门诊特殊疾病申请表
特殊门诊申请表的填写方式
特殊门诊申请表的填写方式特殊门诊申请表是患者在申请特殊门诊待遇时需要填写的重要文件。
正确、完整地填写申请表对于顺利获得特殊门诊资格至关重要。
下面，我们将详细介绍特殊门诊申请表的填写方式，帮助您顺利完成申请。
首先，在拿到特殊门诊申请表后，不要急于填写，先仔细阅读表格上的说明和要求。
这些说明通常会提供关于填写规范、所需材料以及申请流程的重要信息。
一般来说，申请表的开头部分会要求您填写个人基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭住址等。
请务必保证这些信息的准确性和完整性。
如果填写有误，可能会影响申请的审批进度甚至导致申请失败。
接下来是病情相关的信息。
这部分通常需要您详细描述所患疾病的名称、诊断时间、诊断医院、主要症状、治疗经过等。
在填写疾病名称时，要使用医学术语，确保准确无误。
对于诊断时间和诊断医院，要提供确切的日期和医院名称。
在描述症状时，要尽量具体、清晰，例如疼痛的部位、性质、发作频率，或者其他不适的表现。
治疗经过方面，包括所接受的治疗方法（如手术、药物治疗、放疗、化疗等）、用药情况（药品名称、剂量、使用频率）以及治疗效果等。
然后是医生意见部分。
这通常需要您就诊的主治医生填写。
医生会根据您的病情和治疗情况，评估您是否符合特殊门诊的申请条件，并给出相应的意见和建议。
在找医生填写这部分之前，最好提前与医生沟通，让医生了解您的申请意图，以便医生能够准确、客观地填写。
申请表中可能还会涉及到一些与医疗费用相关的内容。
您需要填写预计的门诊治疗费用、已经发生的医疗费用以及费用的支付方式等。
在填写费用时，要尽量准确，并保留好相关的费用凭证，以备后续审核时需要。
此外，还有一些其他的信息可能需要您填写，比如您的工作单位、职业、家庭成员情况等。
这些信息虽然不是直接与病情相关，但可能会对申请的审批产生一定的影响，所以也要如实填写。
在填写申请表时，需要注意以下几点：1、字迹清晰、工整。
尽量使用黑色或蓝色的钢笔、签字笔填写，避免使用铅笔或圆珠笔，以免字迹模糊或褪色。
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单见
签名：年 月 日签名：年 月 日
医院审核意见
盖章：
年 月 日
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
2、慢性肾衰竭（透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗治疗三种特定病种随时可以申报。（详细说明请看后面须知）
详细说明请看后面须知姓名性别年龄所属县市县市区镇街道申请人联系电话身份证号码病历所属医院选择就诊定点医院病历住院号申请病种名称高血压病期冠心病慢性心功能不全级以上糖尿病中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病慢性病毒性肝炎乙型丙型活动期肝硬化失代偿期中风后遗症珠蛋白生成障碍地中海贫血或海洋性贫血再生障碍性贫血精神分裂症分裂情感性障碍持久的妄想性障碍偏执性精神病双相情感障碍癫痈所致精神障碍精神发育迟滞伴发精神障碍等6种重性精神疾病帕金森综合症肺结核类风湿关节炎系统性红斑狼疮血友病甲状腺机能亢进放射性治疗躁狂症等其他重性精神疾病恶性肿瘤放化疗治疗慢性肾衰竭透析治疗器官移植术后抗排异治疗打申请资料住院病历医嘱单长期医嘱和临时医嘱实验室检查单特殊检查单打临床医师鉴定意见签名
兰州市医保长期门诊申请表
申报病种 名称
□★糖尿病伴慢性并发症□★原发性高血压（伴合并症）□★类风湿性关节炎（活动期）□★慢性 活动性病毒性肝炎、肝硬化（失代偿期）□★血友病□★再生障碍性贫血□★肝豆状核变性□★癫 痫□★精神分裂症 □★苯丙酮尿症 □重症帕金森氏病□心境障碍□冠心病介入治疗术后□慢性心
力衰竭（除外肺心病所致）□心瓣膜置换术后抗凝治疗□慢性肺源性心脏病□支气管哮喘（急性发 作期）□重型系统性红斑狼疮 注：城镇职工可申办除苯丙酮尿症外的所有病种，居民可申办加注“★”的病种
核意见
市医保经办 机构审核部
门意见
盖章： 签字： 盖章： 签字： 签字：
年 月日 年 月日 年 月日 年 月日 年 月日
兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊申请表
姓名
所属 县（区 ） ） 身份证号码
性别
年龄
县（区）
镇（街道）
社区
申请人联系电话
人员类别
社会保障 卡号
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□职工 □居民
□★恶性肿瘤放疗□★恶性肿瘤膀胱灌注化疗□★乳腺癌或前列腺癌内分泌治疗□★抗肿瘤药物治 疗及相关检查 □★器官移植抗排异治疗□★慢性肾衰竭透析治疗□★慢性肾衰竭（非透析阶段）
□住院病历 出院时间：
就诊医院：
申报资料 □体检
体检时间：
体检医院：
自费体检发票 □有 □无 自费体检发票号码
以上填报内容真实有效、准确无误，若有不属实部分，本人愿意承担一切责任。
申办人签字：
年月日
就诊定点医 疗机构医保
办意见
县（区）医 保经办机构 专家审核意
见
县（区）医 保经办机构
意见
市医保经办 机构专家审
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员门诊特殊病种申请表
申请资料
□住院病历 □医嘱单（长期医嘱和临时医嘱）
□实验室检查单 □特殊检查单 打“√”
临床医师鉴定意见
签名：年 月 日签名：年 月
社保局专家库专家初审意见
签名：年 月 日
社保局专家库专家复核意见
签名：年 月 日
社保局审批
意见
科长签名：年 月 日
说明：1、受理申报时间为每年的5月、11月，申请时请携带近两年住院病历备查。
湛江市城乡居民基本医疗保险参保人员
门诊特殊病种申请表
姓名
性别
年龄
所属县（市）
县（市）区镇（街道）
申请人
联系电话
身份证号码
病历所属
医院
选择就诊
定点医院
病历
住院号
申请病种
名称
