应对并发症等。
通过加强患者教育，可以提高患者的自我管理能力，减少并发症的发生。
六、注重团队合作在高血压和糖尿病的治疗过程中，医生应与营养师、心理咨询师等团队成员密切合作，共同为患者提供全面的治疗和管理。
营养师可以指导患者调整饮食结构，心理咨询师可以协助患者应对心理压力和焦虑情绪。
通过团队合作，可以提高治疗效果和管理质量。
七、加强医患沟通在诊疗过程中，医生应与患者保持良好的沟通，了解患者的需求和疑虑，及时解答患者的问题。
通过加强医患沟通，可以增强患者的信任感和依从性，提高治疗效果。
八、定期评估疗效医生应定期对患者进行疗效评估，了解患者的血压和血糖控制情况、生活质量、心理健康等方面的情况。
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重（kg）/身高（m2） 体重过低：＜18.5； 体重正常：18.5 ≤ BMI ＜24 超重： 24 ≤ BMI ＜28； 肥胖： BMI ≥28 中心型肥胖：男性腰围≥90cm；女性 ≥85cm 中心型肥胖前期： 85cm≤男性腰围 <90cm； 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼，有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值；水银柱血压计，放气过 程中听到的第1音和消失音（若不消失，则取明显减弱的变调音）分别为收缩压和 舒张压，眼睛平视水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值，即以0， 2，4，6，8结尾，如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据： 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg，在4周内复查2次，非同日3次测量均达到 上述诊断界值，即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ，伴有急性症状者建议立即转诊；无明显症 状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍达此标准，即可确诊，建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”，有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义：（1）白大衣高血压：反复出现的诊室血压升高，而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。（2）单纯性收缩期高血压：收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目，对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”：“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次，没有形成饮酒习惯；“经常”指每 周饮酒至少3次，已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量：啤酒/10=白酒 量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为：饮酒量（两）/饮酒次数或天数 。例 如，某人一周内喝酒3次，共喝了50两，则 “日饮酒量”为50/3=17两，而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两， 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
老年人更容易出现情绪低落、忧虑等心理问题，医院可以为老年人提供心理辅导服务，帮助他们调整心态、保持乐观的心情。
4. 预防意外伤害
由于老年人体质较弱，更容易受到意外伤害，医院应加强老年人的安全教育，提醒老年人防范跌倒、烫伤等意外伤害，同时加强家庭护理人员的能力提升。
三、医防融合工作方案
1. 合理分工
3. 加强宣传教育
医防融合工作需要加强对患者和居民的宣传教育，普及慢性病预防知识，提高居民的健康管理意识，促进健康生活方式的形成。
4. 推动家庭医生签约服务
医防融合工作需要推动家庭医生签约服务，建立老年人、高血压、糖尿病患者等特殊慢性病患者的签约服务制度，实现家庭医生对患者的全程健康管理。
综上所述，医防融合工作应当充分发挥医疗服务和预防保健的优势，为高血压、糖尿病患者及老年人提供全方位、个性化的健康管理服务，促进全民健康事业的发展。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作方案
随着我国人口老龄化程度日益加深，慢性病患者数量逐渐增多，高血压、糖尿病等慢性疾病也成为了医疗卫生系统关注的重点。针对高血压、糖尿病患者及老年人的健康管理，必须充分发挥医防融合的作用，将医疗服务与预防保健有机结合，为患者提供全方位、个性化的健康管理服务。
医防融合工作需要医院医生、护士、营养师等医疗人员与社区卫生服务人员、社工人员等预防保健人员紧密协作。医院应设立医防融合管理办公室，明确工作任务和分工。
2. 充分利用健康档案
医防融合工作需要充分利用患者的健康档案，建立健康档案的互联互通系统，实现医疗机构和社区卫生服务中心的信息共享，提高医疗服务的连续性和有效性。
3. 多学科协作
高血压、糖尿病的治疗需要多学科配合。医院应设立专门的糖尿病、高血压管理团队，包括内分泌科医生、心血管科医生、营养师、护士等，共同为患者提供全方位的医疗服务。
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范标准
高血压中医健康管理技术规（试行）第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
三、按照社区有关高血压管理规对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗，每年中医健康管理不少于1次，有中医容的随访不少于1次。
四、要加强宣传，告知服务容，提高服务质量，使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息，纳入居民健康档案。
第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况，各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求，每年至少1次中医健康指导和1次有中医容的，主要容为：一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识；二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导，传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术；三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议；四、记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程35岁及以上高血压患者第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人，食疗、导引及养生功法有助于血压的控制，配合中药服，能使部分患者血压恢复正常，对顽固性高血压及合并有较多症状的患者，中医药方法可起到减轻症状，协助降压，减少减缓靶器官损伤的作用，从而起到未病先防、已病防变的作用。
一、高血压常见辨证分型（一）阴虚阳亢证主症：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症：面红目赤，胁痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴，失眠梦遗。
舌脉：舌红少苔，脉细数或弦细（二）气血两虚证主症：头晕时作、少气乏力。
次证：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠舌脉：舌质淡，脉沉细无力（三）痰瘀互结证主症：头重或痛。
次症：头重如裹，胸脘痞闷，胸痛心悸，纳呆恶心，身重困倦，手足麻木。
舌脉：苔腻脉滑（四）肾精不足证主症：心烦不寐、耳鸣腰酸。