中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表填写说明
中医诊所备案信息表填写说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号（区卫计局填写）编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
诊所备案信息表
备案编号:诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人工（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无二（九）所有制形式。
1.个人设置诊所，所有制形式为私人；4.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
分为普通诊所、口腔诊所、医疗美容诊所、中医（综合）诊所和中西医结合诊所五类，按实际情况填写。
（十二）诊疗科目。
按照《医疗机构诊疗科目名录》要求填写一级科目，诊疗科目应与注册于该诊所执业医师的执业范围相一致。
诊所备案信息表(样式)
诊所备案信息表（样式）备案编号：2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求，填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1.个人设置诊所，填写个人信息；2.法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人”。
（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。
（九）所有制形式。
1.个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
中医诊所备案信息表
中医诊所备案信息表注：1、本表格一式三份。
一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药主管部门存档，一份由上级人民政府中医药主管部门存档。
2、执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3、个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
说明信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明（一）诊所名称应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
XX省诊所备案信息表
意见
备案机关盖章：审核人签字：
年月日
备注：
1.请根据实际情况认真填写，表格内有选填项的，在选填后的“□”中打“√”。
2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政许可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。
3.连锁化、集团化诊所各个执业地点均须填写《诊所备案信息表》。
（）3.诊所管理规章制度；
（）4.诊所设备名录；
（）5.诊所用房产权证明或使用证明；
（）6.诊所房屋平面布局图（指诊所使用房屋按照比例标识，注明功能分布和面积大小）；
（）7.诊所设置人或法定代表人签署的对备案材料真实性的承诺书；
（）8.医疗废物处理方案、诊所周边环境情况说明；
（）9.连锁化、集团化诊所备案的，还应提交连锁化、集团化诊所一体化管理规范。
XX省诊所备案信息表
诊所名称
设置单位（人）（1）个人举办（2）法人举办（3）其他组织举办（4）其他
个人举办
填写
姓名
性别
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
执业年限
最高职称
法人举办
填写
名称
社会统一信用代码
法定代表人
法定代表人身份证号码
其他组织举办填写
名称
社会统一信用代码
其他组织代表人
3、医疗美容诊所：医疗美容科（01美容外科02美容皮肤科03美容牙科04美容中医科）
4、其他
医技科室
病理科：（1）自设（2）委托医学检验科：（1）自设（2）委托
医学影像科：（1）自设（2）委托消毒供应室：（1）自设（2）委托
牙椅数（）台
医疗废物处置方式：设医疗废物专用暂时储存柜（箱）与医疗废物处置合法机构（拟）签订服务协议
中医诊所备案信息表格
中医诊所备案信息表格
一、中医诊所信息
中医诊所名称：_____________
诊所负责人：_____________
注册地址：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
诊所网址：_____________
营业执照号码：_____________
执业许可证号码：_____________
二、执业医师信息
执业医师姓名执业许可证号码电话号码
三、医疗设备信息
请列出该中医诊所拥有的医疗设备，包括设备名称和设备型号，若无可填写“无”。
设备名称设备型号
四、药品信息
请列出该中医诊所所经营的中药品，包括药品名称和药品批准文号，若无可填写“无”。
药品名称药品批准文号
五、其他资质信息
请填写中医诊所的其他资质信息，包括但不限于以下内容：
•中医师资格证书
•健康证明
•从业资格证明
六、备注
请填写其他需要补充说明的内容。
七、申报人信息
申报人姓名：_____________
所属机构/个人：_____________
联系电话：_____________
电子邮箱：_____________
申报日期：_____________
八、申报人签名
九、审核结果
审核人：_____________
审核意见：_____________ 审核日期：_____________。
诊所备案申请表
□其他
诊所建筑面积：
平方米
□住区公共服务设施建筑
经营性质 (1)非营利性□ (2)营利性□
所有制形式 (1)全民 (7)其他
(2)集体
(3)私人口 (5)股份制口 (6)股份合作制口
服务对象 (1)社会
(2)内部
诊所诊疗科目：
(1)全科医疗科□ (2)内科□ (3)外科□ (4)儿科□(5)妇科□
联系方式
