门诊特殊病种和治疗项目申请表
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表
南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。
３、结核病规范治疗: 胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。
４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。
５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。
６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。
７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。
８、糖尿病：(三个月前的)血糖报告、社会保障卡。
胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。
９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。
10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。
11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。
申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。
原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。
2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。
原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。
3、门诊危重病抢救可临时申请登记。
南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。
癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。
特殊病种门诊申请报告
一、基本信息患者姓名：张某某性别：男年龄：45岁身份证号：123456789012345678家庭住址：扬州市XX区XX街道XX小区XX栋XX单元二、疾病情况患者张某某，长期患有高血压病，经二级以上定点医院诊断，符合高血压合并靶器官重度损害的门诊特殊病种申请条件。
具体病情如下：1. 病史概述：患者自2018年起，反复出现头痛、头晕等症状，经多家医院检查，诊断为高血压病。
多年来，患者一直按照医嘱服用降压药物，血压波动较大。
2. 病情发展：近期，患者血压控制不理想，最高血压值达180/120mmHg，出现胸闷、心悸、视力模糊等症状。
经扬州市XX医院专家会诊，诊断为高血压合并靶器官重度损害。
3. 治疗方案：目前，患者正在扬州市XX医院接受治疗，主要治疗措施包括调整降压药物、改善生活方式等。
经治疗，患者血压有所下降，但仍不稳定。
三、申请理由根据《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请指南》的相关规定，高血压合并靶器官重度损害属于门诊特殊病种，患者符合申请条件。
为方便患者就医，提高治疗效率，特申请将患者纳入门诊特殊病种管理。
四、申请材料1. 《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》2. 患者本人身份证原件及复印件3. 扬州市XX医院出具的《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表》4. 扬州市XX医院出具的诊断证明书5. 患者近期血压监测记录6. 患者近一年内二级以上定点医院的住院病历复印件五、办理流程1. 患者将以上申请材料提交至扬州市XX区社会保险经办机构。
2. 社会保险经办机构对申请材料进行审核，审核通过后，将通知患者参加门诊特殊病种鉴定。
3. 患者参加门诊特殊病种鉴定，鉴定合格后，社会保险经办机构将出具《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种鉴定通知书》。
4. 患者凭《扬州市基本医疗保险门诊特殊病种鉴定通知书》到定点医疗机构就诊，享受门诊特殊病种待遇。
六、预期效果1. 通过申请门诊特殊病种，患者可享受更优惠的医疗保险待遇，减轻家庭经济负担。
莆田城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
主诊医生签名：李医生
申请定点医疗机构：1、莆田学院附属医院
2、莆田市第一医院
申请人签名：王某某
定点
医疗
机构
意见
医院盖章
（盖章）：
日期：
医保经办机构审核意见
（盖章）：
日期：
说明：1、此表一式贰份，一份留医保经办机构备案，一份交患者作为报销依据。
2、办理特殊门诊同时须附：①疾病证明书②身份证复印件③医疗证或社保卡。
莆田市城乡居民合作医疗门诊特殊病种申请表
姓名
王某某
性别
男Leabharlann 照片医疗证号或社保卡号B12345678
身份证号
3503211951XXXXXXXX
家庭住址
荔城区XX镇XX村XX组
联系电话
138XXXXXXXX
申请病种
高血压病
主要病史介绍：反复头晕5年，于外院诊断为高血压病，服药后测得血压170/120mmg，诊断为高血压病。
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表格模板
泉州市城乡居民基本医疗保险特殊病种审批表格模板
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泉州市城乡居民基本医疗保险特别病种审批表
姓名：性别：男年龄：社会保障号：联系电话：
申请病种（项目）：
病历大纲（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签字：
年月日
诊断医疗机建立议：申请人自行选择以下定点治疗医院：
（盖章） 1.
年月日 2.
申请人签字：年月日
医保经办机构审批建议：
（盖章）
年月日
备注：申请特别病种时应随附该病诊断证明书、门诊病历或出院小结及与病情相关的临床检查报告单、一寸正面、免冠近期彩照等资料。
精心整理。
慢病特殊病种申请书模板
尊敬的社保管理处：
我是贵辖区的一名参保人员，参保号为#####。
我谨以此书申请办理特殊病种门诊治疗，希望能得到贵处的审核批准。
我患有##疾病已有#年，近年病情加重，早已达到社保有关文件规定的特殊病种。
我现携带门诊及住院相关病历资料，希望能得到贵处的审核批准，让我能享受特殊病种门诊治疗。
我的病情严重影响了了我的生活质量，也给我的家庭带来了沉重的负担。
我一直在积极地治疗，但病情却不断恶化。
我希望能通过申请特殊病种门诊治疗，得到更好的治疗和照顾，从而改善我的生活质量。
根据社保规定，我需要提供以下材料：
1. 参保人员特殊疾病门诊申请表（一式两份加盖公章）；
2. 凭二级甲等（无二级甲等以上医疗机构的区县可凭二级乙等）以上医疗机构出具的当年疾病诊断证明和相关检查资料；
3. 近两年的门诊及住院相关病历资料。
我将以上材料准备好，并按照要求提交给贵处。
希望贵处能尽快审核我的申请，让我能尽快享受到特殊病种门诊治疗。
我承诺所提供的所有资料都是真实有效的，如有任何虚假信息，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我恳请贵处能审核批准我的申请，让我能得到更好的治疗和照顾，改善我的生活质量。
我将以积极的态度配合治疗，争取早日康复。
谢谢。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
泉州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目、
年月日
医保中心领导审批意见：
批准日期：自认定时应随附该病诊断证明书、门诊病历、出院小结、检查报告单及一寸近期彩照等材料；2、家庭病床延期审核时应随附上次出院小结、长短期医嘱、医疗费用汇总清单。
泉州市基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目、
家庭病床的申请认定和延期审核表
姓名：性别：年龄：社会保障号码：联系电话：
工作单位：申请病种、项目：
病历摘要（病史、体格检查、辅助检查、诊断）
病史：
体格检查：
辅助检查：
临床诊断：
副主任或主任医师签名：
年月日
医院医保科审核：
（盖章）
年月日
医保中心医疗管理科审核：
诊所特殊门诊申请书范文(汇总3篇)
诊所特殊门诊申请书范文(汇总3篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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门诊特殊病种和治疗项目申请表
姓名性别年龄身份证号科别工作单位门诊号初始患病时间年月日诊疗医院：
病情摘要：
经治医师签名：科（室）主任签名：年月日年月日病人（或亲属)意见并签名：
医疗专家小组审核意见：（签章）
年月日分管院长或医保科审核意
见：
（签章）
年月日
医疗保险管理中心审核意见：
（签章）
经办人：年月日
备
注
一、此表一式两份，医保中心、参保人员各一份。
二、申请时必须提供：、疾病证明书；、半年以上的有关门诊病历；、与申请疾病有关的检查
（如血液检查单、心电图、摄片、病理报告等）；、出院小结（需加盖医院公章）。
矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
注：以上材料需提供原件及复印件
三、电话：
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目甲类目录
、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；
、重症尿毒症透析；
、结核病规范治疗；
、器官移植抗排异反应治疗；
、精神分裂症治疗；
、危重病的抢救。
福建省城镇职工医疗保险门诊
特殊病种和治疗项目乙类目录
、高血压病；
、糖尿病；
、再生障碍性贫血；
、慢性心功能衰竭；
、系统性红斑狼疮。