□高血压病（Ⅱ 期）□冠心病□慢性心功能不全Ⅱ级以上□糖尿病□中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病□慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活动期）□肝硬化（失代偿期）□中风后遗症□珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）□再生障碍性贫血□精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痈所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种重性精神疾病□帕金森综合症□肺结核□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□血友病□甲状腺机能亢进放射性治疗□躁狂症等其他重性精神疾病□恶性肿瘤（放、化疗治疗）□慢性肾衰竭（透析治疗）□器官移植术后抗排异治疗打“√”
延安市参保人员医疗保险门诊特殊疾病(门诊慢特病)申请鉴定表
年 日
□城镇职工
□城乡居民
编号:
姓名
性别
年龄
手机号码
申报病种 （只填一项）
贴
照
单位/街道 （乡镇）社 区（村）
身份证号
申报 年度
片 处
住院病历登记 住院病历号
门诊病历登记 诊断医院
申报 资料
诊断医院
诊断时间
□
□ 不合 格
初发病时间
注：申报病种有多个病种的只能选择一个病种。按住院病历中第一诊断为主。
临床诊断
不合格原因：
临床诊断
诊断科室
主管医师
主管医师
鉴定结论
身份证复印件粘贴处（正面）
专家签名：
年月日
申报时所需资料:1.门诊病历原件、住院病历复印件；2.二级以上定点医院诊断证明书(远期、近期）；3.各种检查、化验报告单（远期、近期）：4.1寸免冠照片一 张；5.皮肤病病灶部位及带病灶部位的全身照片两张。
门诊特殊病种申请表
精品文档安定区新农合门诊报销特殊病种申请审批表
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊
疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。
1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就
诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请
审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报销。
2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份
证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。
3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10
日一6月20日 ;下半年10月10日一12月10 日。
当年发生的医药费只能在当年报销。
4、报销时
需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件
及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。
5、本疾病确诊认定的有效期限是每年
度12月底，在到期后须重新认定。
6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时
按普通门诊病人报销费用。
7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待
遇。
8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种过程中使用。
平顶山门诊特病申请表
平顶山门诊特病申请表【原创版】目录1.平顶山门诊特病申请表的简介2.申请表的内容和要求3.如何填写和提交申请表4.申请特病的注意事项正文一、平顶山门诊特病申请表的简介平顶山门诊特病申请表是指在平顶山地区，患者因特殊疾病需要到门诊进行治疗时，需要填写的一种申请表格。
通过该申请表，患者可以享受到一定的医疗优惠政策，减轻经济负担。
二、申请表的内容和要求平顶山门诊特病申请表主要包括以下内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。
2.疾病诊断：需要详细填写患者所患特殊疾病的名称、病程、症状等相关信息。
3.门诊就诊信息：包括就诊时间、就诊科室、就诊医生等。
4.申请理由：阐述患者申请特病的原因，如家庭经济困难、病情严重等。
5.申请人承诺：申请人需承诺所提供的信息真实有效，并愿意承担因提供虚假信息所产生的法律责任。
6.申请日期和单位盖章：申请表需在规定日期内填写，并由患者所在单位加盖公章。
三、如何填写和提交申请表1.患者需仔细阅读申请表上的各项要求，如实填写相关信息。
2.填写完毕后，将申请表交至患者所在单位，由单位加盖公章。
3.患者携带申请表、身份证、诊断证明等相关材料，前往平顶山门诊特病审批部门进行申请。
4.审批部门对患者的申请材料进行审核，符合条件的患者可享受特病待遇。
四、申请特病的注意事项1.患者需在规定时间内提交申请表，逾期不予受理。
2.患者需如实填写申请表上的信息，如发现有虚假信息，将取消特病申请资格。
3.申请特病的患者需按照相关规定接受复查，如病情不符合特病标准，需停止享受特病待遇。
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联系电话
备注
年月日
医保经办机构意见
凭处方报销3个月内在核准的定点医疗机构（年月日至年月日）治疗与糖尿病相关的39种费用（注意：以打√的项目为准）属于基本医疗报销范围内的，且报销费用以审核为准；属于自费的项目，费用自理；审核期间如用药及治疗发生变化请及时到核准的医院赶写变更申请，并到医保局审核，3个月期满后请及时办理结算，如需继续治疗需要重新办理审核手续。一次性开药量不能超过15天，超过部分自费。在该审批期内不能增加病种和更换定点医疗机构。注意：申请表是重要的报销凭证，请注意保管，丢失了不能进行报销！！！！
成都市基本医疗保险
门诊特殊疾病申请表
表号：成医险表6
本人申请
社保编码
姓名
性别
年龄
单位编码
单位名称
医疗机构名称
成都市青白江区大弯社区卫生服务中心(701020)
申请病种
医疗机构意见
疾病诊断
糖尿病
本人签字
年月日
医生签章
பைடு நூலகம்（公章）
年月日
医疗机构签章
（公章）
年月日
诊疗及药品项目编码
诊疗及药品项目名称
用法
用量
周期