门诊特殊病种和治疗项目申请表【模板】
特殊病种申请
特殊病种申请合肥市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请表注：（1）、参保人员所患疾病应是下列所含病种，方可提出申请：1、冠心病2、高血压三期3、糖尿病4、肝硬化5、精神病6、恶性肿瘤（限在校学生及18周岁以下参保居民）7、肾透析8、肾移植手术后9、类风湿关节炎10、帕金森病11、系统性红斑狼疮12、再生障碍性贫血13、血友病（2）、此表由本人填写并附近期相关病历、三级医院（包括精神病专科医院）医学检查报告和一张一寸彩照，报市医保中心特殊病鉴定办公室。
合肥市城镇居民基本医疗保险申请特殊病种门诊办理程序1、参保人员患我市城镇居民医保政策规定门诊特殊病的，可提出办理特殊病门诊申请。
3、市医保中心定期组织市医疗保险专家咨询委员会，按照《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病准入标准》进行集中鉴定。
中心确定鉴定时间和地点后，提前2日告知申请人，并从专家库中随机抽取3名专家组成专家组。
4、申请人应按规定时间到规定地点接受鉴定，在鉴定过程中如专家组认为需要进一步进行医学检查的，申请人应到专家组指定医院进行检查，并在10日内将有关检查结果提交鉴定办公室。
5、专家组成员现场鉴定，按照少数服从多数原则，形成专家组鉴定意见，并签字确认。
经鉴定符合特殊病条件的，市医保中心办理《城镇居民特殊病门诊医疗卡》，并在办理好卡之日起的5日内，通知申请人到特殊病鉴定办公室领取卡；经鉴定不符合特殊病条件的，申报材料即时退回本人。
6、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后的次月起（在一个待遇享受期年度内），开始按我市医保政策享受特殊病门诊待遇，之前发生的费用由本人支付，医保基金不予支付。
7、参保人员取得《城镇居民特殊病门诊医疗卡》后，应到其所选定点医院医保办登记备案，以便于医院为其建立病历档案，做好服务和管理工作。
8、享受门诊特殊病医疗的参保人员在一个待遇享受期年度内只可选择一家定点医院进行门诊治疗，如需更换，须在每年的9月份到市医保中心办理变更手续。
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。
３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。
４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。
５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。
６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。
７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。
８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。
胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。
９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。
10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。
11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。
申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。
原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。
2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。
原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。
3、门诊危重病抢救可临时申请登记。
南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
特殊病申请表填写样本
特殊病申请表
患者信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-身份证号码：
-家庭住址：
-联系电话：
-医疗保险号码：
-就诊医院及科室：
病情描述：
1. 疾病诊断：
2. 病情起因和发展过程：
3. 目前症状和体征：
4. 相关检查结果（如有）：
-检查项目：
-结果：
5. 过去治疗历史：
-治疗方法：
-治疗效果：
6. 目前治疗情况：
-正在接受的治疗：
-治疗效果：
7. 对正常生活和工作的影响：
8. 经济负担情况：
-疾病相关费用：
-个人或家庭经济能力：
-是否已获得其他医疗救助措施：
9. 其他需要说明的事项：
签字：日期：
注意事项：
-请填写真实、准确的信息，并附上相关的医疗文件和报告。
-申请表的填写必须由患者本人或法定代理人完成，并在表格末尾签字确认。
-提交申请后，根据相关规定，可能需要进一步的审查和评估。
门诊特殊病种和治疗项目申请表
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。
衢州市基本医疗保险特殊病种门诊
衢州市基本医疗保险特殊病种门诊
或家庭病床治疗申请表