其 他 (个 人 、 (由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设置
法人举办不 医疗机构的，须提交由各方共同签署的协议书。可附页)
填写此项)
诊所负责人 拟执业方式
(1)全职□
(2)兼职□
诊所地址： )
区
街道(乡镇)
社：区(村)
(具体到门牌号
房屋规划使用用途：商业服务设施建筑 □ 医疗卫生建筑
诊所备案申请表
诊所名称
设置单位(人)
(1)个人举办□
姓名
(2)法人举办□ (3)其他□ 性别
身份证号码
个人举办
(法人、其 他带办不填 写此项)
医师资将证书编码 医师执业证书编码 执业类别
执业范围
执业年限
最高职称
联系方式
名称
法人举办填 写 (个 人 、 其他举办不 填写此项)
社会统一信用代码 法定代表人 法定代表人身份证号码
举办人签名 ( 盖 章 ):
年
月
日
1.请根据实际情况认真填写，表格有选填项的，在选填后的“□”中打 “√ ”。
备注 2.诊所举办人对提供的材料真实性负责，虚假提供材料的举办人，按《行政 许 可法》等法律规范进行处理，对失信行为纳入诚信体系管理。
备案中医诊所现场核查表
诊所名称（盖章）:
项目
检查内容
检查结果备注房屋源自房屋是否相对独立是□否□
诊疗区域布局是否合理, 符合卫生学布局与流程（至少设置候诊区、就诊区）
是□否□
开展中药饮片和中成药调剂服务的, 服务区域是否相对独立
是□否□
开展中医非药物疗法的, 是否设置独立的治疗室
是□否□
人员
医师是否具备中医类别《执业医师证书》或《中医（专长）医师资格证书》
检查日期: 年 月 日
是□否□
开展中药饮片调剂活动的, 是否配备具备资质的中药技术人员
是□否□
设备
基本设备是否配备诊桌、诊椅、脉枕、紫外线消毒设备、污物桶等
是□否□
是否配备与开展诊疗范围相适应的其他设备
是□否□
技术
实际执业地址是否与登记地址一致
是□否□
实际开展的诊疗技术是否与登记情况一致
是□否□
是否开展不符合中医诊所备案规定的医疗技术
是□否□
门诊登记、处方是否完整
是□否□
制度
《中医诊所备案证》、卫生技术人员信息是否在诊所的明显位置公示
是□否□
消毒记录是否完整
是□否□
医疗废物处置是否符合要求
是□否□
是否制定感染控制制度和流程
是□否□
国家制定或认可的医疗技术操作规程是否制订成册
是□否□
是否制定各项规章制度、人员岗位责任制
是□否□
检查人员签字: 诊所负责人签字:
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中医诊所备案信息表
注：1.本表格一式三份，一份由申请人（申请机构）留存，一份由备案的县级人民政府中医药管理部门存档，一份由上级人民政府中医药管理部门存档。
2.执业人员按照实际在诊所执业人员填写，没有的填写无。
3.个人举办的诊所，涉及法人机构事项不需要填写。
填表说明
信息表是拟举办中医诊所备案时需提交的材料之一，个人或法人机构举办中医诊所，均需填写此表。
一、编号
编号与《中医诊所备案证》上的编码一致。
参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的编码规则进行编码（22位）。
其中，备案编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。
原有的D212代码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。
二、具体填写项目说明
（一）诊所名称
应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址
为诊所所在的具体地址。
（三）法人名称
举办诊所的法人机构法人证书标识的名称。
个人举办诊所的，不填写此项。
（四）法人资质证明编号
包括事业单位法人证书、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等。
个人举办诊所的，不填写此项。
（五）法定代表人
法人机构举办诊所，法定代表人应填写法人机构法定代表人。
个人举办诊所的，不填写此项。
（六）主要负责人
个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名。
法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）的诊所负责人，并符合《中医诊所备案管理暂行办法》规定要求。
（七）诊所房屋平面布局图
指诊所使用房屋按照比例标识，并注明功能分布和面积大小的平面布局图。
（八）诊所设备清单
诊所配备的所有设备清单，设备名称应和医疗器械注册证名称一致。
（九）所有制形式
1.个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；
2.法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式（国有、集体、股份、私有等）确定。
（十）经营性质
分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行选择。
（十一）诊疗范围
1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。
2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括中医药技术方法和治疗病证范围。
3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业范围。
（十二）中医诊疗技术和方法
指按照《中医医疗技术手册》中的技术名称和中医（专长）医师执业范围中确定的中医药技术方法和治疗病证范围进行填写。
不得备案和开展中医微创类技术、中药注射剂、穴位注射等存在不可控的医疗安全隐患和风险的技术。
（十三）备案人签字
个人举办诊所的，由诊所主要负责人签字。
法人机构举办诊所的，由法人机构的法定代表人签字。
（十四）委托办理人签字
诊所备案非诊所主要负责人办理，而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和受托人的姓名、身份证号码，委托人须亲笔签名。
（十五）县级人民政府中医药主管部门意见
1．备案机关盖章：可以是中医药主管部门公章，也可以是备案专用章。
2．审核人指受理备案并对备案材料进行审核的具体工作人员。