液体外渗不良事件分析

液体外渗不良事件分析液体外渗鱼骨图原因分析

认知因素病人因素

烦躁不安

血管弹性差护士评估病人血管

知识缺乏知识缺乏，重视不够

病程长

护士思想不重视

巡视不及时使用刺激性药物

宣教不到位护理人力不足

护士年资低，技术不熟练液体外渗针头固定不当选择部位不当

留置针材质差行为因素其它因素

液体外渗PDCA循环分析

液体外渗

目

标

液

体

外

渗

率

降

为

1%P:计划

1.科室培训低年资护士

静脉输液技术操作。

2.护士正确评估血管、

准确选择输液血管等方

面知识知晓率100%。

3.护士对病人输液注意

事项的宣教落实率

100%。

4.根据工作实行弹性排

班。D:实施

1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。

2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。

3.做好宣教工作1）输液的必要

性。2）输液后的注意事项。3）

增加宣教频次。

4.实行弹性排班，合理分配各班次

护理人力，增加护士巡视次数。C:检查

1.护士长或质控小组定

期考核操作技能，查看

输液管路固定情况。

2.护士长检查护士评估

病人血管的能力。

3.护士长督导病人

宣教知识的掌握情况。

4.护士长检查护士巡视

病房情况。

5.护理部、科护士长抽

查护士输液技术操作。A:处理护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。S：标准化1.流程标准化。

2.检查经常化。

3.巡视频繁化。

4.损害最低化。科室：

日期：年月日