：1、本表一式二份，社会保险经办机构、申请人各持一份。
2、申请人请认真阅读本表背面的《告知事项》，如有疑问，请及时咨询。
告知事项
为方便职工医保和城乡居民医保参保人员就诊和医疗费用结算，请您认真阅读以下事项：
一、参保人员患有以下疾病的可申请特殊病种门诊：
1、恶性肿瘤的治疗；
2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3、器官移植的抗排异治疗；
4、心脏手术后抗凝治疗；
5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
6、再生障碍性贫血；
7、重性精神疾病；
8、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎；（符合相应条件）
9、糖尿病；（符合相应条件）
10、血友病；（符合相应条件）
11、耐多药肺结核（符合相应条件）。
二、注意事项：
1、特殊病种门诊对象在核定治疗期内发生的医疗费用，与核定病种直接相关且符合医保基金支付规定的，纳入医疗保险基金支付范围（具体范围见相关规定）。
2、首次申请特殊病种门诊时，需提供支持病种诊断的相关资料，如：诊断证明书、病理（化验）检查报告单、放射检查报告单等。
联系电话：7022498/7288909 祝您早日康复！。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
门诊特定疾病诊断申请表
门诊特定疾病诊断申请表该表格用于门诊医生向医院申请特定疾病的诊断。
请填写以下信息以便进行准确的诊断。
患者信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 地址：病历信息- 就诊日期：- 主诉：- 症状描述：- 疾病史：- 家族病史：病情评估请对以下问题进行评分，1 表示非常轻微，5 表示非常严重。
1. 疼痛程度：2. 呼吸困难程度：3. 疲劳程度：4. 大小便问题：5. 食欲问题：6. 睡眠问题：7. 情绪问题：诊断申请请简要描述患者病情，并附上必要的检查结果和医疗报告，以便进一步诊断。
请在下面填写：.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................医生信息- 医生姓名：- 医生执业证书编号：- 医院名称：- 日期：请将填写好的申请表交给医院的相关部门，以便进一步的诊断并制定治疗计划。
注意：这只是一份样本表格，实际使用时可能需要根据具体情况进行适当的修改和完善。
特殊检查（治疗）申请审批表
特殊检查（治疗）申请审批表
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表姓名性别年龄
医疗保险号结算医疗保险机构编号
科别床号住院号
个人单项自负 %（退休人员自负 %）
一、申请检查（治疗）项目：申请医师（签名）：
二、是否符合病种目录所列病种的检查指征：科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：医保科或院长意见（签章）：
年月日四、已做常规检查（治疗）金额：病人意见并签名：
年月日五、检查结果是否属病种所列疾病：医疗保险机构审批意见（盖章）：
年月日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算。
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特殊病种名称
1
恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗
2
重症尿毒症透析
3
器官移植抗排异反应
4
结核病门诊规范治疗
5
重性精神病（含精神分裂症）
6
慢性心功能不全
7
系统性红斑狼疮
8
高血压（Ⅱ期以上）
9
糖尿病
10
苯丙酮尿症
11
再生障碍性贫血
12
儿童先天性心脏病
13
血友病（成人）
14
帕金森氏病及综合症
15
重症肌无力
16
肝硬化（失代偿期）
17
强直性脊柱炎
18
白内障门诊手术治疗
19
癫痫病
20
支气管哮喘
21
慢性阻塞性肺疾病（含慢性支气管炎）
22
类风湿性关节炎
23
地中海贫血
24
慢性肾炎
25
甲状腺功能亢进
26
冠状动脉粥样硬化性心脏病
27
慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活动期）
28
脑卒中及后遗症
29
儿童听力障碍
30
脑瘫
31
危重病抢救
（签章）
年 月 日
备
注
一、此表一式两份，参保地医管中心经办机构、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：1、疾病证明书；2、三个月以上的有关门诊病历；3、与申请疾病有关的检查（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；4、出院小结（需加盖医院公章）。
注：以上材料需提供原件及复印件
宁德市基本医疗保险特殊病种目录
门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓 名
参保类别
城镇职工□城乡居民□
年 龄Leabharlann 身份证号性 别参保单位
联系电话
申请特殊病种名称：
科 别
病情摘要：
诊断依据：
经治医师签名： 科（室）主任签名：
年 月 日 年 月 日
病人（或亲属)意见并签名：
医院医保科审核意见：
（签章）
年 月 日
医管中心经办机构医疗管理科审核意见：
经办人： 审核：